Lékárenská zdravotní péče v komplementární a alternativní medicíně

By | 05/12/2018

    1. Úvodem

Lékárenská zdravotní péče sleduje klinické i psychosociální účinky farmakoterapie (vedle efektů obchodních). Proto na ni musíme pohlížet též úhlem sociální farmacie a sociomedicíny. Zřetelně se nám zde profiluje význam přání pacientů a jejich preference.

V Česku, Evropské unii a Radě Evropy máme společensky (a paradigmaticky) zavedeny podstatné rysy integrativní farmacie. Již proto bychom měli také hovořit o integrativní medicíně. Připomeňme si například předmět Úvod do integrativní medicíny, který je vyučován na Farmaceutické fakultě Univerzity Karlovy v Hradci Králové. Pakliže by medicína společensky pokulhávala za farmacií, těžko by mohla být zdravotní péče poskytována skutečně náležitě v zájmu a blahu pacientů (příkazců). Zmínit můžeme i další tamější předměty jako jsou Potravní doplňky – nutraceutikaTechnologie homeopatických přípravků nebo Základy čínské fytofarmakoterapie.

Na mysli máme zejména racionální předpisování a používání tradičních rostlinných léčivých přípravků podle lékového práva, například z tradiční čínské medicíny, anebo doplňků stravy s příznivými výživovými nebo fyziologickými účinky rostlinného, houbového nebo živočišného původu podle potravinového práva tam, kde to je účelné. Řada látek obsažených ve výrobcích se zdravotními účinky je založena na tradičním vědění na základě zobecnělé a generačně předávané dobré zkušenosti s dávkovaným používáním například rostlinných výtažků, tedy i s jejich bezpečností a zkušenostně osvědčenou účinností. Na tom nic nemění veřejnoprávně (tj. formálně) omezená označování doplňků stravy výživovými nebo zdravotními tvrzeními podle potravinového práva. Důvod spočívá ve veřejnoprávní kategorizaci doplňků stravy mezi potravinami ve veřejnoprávním smyslu; viz blíže dále. Nejedná se však o vyloučení vědeckého pohledu.

Ačkoli léčivé čaje a léčivé čajové směsi patří mezi léčivé přípravky vyhrazené i k mimolékárenskému prodeji, neplatí to o těch z nich, které obsahují silně nebo velmi silně účinnou látku. Takové léčivé čaje nebo léčivé čajové směsi nesmí být prodávány mimo lékárny; viz a contr. § 6 odst. 1 písm. a) vyhl. č. 228/2008 Sb., o registraci léčivých přípravků, ve znění pozdějších předpisů.

Komplementární a alternativní medicína může někdy souviset s ekologicky šetrnými výrobky či ekologickým zemědělstvím podle veřejného práva. Část této medicíny, která je založena na přírodním lékařství, souvisí s pojetím životního prostředí a lidskou úctou k přírodě. Zmínit můžeme například přírodní antibiotika, kupříkladu medicinální houby, s účinky proti bakteriím, virům nebo plísním. Nelze se proto ani podivovat světovým majetkoprávním snahám o právní ochranu tradičního medicínského vědění domorodých společenství. Zároveň o ně bývá obchodní zájem farmaceutických podniků. V některých zemích, například v Indii, se proto již po řadu let jedná o poměrně žhavé právní téma.

Komplementární a alternativní medicínou zde rozumíme zejména tu její část, která je založena na tradiční nebo přírodní medicíně, zvláště na herbalismu. Ať již pochází z domácího nebo cizokrajného prostředí. Blíže k tématu: Komplementární a alternativní medicína pohledem zdravotnického práva.

Tento stav se promítá i do věcného zaměření současné lékárenské zdravotní péče u nás. Máme na mysli jak nakládání s tradičními rostlinnými léčivými přípravky herbální medicíny podle lékového práva (nebo homeopatiky, antroposofiky a spagyriky), tak i nakládání se zdravotnickými prostředky přírodního či tradičního rázu. Mezi zdravotnické prostředky právně pojmově patří kupříkladu akupunkturní jehly, ušní svíčky, ale i pedikérské nástroje k léčbě povrchu těla odstraněním kuřího oka aj. Množství zdravotnických prostředků je přírodního původu; např. jednorázový rašelinový zábal nebo rašelina koupelová či mořská voda obsažená ve výrobku. Kromě „výrobkových“ otázek ovšem do lékárenské zdravotní péče spadá i poradenství a služby konzultační, které bývají často (nikoli však výlučně) zaměřeny na podporu zdraví nebo prevenci nemocí; viz dále. Ostatně právě zde spočívá těžiště například tradiční čínské medicíny.

Nemalá část komplementární a alternativní medicíny je v současném českém zdravotnickém prostředí odborně soustředěna právě do lékárenské zdravotní péče. Týká se to individuálních konzultací (osobní farmakoterapie) i nabídky širokého sortimentu zboží se zdravotními účinky; viz Výrobky se zdravotními účinky. Mezi výrobky se zdravotními účinky řadíme i některé potraviny nového typu (nové potraviny) podle potravinového práva, např. z hub, řas nebo částí těl živočichů, které se ve významné míře nepoužívaly k lidské spotřebě v EU před 15. květnem 1997 (proto „nové“). Patří sem i takové tradiční („staré“) potraviny ze třetích zemí (mimo EU). Některé potraviny nového typu mají veřejnoprávní povahu doplňků stravy s výživovými nebo fyziologickými účinky; např. se jedná o takto využitý bílkovinový výtažek z listu vojtěšky. Veřejnoprávně srov. např. prováděcí nařízení Komise (EU) ze dne 20. prosince 2017, kterým se stanoví administrativní a vědecké požadavky na tradiční potraviny ze třetích zemí v souladu s nařízením Evropského Parlamentu a Rady (EU) 2015/2283 o nových potravinách. Jedná se o požadavky na bezpečnost tradiční potraviny pro spotřebitele. K tomu se však může družit, jak jsme si již řekli, veřejnoprávní pojetí doplňků stravy s výživovými a zdravotními tvrzeními; viz dále.

Připomenout musíme navíc i medicinální vína, kupříkladu žaludeční nebo železitá, a medicinální piva. Do lékárenského sortimentu spadají též kosmetické přípravky, například ke zlepšení zdravotního stavu kůže, včetně kosmetiky přírodní, např. měsíčkový kojenecký krém nebo olej. Poukázat si můžeme například na přípravky pod ochrannými známkami ve známkové řadě Weleda (keltského jazykového původu), pramenící v Německu v roce 1921 (u nás od 1926) ve spojení s Rudolfem Steinerem a antroposofickou medicínou branou dnes za jednu z tradičních evropských medicín; kupř. viz jednu z ochranných známek v příslušné známkové řadě:

Vzpomenout můžeme též známkovou řadu ve znění „DEMETER“ spjatou s chovem a výrobky biologicko-dynamického zemědělství pramenícího ve 20. letech minulého století. Blíže k tomu viz Seminář Antroposofická medicína a právo konaný dne 8. března 2017; zejména viz antroposofika a antroposofickou farmacii tam zmiňovanou včetně právního případu Antroposana a spol. před Soudním dvorem Evropských společenství v Lucemburku.

          2. Problém zdravotnicky významného vzdělávání a jeho rozpornost

Důvod zájmu lékárenské zdravotní péče o komplementární a alternativní medicínu je nasnadě. Necháme-li stranou obchodní zájem o široký a lákavý sortiment nabízeného zboží, dotkneme se vzdělávání a odborných poznatků. Jedna ze slabých stránek ideje stoupenců současné české tzv. školské medicíny totiž spočívá v tom, že věnuje malou, tudíž nedostatečnou, pozornost fytoterapii (herbální medicíně). Nemluvě o etnických fytoterapiích, které jsou dílem rozšířeny i u nás díky globalizaci obchodu a otevřené společnosti. Lékaři, absolventi, se tak řadí až mezi laiky ve fytoterapii léčebně řazené spíše na druhou kolej. Nelze se pak divit, že herbální medicína může být – díky nedostatečnému zdravotnickému vzdělávání – v místě a čase medicínsky uznávána za léčebný postup pouze doplňkový anebo je spojována hlavně s předcházením onemocnění a spíše s vlastní medikací pacienta při samoléčbě. Už vůbec nikoli za obor zdravotních služeb, resp. nikoli ve vazbě na lékařskou či jinou zdravotnickou odbornost.

Důvod toho všeho právně formalizovaně spočívá ve vyhl. č. 187/2009 Sb., o minimálních požadavcích na studijní programy všeobecné lékařství, zubní lékařství, farmacie a na vzdělávací program všeobecné praktické lékařství, ve znění pozdějšícho předpisu, jakož i v mentalitě s tím spojené. Nelze ovšem nevidět ani souvisící obchodní zájmy na trhu.

Pro vysokoškolský studijní program všeobecné lékařství (i zubní lékařství) platí minimální požadavky k získání odborné způsobilosti k výkonu povolání lékaře. Patří sem, mimo jiné, získání znalostí a dovedností „ve vědních oborech, na kterých je všeobecné lékařství založeno, a znalosti vědeckých metod včetně zásad měření biologických funkcí, hodnocení vědecky prokázaných skutečností a analýzy dat,“; viz § 2 písm. b) bod 1., resp. § 3 odst. 2 písm. b) bod 1. cit. vyhl. V zaužívané vysokoškolské praxi se vychází z toho, že všeobecné lékařství je založeno na lékařsky, zejména biochemicky a biofyzikálně, aplikovaných přírodovědních oborech; tzn. biomedicínsky ve spojení se zdravotní technikou; srov. „měření biologických funkcí“. Nikoli na vědních oborech humanitních (společenských, duchovních), resp. sociomedicínsky laděných (anebo psychologických). V tom všem spočívá hlavní rys biomedicinalizace současné české společnosti, ve které například i psychosomatika byla sjezdem delegátů České lékařské komory v roce 2013 stavovsky zlehčena a vyřazena z komorou garantovaného lékařského vzdělávání jako nikoli evidence-based medicine. Ve stejném roce, nedlouho předtím, se ale stát zachoval rozumněji ve prospěch pacientů, nežli tato zájmová korporace, když úředně zařadil psychosomatiku do lékařského vzdělávání a mezi obory zdravotní péče, resp. služeb.

Sám právní výraz „vědecky prokázané skutečnosti“ ale pojmově obsahuje jakkoli vědecky prokázané skutečnosti, tzn. například i etnologicky, sociologicky nebo psychologicky či z pohledu vědy právní. V převažující vysokoškolské praxi ve všeobecném nebo zubním lékařství ale bývá tento právní pojem vykládán scientistně zúženě jen na přírodovědecky prokázané skutečnosti; tzn. konvenčně biomedicínsky, nikoli konvenčně sociomedicínsky apod. A to často pouze ve významu lékařské doktríny vázaného hierarchicky strukturovaného biomedicínského dokazování, resp. hodnocení důkazů, v rámci mocenské konvence. Nikoli volného dokazování a volného hodnocení důkazů. Ne každý důkaz tu bývá konvenčně brán za dostatečný či je již samosebou, apriorně, vyloučen jako potenciálně nespolehlivý. Tak bývá někdy přírodovědně důkazně hodnocena osobní zkušenost (i člověka hodnověrného), samosebou spojovaná s nežádoucím potvrzujícím zkreslením bezpečnosti nebo účinnosti látky, prostředku nebo postupu (confirmation bias), včetně „přání otcem myšlenky“. Procesněprávní zjišťování skutkového stavu splnění závazku péče o zdraví nebo způsobení újmy na životě nebo zdraví je ale nezávislé na přísném přírodovědeckém pohledu na „ryzí“ objektivitu konvenčního poznávání materiálního světa.

Právě osobní zkušenost včetně generačně předávané zobecnělé zkušenosti, která v širším smyslu zahrnuje i klinickou zkušenost, bývá ve vědoslovně, resp. ideologicky, krajních pojetích, zejména z pozic stoupenců vědeckého světového názoru, důkazně paušálně vylučována. Brána je za duševní jev skutečně nebo potenciálně nespolehlivý; resp. nikoli pokaždé replikovatelný a intersubjektivně objektivizovatelný. Odsouvána tím ovšem bývá i důvěra v poznatky takto osvojené, jež bývá nahrazena až nedůvěrou (negativní emocí). Potíž tohoto přístupu spočívá v tom, že upřednostněním objektivistických zájmů lékařské vědy a časoprostorové mocenské konvence před poznatky nabytými vlastním prožitím a zkušeností může takový postoj v některých případech vést až jisté „sebedestrukci“ spočívající v sebepopření. Na mysli máme duševní stav, kdy získaný poznatek, který neodpovídá časoprostorové, např. západní, biomedicínské mocenské konvenci, je brán za sebeklam (i lichotící sebeklam) nebo popírán jako něco, co ve skutečnosti vůbec nenastalo (klam). Opak by pak mohl někdy vést až ke změně konvence, resp. přírodovědeckého paradigmatu samého, a tím i ke změně části mocenské a obchodní struktury medicinalizované společnosti.

Odlišnosti existují i uvnitř zdravotnického práva. Máme na mysli tu část, která připadá na právo zdravotnických prostředků. Klinické hodnocení, resp. vyhodnocení klinických údajů o bezpečnosti a účinnosti zdravotnických prostředků má svá zvláštní legální pravidla; viz § 11 a násl. zák. o zdravotnických prostředcích (zák. č. 268/2014 Sb.). Lze přitom vycházet z publikovaných i nepublikovaných odborných zpráv nebo závěrů o klinickém používání zdravotnického prostředku, hodnoceného v klinické praxi, včetně možných závěrů získaných hodnotitelem při vlastní praxi [§ 11 odst. 3 písm. c) cit. zák.]; např. právě u tradičně osvědčených přírodních zdravotnických prostředků, kdy by se klinické zkoušky, natož multicentrické, jevily z hlediska poznatků o bezpečnosti a účinnosti prostředku jako nadbytečné.

Celkově můžeme říci, že ve zdravotnictví se u nás (i v EU a dílem i v Radě Evropy) podle společenské (a právní) konvence setkáváme s různými druhy důkazů a zejména s různými pojetími prokazování bezpečnosti a účinnosti, a to dokonce i v rámci vědeckého přístupu. Jedná se o důkazní pojetí:

a) biomedicínské, biofyzikální, biochemické a a potažmo bioinženýrské, které se ale může vnitřně lišit podle lékařských doktrín a filozofie zdraví a nemoci a samozřejmě dle druhů chorob; viz např. též důkaz rozumným fyziologickým smyslem, kupř. u vodoléčby nebo léčebné tělesné výchovy, kde by „nejlepší“ mezinárodní multicentrické dvojitě zaslepené pokusy byly již zřejmě nadbytečné,

b) psychologické, jež bývá někdy založeno i na protichůdných vědeckých teoriích osobnosti s teoreticko vědecky prokázanou vědeckou správností,

c) farmakologické, které zná několik způsobů prokazování; vedle konvenčně farmakologického se jedná o jiné prokazování u tradičních rostlinných léčivých přípravků s léčebnou indikací nebo specifických homeopatických přípravků s léčebnou indikací,

d) potravinářské; viz doplňky stravy s výživovými nebo fyziologickými účinky a výživovými či zdravotními tvrzeními,

e) zdravotnických prostředků; viz klinické hodnocení několika způsoby získaných klinických údajů o účinnosti nebo bezpečnosti, vyplývajících z použití zdravotnického prostředku,

f) obecné zdravotněprávní, které je zároveň obecně právní a které je ovládáno zásadou volného hodnocení důkazů, zejména při posuzování plnění smluvního závazku péče o zdraví nebo vzniku závazku z deliktu újmy na životě nebo zdraví. Co by mohlo být medicínsky nebo farmakologicky (konvenčně přírodovědecky) bráno za pouhou souvztažnost, například jen časovou následnost, může být procesněprávně hodnoceno jako dostatečná míra pravděpodobné příčinnosti v právním smyslu; kupř. na základě i jen nepřímých důkazů hodnocených jednotlivě a v jejich souhrnu. Zde spočívá základní rozdíl mezi oběma myšlenkovými řády, přičemž mocensky (společensky) rozhodný je řád právní, protože je vybaven legálním násilím (státní vynutitelností). Pokud by studenti medicíny nebo farmacie o tom byli informováni již v prvním semestru studia, předešli bychom si mnoha nedorozuměním v praxi,

g) zvláštní zdravotněprávní v případě práva veřejného zdravotního pojištění, kde platí specifická legální hlediska, jež se navíc ještě vnitřně dělí. Jedná se ovšem o hmotněprávní předpoklady s tím, že při prokazování jejich splnění platí volné hodnocení důkazů podle procesního práva.

Některá nelékařská zdravotnická povolání, resp. obory zdravotních služeb, která pracují s různými, resp. „pouhými“, vědeckými teoriemi, například psychoterapie, znají řešení naznačených rozporů. Spočívá v uznávání různých směrů a vědeckých škol včetně různých, i protichůdných, vědeckých teorií, jejichž vědecká správnost spočívá na teoretických vědeckých důkazech, empiricky spojených například s pozorováním. Potažmo tak půjde o odbornou správnost klinické praxe, jestliže jsou dané postupy pro pacienty potenciálně příznivé a dávají rozumný psychologický smysl mající teoretický vědecký základ. Protiklad „věda kontra iracionalita“ (obsahující leckdy i protináboženský osten) se tak může někdy jevit až zkreslující. Stále se totiž pohybujeme v racionálním prostředí s logickým uvažováním založeným na vědeckých teoriích. Věci se v zásadě liší jen společensky různě chápaným pojmem spolehlivosti nebo průkaznosti podkladů určených pro soudné klinické rozhodnutí.

Ještě dále, a to neomezeněji ve vědeckém směru, kráčí některé obory přírodního léčitelství. Nemusí se ani právně vázat vědeckostí. Založeny mohou být například na zbožnosti, vhledu, usebrání či mohou intuitivně směřovat více k umění (citu), nežli k vědě (rozumu). Mluvíme zde o svébytném, mimovědeckém, poznávání světa prostřednictvím například obrazné představivosti nebo vnuknutí. Přesto však v některých případech bývají léčitelské postupy, látky nebo prostředky vědecky podloženy vědeckými hypotézami, popř. až vědeckými teoriemi; zejména o povaze hmoty. Setkáváme se s tím i u homeopatických přípravků prodávaných v lékárnách včetně těch, které jsou u nás (světově ojediněle) dostupny jen na lékařský předpis.

Duchovní léčba pak pojmově nemusí brát zřetel na žádné vědecké prvky, ani hypotetické, protože svou povahou a podstatou není vůbec vázána na jakoukoli podobu hmoty a už vůbec nikoli na vědecký světový názor založený na materialistické filozofii života. Pracujeme zde s metafyzickým prvkem, který se již pojmově vymyká biofyzice a biochemii. Ze soukromoprávního hlediska objektivní možnosti takovéto zdravotní péče hovoříme o závazkovém plnění, které je v právním smyslu odvážné s nadějí na budoucí zdravotní přínos. Plnění závazku je vázáno na skutečnost, racionálně (tj. hmotně) vzato, nejistě existující a působící; viz samu otázku lidského ducha a „energie“ v tomto smyslu. Blíže viz Možnost plnění závazku péče o zdraví v přírodním léčitelství.

Vraťme se k lékařskému vzdělávání.

Zužujícím výkladem a používáním cit. vyhl. č. 187/2009 Sb. se nám z lékařského studia vytrácejí skutečnosti prokázané dlouhodobým užíváním a zkušenostmi a jejich volné hodnocení; např. léčebné indikace tradičních rostlinných léčivých přípravků v rámci studia fytoterapie, resp. toto studium samo. A to i tehdy, pakliže by dlouhodobé užívání a zkušenosti byly samy prokázány například sociologicky nebo procesněprávně (nikoli nutně farmakologicky v „silném“ přírodovědeckém smyslu).

Citovaná vyhláška stanoví „minimální požadavky“. Znamená to, že vše nad ně, například fytoterapie tradičními rostlinnými léčivými přípravky s léčebnými indikacemi s jiným společensky dostatečným, tj. lékově právním, průkazem bezpečnosti a účinnosti již překračuje minimum. V praxi to někdy může vést až k opomíjení některých učebních látek při uspokojení se vysoké školy s „minimem“, resp. zdobrovolnění části výuky podle zájmu vysoké školy.

Oproti tomu farmaceutické vysokoškolské studium (§ 4 cit. vyhl.) takové znalostní omezení nemá. Směrováno je k získání znalostí o všech léčivech, resp. léčivých látkách, tzn. i o tradičních a přírodních (a o homeopatikách), jakož i o přípravcích k podpoře zdraví, tj. i rostlinného, houbového a živočišného původu spojeného s tradicí, a o zdravotnických prostředcích, včetně například akupunkturních jehel. Přinejmenším implicitně se tím předpokládá kladné hodnocení skutečností dostatečně prokázaných dlouhodobým používáním a zkušenostmi (vedle farmokologických důkazů v přírodovědeckém smyslu).

Poukažme si též například na některá zahraniční pojetí klinické naturopatie včetně vysokoškolského vzdělávání v ní coby studijním oboru; např. ve Španělsku, USA, Kanadě nebo Austrálii.

Profesní dráha ve všeobecném nebo zubním lékařství, anebo naopak ve farmacii je u nás v obou případech podstatně jinak nastavena již od počátku studia. Podobně to můžeme říci pro některá další profesní nastavení, zejména po stránce metodologické a metodické. Rozdíly v současnosti najdeme uvnitř medicíny samé i mezi různými zdravotnickými povoláními. Na mysli máme například již vícekráte zmiňované vysokoškolské studium všeobecného (nebo zubního) lékařství, na jedné straně, a jednooborové studium psychologie (včetně psychologické metodologie) anebo studia ve vzdělávací oblasti neučitelské pedagogiky, na straně druhé. A to obojí se zdravotněprávním významem pro zdravotnická povolání a obory zdravotních služeb na trhu; tzn. i s vazbou na odbornou správnost použitého postupu.

Stačí si připomenout, vedle psychologa ve zdravotnictví, alespoň behaviorálního analytika, obě nelékařská zdravotnická povolání. V zavedeném vzdělávacím kontextu se proto může jevit současná lékařská kritika, státem předpokládaného, vysokoškolského vzdělávání v oboru terapeuta nebo specialisty tradiční čínské medicíny jako lichá, neznalá stavu, anebo naopak licoměrná při znalosti stavu.

Současnému českému spíše druhořadému (či nadstandardnímu) významu herbální medicíny, zejména v primární ambulantní péči, nasvědčuje i právo veřejného zdravotního pojištění. Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění (zák. č. 48/1997 Sb. a vyhl. č. 385/2007 Sb., o stanovení seznamu léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě, ve znění pozdějšího předpisu, totiž platí, že fytofarmaka bez ohledu na způsob jejich užití, například březový list, mateřídoušková nať nebo heřmánková tinktura, účelově patří z hlediska léčivých (účinných) látek vždy jen k podpůrné nebo doplňkové léčbě; a to bez zřetele na to, má-li jít o méně závažnou anebo závažnou chorobu; viz bod 58 příl. vyhl. č. 385/2007 Sb. Tudíž fytofarmaka nejsou hrazena z veřejného zdravotního pojištění (§ 16b odst. 1 zák. č. 48/1997 Sb.). Stejně tak to platí pro homeopatika bez ohledu na způsob užití a při perorálním užití též pro vitamíny samostatně, např. betakaroten nebo rutin, minerály samostatně, např. selen nebo zinek, a pro všechny kombinace vitamínů a minerálů s určitými výjimkami; viz body 59 až 62 příl. vyhl. č. 385/2007 Sb. Přestože se jedná jen o účelový seznam sledující fondy veřejného zdravotního pojištění, nikoli o klinický standard, může se nám tento veřejnoprávní přístup promítnout do toho, jak jsou fytofarmaka (a některá další léčiva) medicínsky uznávána při léčebném používání v klinické praxi; tzn. z hlediska náležité odborné úrovně zdravotních služeb podle zákona o zdravotních službách, resp. řádné odborné péče. K tématu viz Sociální právo a veřejné zdravotní pojištění v časopisu Právník.

Veřejné právo veřejného zdravotního pojištění tak může sehrávat roli nepřímého činitele ovlivňujícího stav obecného povědomí (stav mysli) podstatné části zdravotnické obce o tom, že léčba fytofarmaky (a některými dalšími přípravky) má standardně být pouze podpůrná nebo doplňková k léčbě hlavním (jiným) postupem západní konvenční biomedicíny. O ovlivňování to ovšem platí i obráceně, vice versa.

Slabé místo tohoto náhledu spočívá v tom, že nezohledňuje léčbu méně závažných nemocí či v některých případech naopak nemocí chronických, kdy fytofarmakoterapie může být naopak metodou první volby, opřenou též o poznatky tradičního vědění. Podobně bychom to zřejmě mohli říci například o specifických humánních homeopatických přípravcích s léčebnou indikací podle lékového práva a o jejich terapeutickém použití u některých chronických nemocí, zvláště u chorob rázu psychosomatického. Posledně jmenované přípravky jsou ovšem lékově určeny „ke zmírnění nebo léčbě méně závažných příznaků nebo méně závažných onemocnění, které nevyžadují dohled nebo zásah lékaře.“ (§ 28a odst. 1 zák. č. 378/2007 Sb., o léčivech). Ačkoli zde není lékově vyžadován „dohled ani zásah lékaře“, nevylučuje to, že lékař dohled provede anebo jej ve své působnosti provede farmaceut při lékárenské péči o zdraví. Z hlediska lékařského profesního standardu blíže viz ČSN EN 16872 Služby lékařů s doplňující odbornou kvalifikací v homeopatii (MDQH) – Požadavky na lékaře s doplňující odbornou kvalifikací v homeopatii.

       3. Porovnání

Běžné lékařské vzdělávání je u nás doktrinárně spíše úzce biomedicínsky vymezené s hlavní vazbou na umělá chemofarmaka. Oproti tomu farmaceutické vzdělávání je vybudováno nepoměrně šířeji tak, aby odpovídalo profilu absolventa a stavu veškerých současných dostupných léčiv, resp. širších výrobků se zdravotními účinky včetně nutraceutik a homeopatik; viz např. vyučované předměty na Farmaceutické fakultě Univerzity Karlovy v Hradci Králové nebo na Farmaceutické fakultě Veterinární a farmaceutické univerzity v Brně, a to v porovnání s předměty na lékařských fakultách.

V kulturním porovnání nám také vynikne zásadní česká odlišnost od klinicky zavedeného německého, ale i maďarského zdravotnického pojetí Naturheilkunde. Odbornost lékaře přírodní medicíny vzdělanostně používajícího přírodní postupy (Arzt für Naturheilverfahren), kde to je účelné, u nás citelně chybí. A to i z hlediska nákladové efektivity přírodních léčiv, rostlinných, houbových a živočišných doplňků stravy a potravin nového typu v porovnání s uměle syntentizovanými chemickými léčivy, alespoň tam, kde to je účelné. Na mysli máme zejména předcházení onemocnění, udržování dobrého zdravotního stavu (nejen dobré pohody, well-being), udržování kvality života i ve stáří či u méně závažných chorob anebo u snižování zdravotně nebezpečných vedlejších účinků jiných postupů jako je radioterapie nebo chemoterapie nádorových onemocnění. Rovněž tak u některých chorob chronických, popř. u medicínsky nevysvětlitelných příznaků. Přírodní praktiky a látky proto mají patřit do běžného léčebného režimu, který je součástí individuálního léčebného postupu. Podporují totiž léčbu a minimalizují či snižují její rizika (nemluvě o jiných aspektech). Proto sem patří i doporučení úpravy životního stylu; viz § 3 odst. 3 in fine zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů.

V některých případech, například v prevenci nebo u méně závažných onemocnění, můžeme rozumně hovořit o tradičních nebo přírodních postupech, prostředcích či látkách jako o metodách první volby. Nikoli jen jako o praktikách doplňujících (komplementárních), podpůrčích nebo nahrazujících (alternativních) jiné, přední postupy; např. z důvodu alergie na některou účinnou látku nebo v těhotenství či při kojení apod. Připomenout můžeme možné hlavní použití tradiční nebo přírodní medikace u některých potíží s reprodukčním nebo pohlavním zdraví (dysfunkcí), včetně psychosomatických neduhů, a to ve spojení s účinnými přírodními látkami jako je plod nebo nať kotvičníku zemního, kořen maky, kořen ženšenu pravého či kořen vitánie snodárné (ašvagandy).

Příkladem naznačené rozumné medikace (i vlastní medikace) může posloužit použití aktivního uhlí (medicinálního uhlí) obsahujícího rostlinné látky, dříve živočišného uhlí, jako doplňku stravy při akutních méně závažných zažívacích nebo střevních potížích způsobených dietní chybou nebo méně závažnou střevní infekcí pravděpodobně zapříčiněnou virem anebo bakterií v jídle či pití; a to i ve spojení s možnou odbornou radou farmaceuta nebo farmaceutického asistenta pro specifické lékárenské postupy; tzn. i bez lékařského dohledu a bez zatížení fondů veřejného zdravotního pojištění.

Zapomínat nesmíme ani na hrozbu vzestupu antibiotické odolnosti. Podle § 47 odst. 3 písm. c) cit. zák. č. 372/2011 Sb. patří do obsahu závazku péče o zdraví povinnost poskytovatele zdravotních služeb dbát na takové používání antibiotik u konkrétního pacienta, aby došlo k omezování rizika vzestupu antibiotické rezistence. Přírodní medicína včetně medicíny herbální má proto své významné odborné místo v primární ambulantní péči. Vedle toho například v nutriční terapii a v oborech terapeuta nebo specialisty tradiční čínské medicíny, jakož i v lékárenské zdravotní péči.

Ze sousedního Německa si můžeme připomenout například Charité – Universitätsmedizin Berlin, společnou lékařskou fakultu Svobodné univerzity a Humboldtovy univerzity, resp. Charité Hochschulambulanz für Naturheilkunde am Standort Mitte v Berlíně nebo Hochschulambulanz für Naturheilkunde patřící Immanuel Krankenhaus Berlin, jakož i tamější jednodenní lůžkovou péči, vedle péče ambulantní. Zmínit bychom mohli další zavedená německá oddělení klinické přírodní péče, jakož i profesury a katedry v tomto oboru. Zdá se, že přírodně léčebná péče, někdy i vitalistického rázu, představuje dlouholetou nepřerušenou německou tradici. U nás to probíhalo jinak i po stránce světonázorové. Pro ilustraci si uveďme například druhé číslo časopisu Přírodní lékař z roku 1907. Časopis vycházel v letech 1896 až 1941. (V nedávné době u nás vycházel čtvrtletník se stejným názvem, ale zanikl.) Některé zdigitalizované ročníky starého časopisu jsou přístupny zde nebo zde.

Zcela jiný ideový vzorec přírodní medicíny měli na mysli členové předsednictva Slovenské lékařské společnosti, když v prosinci 1995 odmítli „tzv. naturální medicínu“, jak ji relativizujícím způsobem označili, založenou na psychotronice, resp. parapsychologii. Slovenští lékařští funkcionáři odmítli i její „nekritické propagování“ některými lékaři a institucionální zázemí v „odděleních naturální medicíny“ ve třech slovenských zdravotnických zařízeních; viz Eliášová, T.: Zdravie za akúkoľvek cenu. Prešov, M. Vaško 1997, s. 112 – 116. (Sama citovaná publikace je pojata křesťansky církevně.)

Podle všeho ale slovenští lékařští funkcionáři smísili dvě věci. Přírodní medicína, zavedeně tvořená zejména herbální medicínou, resp. bylinářstvím, a balneologií, založená na racionálním používání rostlinných, houbových nebo živočišných látek a na přírodně léčebných postupech, například vodoléčbě a klimatoterapii, a na přírodních léčivých zdrojích, nemá nic společného s parapsychologií, resp. psychotronikou. A to bez ohledu na to, je-li přírodní medicína praktikována zdravotnickými povoláními anebo přírodními léčiteli v její lidové podobě typu tradičně osvědčených „babských rad“, bylinkářství, zábalů apod. – Na okraj, výzkum rázu parapsychologického je v současnosti akademicky pěstován například ve Středisku výzkumu vědomí a anomální psychologie Ústavu psychologie Fakulty sociálních věd Univerzity v Lundu ve Švédsku. „Anomální psychologie“ se zabývá zkušenostmi ve své době a kultuře neobvyklými. Nikoli však abnormálními čili zdravotně dysfunkčními. V Československu tomu léta bývalo například v Psychoenergetické laboratoři Chemické fakulty Vysoké školy chemicko-technologické v Praze. V současnosti se v experimentálním výzkumu mimosmyslového vnímání s hypotetickou silou „psí“ (ψ) používá metoda Ganzfeld; k podobným otázkám viz impaktovaný vědecký časopis Jour. of Scientific Exploration. Konvenčně přírodovědecká kritika bývá objektivisticky směřována na metodologický problém laboratorní replikovatelnosti naměřených výzkumných výsledků, resp. zkoumaných nezvyklých jedinečných prožití, která pracují s kvalitou, nikoli s kvantitou. Všeobecně je známo, že duševní pochody nelze opakovat na povel. Zmiňovány však bývají mnohočetně opakované podobné zkušenosti ze stavů blízkosti smrti. Vnímání jemného „hlasu svědomí“, předtuchy, včetně hlasu budoucně varovného nemusí být příznakem duševní choroby (zdravotní dysfunkce) anebo vybavenou vzpomínkou na minulý zážitek, jenž se nemusel vůbec stát. Vědecké polemiky jsou vedeny o povaze hmoty včetně nelokálnosti a nečasovosti. S přírodní medicínou včetně chemie léčivých rostlin to ovšem nijak nesouvisí, leda s některými postupy léčitelskými.

Zastavme se na chvíli u tradiční čínské medicíny.

Co se týče současné politické snahy o vyřazení oborů tradiční čínské medicíny ze zdravotních služeb, již jsme se vyjádřili dříve. Cituji: „Zdá se, že medicínské těžiště tradiční čínské medicíny by se v možné budoucnosti vysunulo z diagnostické a léčebné ambulantní, jednodenní či lůžkové péče, poskytované pomocí dnes k tomu povolaných specifických profesí, jinam. Totiž do lékárenské zdravotní péče včetně poradenství, konzultačních služeb apod., resp. do lékárenské prevence a včasného rozpoznávání onemocnění, podpory zdraví atd.; viz § 5 odst. 2 písm. i) cit. zák. č. 372/2011 Sb. A to prostřednictvím farmaceutů nebo farmaceutických asistentů pro specifické lékárenské činnosti či farmaceutických asistentů pro léčivé rostliny. Zdravotně politickou otázkou zůstává, zda a nakolik by toto lékárenské „odsunutí“ zdravotní péče v tradiční čínské medicíně bylo dostatečné z hlediska státního zajištění ústavně zaručeného sociálního práva na ochranu zdraví. Lékárenská zdravotní péče, navíc širších profesí, těžko plnohodnotně nahradí péči ambulantní, nemluvě o jednodenní či dokonce lůžkové péči pomocí dvou dosavadních specifických zdravotnických povolání.“ viz Kritika snahy o zrušení povolání terapeuta a specialisty tradiční čínské medicíny.

Nezbývá nám než zopakovat: „Celkově můžeme shrnout, že státu dlouhodobě chybí koncepce tradiční a přírodní medicíny, ač je podporována Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Důsledkem bývají zdravotně a právně politické přemety dotýkající se ústavně zaručených sociálních práv.“; tamtéž.

Nelze přitom všem vyloučit, že svou roli sehrává i nezájem zdravotního, resp. farmakologického výzkumu o „tradiční“ chemii rostlin, jestliže již je součástí zveřejněného světového stavu techniky ve smyslu patentového práva. Experimentální výzkum, který by vedl ke světově novým chemickým sloučeninám, tj. potenciálně i k obchodním výsadám (farmaceutickým patentům) sledujícím návratnost vynaložené výzkumné investice a zisk na trhu léčiv, tak může být docela složitý.

     4. Nelékařská zdravotnická povolání farmaceuta, farmaceutického asistenta pro specifické lékárenské postupy, farmaceutického asistenta pro léčivé rostliny nebo farmaceutického asistenta pro zdravotnické prostředky

Nebudeme se zde zabývat podrobnostmi profesního práva uváděných nelékařských zdravotnických povolání. Zastavíme se jen u několika dílčích poznámek, které mají význam pro naše téma.

Do popisu činnosti státem veřejnoprávně regulovaného povolání farmaceutického asistenta pro specifické lékárenské činnosti spadá mj. individuální konzultační činnost, krom jiného, v oblasti doplňků stravy. Tyto výrobky mohou obsahovat výtažky rostlinného, houbového nebo živočišného původu, například sušeného kořenu kozlíku lékařského nebo plodnice lesklokorky lesklé (reishi), včetně těch, které pramení například v tradiční čínské medicíně; kupř. sušeného kořenu všehoje ženšenového nebo sušených plodů klanoprašky čínské, a to vždy se stanoveným nejvyšším přípustným množstvím v denní dávce; viz příl. 1 vyhl. č. 58/2018 Sb., o doplňcích stravy a složení potravin. Významné je i to, že potravinové právo obsahuje též výčet rostlinných a dalších látek zakázaných při výrobě potravin, resp. doplňků stravy. Máme na mysli například bolehlav plamatý, list tabáku, kůru bujarníku johimbe, semeno puchýřnatce jedovatého či pepřovník opojný (kava-kava), pelyněk cicvárový, list, nať a kořen rulíku anebo květ či nať vítečníku sitinovitého či semeno krutikvětu nebo kořen kýchavice (příl. 2 cit. vyhl.).

Z hlediska veřejnoprávního označování doplňků stravy platí zákaz přisuzovat jim „vlastnosti týkající se prevence, léčby nebo vyléčení lidských onemocnění“ a zákaz odkazovat na tyto vlastnosti [§ 3 odst. 4 písm. a) cit. vyhl.]. Sledována tím je ochrana spotřebitele právě proto, že se veřejnoprávně jedná o potraviny s fyziologickými nebo výživovými účinky, nikoli o léčiva. Vyloučen ale není právně kritický pohled, který zde zastáváme. Poukazujeme totiž na nerovnost mezi látkami tradiční nebo přírodní medicíny jen proto, zda jsou veřejnoprávně (tj. formálně) kategorizovány buď jako tradiční rostlinné léčivé přípravky s léčebnými indikacemi, tj. léčiva, anebo „jen“ jako doplňky stravy, tj. potraviny, bez léčebných indikací pouze s přípustnými výživovými nebo zdravotními tvrzeními s ohledem na to, že se veřejnoprávně jedná právě o potraviny.

Co se zdravotních tvrzení týče, poukažme si na nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1924/2006 ze dne 20. prosince 2006, o výživových a zdravotních tvrzeních při označování potravin; např. půjde o přípustné tvrzení o snižování rizika onemocnění. Nicméně, veřejnoprávní označování různých druhů výrobků se zdravotními účinky za účelem univerzální ochrany spotřebitele je jedna věc.

Druhá věc spočívá v poradenství o těchto výrobcích, jakož i v individuální konzultační činnosti s tím spojené při lékárenské zdravotní péči, resp. při jakékoli zdravotní službě, třeba praktického lékaře nebo pediatra, anebo v přírodním léčitelství. Odborná znalost doplňků stravy je zdravotněprávně předpokládána právě v lékárenské zdravotní péči nebo v nutriční terapii či v oborech terapeuta nebo specialisty tradiční čínské medicíny. Musíme z toho dovodit i znalost zdravotních účinků spojených s určitými doplňky stravy. V našem případě se totiž jedná o řádnost plnění závazku péče o zdraví, tj. o péči řádného odborníka (poskytovatele zdravotní či léčitelské služby), ve smyslu soukromého práva. „Uplatňování soukromého práva je nezávislé na uplatňování práva veřejného“, zde veřejného práva potravinového; viz § 1 odst. 1 věta druhá o. z. Platí to ovšem za předpokladu, že na straně poskytovatele odborné péče (odborníka) nepůjde o zakázanou nekalou obchodní praktiku, např. o klamavé konání obsahující věcně nesprávnou informaci o zdravotním účinku doplňku stravy či jiného výrobku; viz § 4 a násl. zák. č. 634/1992 Sb., o ochraně spotřebitele, ve znění pozdějších předpisů. V takovém případě by se jednalo o obchodní praktikou nepravdivou. Blíže viz Nekalé praktiky v péči o zdraví, bod 5.

Správnost skutkových tvrzení poskytovatele péče o zdraví o zdravotních účincích určité rostlinné, houbové nebo živočišné látky obsažené ve výrobku lze právně významně prokázat jakýmkoli důkazem v rámci volného hodnocení důkazů podle procesních předpisů; např. důkazem zřejmosti účinnosti látky na základě dlouhodobého používání a zkušeností; srov. úpravu léčiv podle § 30 odst. 1 písm. e) zákona o léčivech (zák. č. 378/2007 Sb.), pokud jde o prokazování účinnosti tradičních rostlinných léčivých přípravků podle lékového práva. Přihlédnout přitom lze i k výživovému nebo zdravotnímu tvrzení provozovatele potravinářského závodu, které je založeno na všeobecně uznávaných vědeckých údajích, resp. na zdůvodnění pomocí těchto údajů; viz čl. 6 cit. nař. č. 1924/2006.

Sám doplněk stravy je již, samosebou, veřejnoprávně kategorizován za účelem příznivých výživových nebo fyziologických účinků. Používání výživových a zdravotních tvrzení je tu právně přípustné pouze při splnění, krom jiného, prokázanosti tvrzení provozovatele potravinářského závodu na základě „všeobecně uznávaných vědeckých údajů“; (cit. nař.). Eventuální farmakologická námitka absence klinického hodnocení u „pouhých“ doplňků stravy je zodpovězena odkazem na všeobecně uznávané vědecké údaje, např. o tom, že přítomnost určité živiny, k níž se tvrzení vztahuje, například minerální látky, má příznivý výživový nebo fyziologický účinek.

Zmínit můžeme probiotika, vhodná například k odstranění akutní zácpy, jež mají veřejnoprávní podobu doplňků stravy. Nemluvě o používání probiotik (doplňků stravy) v souvislosti s antibiotiky (léčivy), kdy probiotika obnovují antibiotiky narušenou rovnováhu střevní mikroflóry těla.

Z hlediska obecně uznávaných metod právní argumentace (a teorie argumentace vůbec) platí následující:

Co je právně dostatečné pro tradiční rostlinná léčiva (významnější právní pojem), je o to více dostačující pro „pouhé“ tradiční rostlinné doplňky stravy (méně významný právní pojem), argumentum a maiori ad minus jako druh logického důkazu silou (významem) pojmu; tj. a fortiori. Nic na tom nemění ani sledovaný účel užívání výrobků, protože je v obou případech stejný či podobný. Má-li jít o doplňky stravy složené z látek houbového či živočišného původu anebo jiného přírodního původu, například o aktivní uhlí, platí zde právní důkaz podobností s rostlinnými doplňky stravy, resp. rostlinnými léčivy, při sledování stejného nebo podobného účelu. Tzn. i zde půjde o dostatečný důkaz zřejmosti účinnosti přírodní látky na základě dlouhodobého používání a zkušeností. Z hlediska správnosti právního závěru je bezpředmětné, zda jsme k němu logicky dospěli rozšiřujícím výkladem na základě podobnosti (per analogiam), či jinak.

Individuální konzultační činnost se týká i dalšího sortimentu (vedle léčivých přípravků a doplňků stravy); viz § 107 písm. c) vyhl. č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů. „Dalším sortimentem“ rozumíme, vedle zdravotnických prostředků, též kosmetické přípravky; např. vazelínu lékařskou.

       5. Obsah a rozsah lékárenské zdravotní péče

Zákon o zdravotních službách (zák. č. 372/2011 Sb.) má poměrně široký věcný rozsah. Zahrnuje též lékárenskou (a klinickofarmaceutickou) péči, které pojímá jako druhy zdravotní péče, jež je součástí zdravotních služeb. Zákonodárce tak učinil při zohlednění hlediska účelu, jemuž má zdravotní péče sloužit. Nechme stranou specifika klinickofarmaceutické péče a zastavme se u péče lékárenské. Sledovány jsou tři legální účely:

a) individuální příprava nebo úprava léčiv v lékárně (magistraliter) podle lékařského předpisu například pediatra, včetně dávky. Lékař může medicínsky vycházet z poznatků (receptur) tradiční nebo přírodní medicíny; například speciální nosní, ušní nebo oční kapky. Individuálně připravované léčivé přípravky nepodléhají veřejnoprávní registraci léčiv podle zákona o léčivech. Takové léčivé přípravky jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění ve výši, která je stanovena Státním ústavem pro kontrolu léčiv opatřením obecné povahy (§ 15 odst. 2 zák. č. 48/1997 Sb.),

b) výdej (a prodej) léčiv, zdravotnických prostředků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely, jakož i další vymezené nakládání s nimi, včetně výjimek. Rozšiřujícím systematickým výkladem při sledování stejného či podobného účelu zde mluvíme též o prodeji a nakládání s doplňky stravy, jakož i s jiným lékárenským sortimentem (vedle vyjmenovaných druhů zboží); viz výše. Hovoříme tak o věcné „péči o výrobky“ (starosti o věci). Ovšem i ve spojení s právy spotřebitelů. Půjde totiž o záležitosti týkající se spotřebitelského práva na informace o vlastnostech specifického zboží, totiž výrobků se zdravotními účinky; např. o vlastnostech léčivých čajů nebo léčivých čajových směsí či rašelinového zábalu anebo akupunkturních jehel. Tzn. informace o způsobu použití, jako je dávkování, a o způsobu údržby kupříkladu zdravotnického prostředku, jakož i o nebezpečí, které vyplývá z nesprávného použití, například při lékových interakcích, nebo z nesprávné údržby; viz § 9 odst. 1 zák. č. 634/1992 Sb., o ochraně spotřebitele, ve znění pozdějších předpisů. Z povahy věci sem patří též informace o hrazení zboží z veřejného zdravotního pojištění či o výdeji na lékařský předpis apod. Podstatné údaje, zejména o účinné látce léčiva, jsou obsaženy v příbalovém letáku apod. V podstatě se jedná o tzv. pultovní (nebo i dálkové) spotřebitelsky významné informace výdejní (a prodejní) povahy s možným zaměřením na konkrétní osobu zákazníka nebo zákaznickou skupinu, např. dle věku, váhy, pohlaví apod. Lékárenský výdej (a prodej) léčiv, zdravotnických prostředků či potravin pro zvláštní lékařské účely (a doplňků stravy aj.) sleduje právní ochranu spotřebitele jako potenciálně slabší strany tak, aby mohla učinit informované rozhodnutí. Nakládání s výrobky se zdravotními účinky může být spojeno se zdravotní osvětou zákaznické veřejnosti. Stanovená nakládání s léčivými přípravky, resp. látkami a směsmi, podléhá v lékárně dokumentaci podle § 22 vyhl. č. 84/2008 Sb., o správné lékárenské praxi, bližších podmínkách zacházení s léčivy v lékárnách, zdravotnických zařízeních a u dalších provozovatelů a zařízení vydávajících léčivé přípravky, ve znění pozdějších předpisů. Podrobnostmi se zde nezabýváme,

c) poradenství, konzultační služby a další služby v oblasti prevence a včasného rozpoznávání onemocnění, např. měření krevního tlaku nebo tepu tepny, anebo podpory zdraví; též posuzování a kontrola účelného, bezpečného a hospodárného užívání léčivých přípravků, například rostlinných z tradiční čínské medicíny nebo homeopatik, a postupů s tím spojených. A to vše jako činnosti nad rámec „pouhého“ nakládání s výrobky (starosti o věci); viz výše. Jedná se tu o individualizované služby určené konkrétnímu člověku podle jeho individuálního zdravotního stavu včetně možného atypu (osobní farmakoterapie). Posuzování účelného užívání léčivých přípravků apod. bývá zákaznicky požadováno například u samoléčby pacienta (vlastní medikace), kupř. u méně závažných chorob, jejichž léčba nevyžaduje dohled lékaře. Může se ovšem jednat i o posuzování účelnosti nebo bezpečnosti medikace spojené s doporučením lékaře; například dalšího pokračování v užívání léčiva či doplňku stravy při změně okolností, kupř. po otěhotnění. Nikoli na posledním místě sem patří poradenství ohledně generické substituce neboli farmaceutické záměny lékařem předepsaného léčivého přípravku (není-li možnost záměny lékařem vyloučena) za jiný, druhově shodný, léčivý přípravek obsahující stejnou účinnou látku od jiného výrobce; např. za výrobek pacientsky snášenlivější, snadněji použitelný, obsahující jiné pomocné látky anebo levnější, popř. dražší při skýtání pacientské výhody. – Sama levnost pro pacienta ale nemusí znamenat levnost z hlediska nákladů veřejného zdravotního pojištění. Otevřeným farmaceutickým problémem ale u nás zůstávají generické preskripce (není-li možnost výběru výrobku lékařem vyloučena). Jedná se o farmaceutická vydávání léčivých přípravků na lékařské předpisy obsahující mezinárodní nechráněný název (International Nonproprietary Name) účinné látky určitého druhu, tj. označení léčebně indikovaného druhu účinné látky (a síly i velikosti balení); např. chininu, který pochází z kůry chinovníku. Nikoli obchodní název (brand name), resp. ochrannou známku spojenou s výrobkem pramenícím u konkrétního výrobce, někdy dokonce s již navozeným jménem výrobce v obchodním názvu. V případě druhových lékařských předpisů, které ale nejsou v Česku zavedeny, by to byl poskytovatel lékárenské zdravotní péče, který by nabízel pacientovi takový výrobek, který druhově (a dávkově) obsahuje předepsanou účinnou látku, a to z obchodní nabídky jednotlivých výrobců, resp. distributorů. Celkově můžeme shrnout, že podle okolností konkrétního případu odvisí od odborného uvážení farmaceuta, zda se jedná o jeho odbornou kompetenci (a odpovědnost), anebo o lékařskou. Jak druhové náhrady předepsaných léčivých přípravků (u nás zavedené), tak jejich druhové předpisy (u nás nezavedené) sledují ústavně chráněnou hodnotu pacientské svobody volby péče o vlastní zdraví a vlastní odpovědnost. A to bez ohledu na různá farmakoekonomická hlediska nebo skupinové zájmy zdravotnického stavu. Současně je tím kladen požadavek na kvalitu lékárenské zdravotní péče a součinnost pacienta. Dodejme jen, že léčivé přípravky konvenčně spadající do komplementární a alternativní medicíny, zejména tradiční rostlinné léčivé přípravky s léčebnými indikacemi (prodávané bez lékařského předpisu a nehrazené z veřejného zdravotního pojištění), bývají u nás obvykle medikovány podle rostlinného původu, tj. druhově, nežli podle obchodních značek výrobků konkrétních výrobců.

Obsah lékárenské zdravotní péče podle zákona o zdravotních službách musíme právně vyložit i nepřímo. A to pomocí zdravotněprávně vymezených činností dotčených nelékařských zdravotnických povolání.

Na mysli máme veřejnoprávně vymezenou činnost farmaceutického asistenta pro specifické lékárenské činnosti s vazbou na individuální konzultace ohledně doplňků stravy; viz výše. Na zřeteli máme například doplňky stravy živočišného původu, kupříkladu rybí olej nebo žraločí chrupavku, či původu rostlinného, například výtažky ze jmelí bílého nebo hlohu obecného, anebo původu houbového, kupříkladu výtažky z rezavce šikmého (čagy) známého z lidového léčitelství na Sibiři, v Koreji, Číně či Skandinávii.

S doplňky stravy včetně těch, které pramení v tradičních lékařstvích, se rovněž setkáváme při odborných činnostech nutričních terapeutů [§ 14 odst. 1 písm. a) cit. vyhl. č. 55/2011 Sb.]. Od věci proto nebylo stanovit nakládání s doplňky stravy, pramenícími v tradiční čínské medicíně, v popisu činností terapeuta nebo specialisty tradiční čínské medicíny (§ 22a a 22b cit. vyhl.). Můžeme zde spatřit systematickou provázanost a věcnou spojitost mezi některými nelékařskými zdravotnickými povoláními, která se promítá i do lékárenské zdravotní péče v komplementární a alternativní medicíně. A to zejména pomocí doplňků stravy s fyziologickými nebo výživovými účinky včetně tradičně používaných rostlinných, houbových nebo živočišných látek.

Jen na okraj upozorňujeme, že mezi léčivými přípravky, zdravotnickými prostředky i doplňky stravy existují různé „šedé zóny“ či hraniční oblasti, jakož i rozdíly ve veřejnoprávním zařazení jednoho a téhož výrobku i v rámci jednotlivých členských států EU. Podrobnostmi, důvody ani příslušnými správními nebo soudními rozhodnutími se tu ale nezaobíráme.

     6. Lékárenská poradenská a konzultační péče

Zastavme se nyní u lékárenské poradenské a konzultační péče, jak byla nastíněna shora. Zdravotněprávně se jedná o zdravotní péči v rámci zdravotních služeb podle zákona o zdravotních službách; viz věcně široké legální vymezení zdravotní péče podle § 2 odst. 4 písm. a), vyjma bodu 4. a 5., a písm. b) zák. č. 372/2011 Sb. Věcně se jedná o konzultační služby ve smyslu § 2 odst. 2 písm. b) cit. zák.

Účelově jsou tyto konzultační služby zaměřeny na prevenci, podporu zdraví a posuzování či kontrolu užívání léčivých přípravků (a doplňků stravy), zvláště při samoléčbě, resp. vlastní medikaci pacienta, atd. podle § 5 odst. 2 písm. i) in fine cit. zák.; též viz předcházení nemoci nebo udržení či zlepšení zdravotního a funkčního stavu či udržení a prodloužení života podle § 2 odst. 4 písm. a) bod 1. až 3. cit. zák.

Jelikož naznačená zdravotní péče již svým obsahem a účelem přesahuje výrobkový rámec a „pouhé“ spotřebitelské hledisko s výrobkem spojené [viz výše sub b)], musíme na tuto službu vztáhnout právní pravidla spojená s individuální zdravotní péčí; tzn. například povinnost vedení zdravotnické dokumentace podle § 53 a násl. cit. zák. Neexistuje žádný věcný důvod, který by snad mohl ospravedlnit rozdíl mezi vedením zdravotnické dokumentace například při lékařské konzultační službě v porovnání s farmaceutickou konzultační službou, když obojí sleduje individuální postup zdravotní péče, ať již léčebný nebo preventivní, a to u konkrétního člověka (pacienta) v jeho jedinečnosti.

V pochybnostech, zda se jedná jen o podání „pouhé“ spotřebitelské informace ohledně výrobku (věcné sdělení), anebo již o poradenskou či konzultační zdravotní péči pacientovi (individualizovaně osobní sdělení), nutno dát přednost takovému významu, který je pro zákaznickou stranu nejpříznivější (srov. např. § 1812 odst. 1 o. z.); a to bývá zdravotní péče spojená se zvláštními pacientskými právy. Tento právní závěr se promítá i do otázky vedení zdravotnické dokumentace. Vedení zdravotnické dokumentace, včetně nahlížení do ní a pořizování výpisů nebo kopií, je totiž pro zákaznickou (tj. slabší) stranu příznivější, nežli její nevedení; např. pro účely návazné péče či pro jistotu. Pacient si také nemusí získané odborné poznatky přesně pamatovat anebo sám zapisovat.

Určujícím právním hlediskem se jeví, zda odborné sdělení bylo založeno na individualitě pacienta, resp. na osobní farmakoterapii, anebo mělo jen všeobecný či všestranný obchodní a spotřebitelský ráz spojený s vlastnostmi nabízeného či poptávaného výrobku, popř. bylo spojeno jen s „pouhou“ osvětou veřejnosti (tj. kohokoli).

Právně významným hlediskem tak je vlastnost pacienta v jeho individualitě, anebo pouhá vlastnost zákazníka v jeho druhovosti, například věku či pohlaví, resp. jen vlastnost výrobku v jeho druhovosti.

Z hlediska profesního standardu (vodítka) neboli v místě a čase uznávaného medicínského postupu lékárenské zdravotní péče si můžeme poukázat na (veřejně ovšem nepřístupný) metodický návod České lékárnické komory o poskytování odborných konzultací pacientům v lékárně, bez data. Chybou cit. návodu je ale to, že hovoří o „dokumentaci“, a nikoli o „zdravotnické dokumentaci“. Nemusí tak být na první pohled zřejmo, kterou z dokumentací podle zdravotnického, resp. lékového práva má návod na mysli.

     7. Péče řádného odborníka při lékárenské zdravotní péči

Pro zdravotnická povolání, farmaceutická nevyjímaje, platí nejen veřejnoprávní předpoklady odborné způsobilosti, ale též soukromoprávní postavení odborníka podle občanského zákoníku (§ 5 odst. 1). Závazek péče o zdraví tak musí být plněn s odbornou péčí (péčí řádného odborníka neboli odborně odpovědně). Jelikož se jedná o obory zdravotních služeb podle zákona o zdravotních službách, uplatní se zde specifický postup lege artis medicinae (§ 4 odst. 5 zák. o zdravot. službách). Podstatný rys „náležité odborné úrovně“ tu spočívá v postupu mj. podle „pravidel vědy“. Nikoli podle pravidel náboženství, včetně duchovní léčby, resp. pastorální medicíny, či podle pravidel zdravotní politiky apod. K problematičnosti používání legálního pojmového znaku „pravidel vědy“ v praxi, kdy se nejedná o zdravotní výzkum viz autorovy příspěvky Zdravotní služby podle pravidel vědy a Zdravotní služby podle pravidel vědy podruhé.

Může být skutkovou otázkou, zda a nakolik postupy komplementární a alternativní medicíny (a které z nich či v jakém rozsahu) v místě a čase u nás patří mezi uznávané (konvenční) medicínské postupy lékárenské zdravotní péče, a to z hlediska podstatné části farmaceutické obce. S ohledem na široký sortiment zboží se zdravotními účinky nabízeného v lékárnách a zejména pak vzhledem k veřejnoprávně stanovenému obsahu činnosti některých zdravotnických povolání včetně farmaceutických můžeme učinit skutkový závěr, že postupy tradiční a přírodní medicíny patří, alespoň povšechně bez zabývání se jednotlivostmi, mezi uznávané medicínské postupy lékárenské zdravotní péče. U jednotlivých postupů či metod, například u gemmoterapie nebo aromaterapie, bychom museli jejich medicínskou (šířeji chápáno farmaceutickou) „uznávanost“ při lékárenské zdravotní péči v místě a čase skutkově zjistit. Od uznávaných, rozuměno „konvenčních“, medicínských postupů se však mohou strany závazku odchýlit a upravit si lékárenskou zdravotní péči nekonvenčně; a to i s možným zřetelem na široký sortiment zboží v lékárnách anebo i s přihlédnutím k obecné zkušenosti.

Obsah smluvního závazku mezi pacientem a poskytovatelem lékárenské zdravotní péče je tvořen mj. pacientovou pohledávkou na dlužníkovo plnění s péčí řádného odborníka. Jmenovitě pak na plnění na náležité odborné úrovni zdravotní služby; tzn. zejména podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů lékárenské zdravotní péče (§ 45 odst. 1 ve spojení s § 4 odst. 5 cit. zák. č. 372/2011 Sb.).

Význam zdravotněprávního závazkového pojmu „pravidel vědy“ (aniž se ale jedná o zdravotní výzkum podle těchto pravidel) musí být v naší lékárenské služební souvislosti systematicky vyložen se zřetelem na lékové a potravinové právo i právo zdravotnických prostředků. Tento závěr se opírá též o obsah úpravy zdravotnického profesního práva.

Náležitou odbornou úroveň zdravotních služeb nelze vytrhávat z veřejného pořádku, se kterým pracuje soukromé právo. Obsah veřejného pořádku je zde vyjádřen veřejným zájmem na úředních lékopisech, včetně léčiv například z tradiční čínské medicíny; viz níže. Dále je vystižen rozsahem činnosti veřejnoprávně regulovaných profesí, jakož i legálně předvídaným širokým sortimentem zboží se zdravotními účinky nabízeným v lékárnách. Věcnou součástí veřejného pořádku v lékárenské zdravotní péči tak jsou i tradiční rostlinné léčivé přípravky, například tradiční čínské, jakož i rostlinné, houbové nebo živočišné doplňky stravy, kupříkladu z indické ájurvédy, či přírodní zdravotnické prostředky nebo přírodní kosmetické přípravky s evropskou tradicí. Zobecněle řečeno, součástí veřejného pořádku v lékárenské zdravotní péči jsou též látky nebo postupy tradičních a přírodních lékařství, evropských i cizokrajných, u nichž bezpečnost a účinnost poznatkově, důkazně, vyplývá z dlouhodobého používání a zkušeností, a to ve shodě s hlediskem podle platného práva.

Nejedná se tu o uměle syntetizovaná chemická léčiva obsahující nové sloučeniny, včetně patentovaných novinek, která jsou ve veřejném zájmu na ochraně zdraví spojena s klinickým hodnocením před uvedením do obchodního odbytu právě proto, že jsou „nová“, tudíž zdravotně neznámá. Klinické hodnocení naopak není požadováno tam, kde lze poznatkově vyjít z dlouhodobého používání a zkušeností (viz dále). Tak je zásadně nastaven evropský (i český) společenský konsensus, který je vyjádřen právními pravidly.

Různé veřejnoprávní zvláštnosti jsou stanoveny například pro následující výrobky používané v lékárenské zdravotní péči, aniž bychom se pouštěli do podrobností, a to například pro:

a) tradiční rostlinné léčivé přípravky s léčebnými indikacemi,

b) specifické humánní homeopatické přípravky s léčebnými indikacemi právně smyšleně považované za léčivé přípravky,

c) tzv. prosté humánní homeopatické přípravky právně smyšleně považované za léčivé přípravky,

d) rostlinné, houbové nebo živočišné doplňky stravy s výživovými nebo zdravotními tvrzeními; mezi doplňky stravy patří i některé potraviny nového typu přírodního původu,

e) přírodní kosmetické přípravky.

Zobecněle lze říci, že je-li součástí veřejného pořádku v lékárenské zdravotní péči tradiční a přírodní medicína, tak je touto součástí i podstatná část komplementární a alternativní medicíny samé; totiž ta část, která připadá na tradiční a přírodní látky, postupy a prostředky. Příkladmo si uveďme oblasti tradiční evropské medicíny, kupř. Kneippovu vodoléčbu či Hildegardinu medicínu, a z cizokrajných, zejména tradiční medicínu čínskou a indickou, které jsou z nich u nás nejrozšířenější. Zdravotně politicky je tento závěr dlouhodobě podpořen dokumenty Světové zdravotnické organizace (WHO); např. WHO Traditional Medicine Strategy 2014 – 2023 nebo WHO Traditional Medicine Strategy 2002 – 2005.

I kdyby se snad v případě komplementární a alternativní medicíny nejednalo o v místě a čase uznávané medicínské postupy lékárenské zdravotní péče, strany závazku péče o zdraví si mohou svá práva a povinnosti upravit odchylně [§ 47 odst. 3 písm. a) cit. zák. č. 372/2011 Sb.]; např. dle přání pacienta, resp. zákaznické veřejnosti. Poskytovatel takové lékárenské zdravotní péče by ale byl zatížen povinností odůvodněně zaznamenat případ odchylky od dobové nebo místní konvence ve zdravotnické dokumentaci. Existence takového záznamu totiž odpovídá odbornému požadavku znalosti a pečlivosti v zájmu pacienta; např. při možné následné péči, uplatnění tzv. druhého názoru nebo při posuzování odborné správnosti medikace apod.

     8. Evropský lékopis aneb vliv lékového práva na zdravotní péči a její současné vzorce

V roce 2016 bylo do úředního Evropského lékopisu zaneseno 66 čínských rostlinných léčivých přípravků podle evropského lékového práva. Představuje to okolo třetiny všech rostlinných léčivých přípravků tam úředně zapsaných. Tento stav odsouhlasilo všech 37 signatářských států Úmluvy pro vypracování Evropského lékopisu ze dne 16. listopadu 1989 a Protokolu k Úmluvě pro vypracování Evropského lékopisu, spravované Radou Evropy, (sděl. č. 255/1998 Sb.), včetně Česka. Příprav Evropského lékopisu se podle českého zákona účastní Ministerstvo zdravotnictví a Státní ústav pro kontrolu léčiv.

Evropský lékopis představuje veřejnoprávní lékové zařazení fytofarmak z tradiční čínské medicíny do integrativního pojetí léčiv a lékového práva v Radě Evropy; tzn. i mimo EU. Dovozce těchto léčiv nebo jejich distributor, jakož i další povinné osoby, musí zacházet s léčivy a dodržovat požadavky podle Evropského lékopisu (i Českého lékopisu); viz zák. č. 378/2007 Sb., o léčivech.

Obsah Evropského lékopisunepřímo vliv na odborné znalosti i při zdravotní péči. V patřičném zdravotnickém vzdělávání, nemá-li být vadné pro neúplnost, totiž nelze pominout obsah Evropského lékopisu. Na mysli máme fytofarmakoterapii, která zahrnuje léčebné používání též tradičních rostlinných léčivých přípravků původem v tradiční čínské medicíně, jež jsou veřejnoprávně zohledněny právě Evropským lékopisem, resp. lékovým právem. Zdravotnické vzdělávání, resp. ani zdravotnické právo, totiž nelze jakkoli uměle vytrhávat z kontextu práva lékového, s nímž úzce věcně i právně souvisí. V obou případech je také sledován stejný či podobný účel.

Požadavek, aby veškeré léčivé přípravky v Evropském lékopisu byly používány při zdravotní péči (nejen lékárenské), a tudíž i dostupny na jednotném evropském trhu léčiv, je legitimní.

Dlouhodobě u nás klinicky platí, že vedle biomedicínského, resp. chemofarmakového vzorce, existuje též vzorec léčebné tradice, který se opírá zejména o tradiční rostlinné léčivé přípravky, vedle například tradičních cvičení. Podpora zdraví či preventivní nebo léčebná tradice, opřená o dobrou zkušenost, není vázaná na přírodovědecky konvenční biomedicínský nebo farmakologický přístup, neboť běží souběžně.

Paušálně nelze říci, který z obou vzorců je v individuální zdravotní péči, tj. při plnění konkrétního závazku péče o zdraví, hlavní či rozhodný. Musíme také rozlišovat druhy a formy zdravotní péče. Tradiční nebo přírodní pojetí může sehrávat vůdčí roli kupříkladu v již vícekráte zmiňované prevenci, u méně závažných nemocí anebo naopak u chronických onemocnění až u medicínsky nevysvětlitelných chorobných příznaků. Jinak tomu zase bývá například v urgentní medicíně či chirurgii s využitím moderní zdravotní techniky aj.

Kromě jiného, je to zejména lékové právo, které ve spojení s používáním určitých léčiv ve zdravotní péči, kupř. tradičních rostlinných léčivých přípravků, ale i homeopatik, spagyrik a antroposofik, nás vede k důvodnému závěru o léta existujícím souběžném víceparadigmatickém pojetí současné české (i evropské) medicíny. S integrativní farmacií, resp. integrativní farmakologií, věcně souvisí integrativní medicína, resp. medicína komplementární či komplementární a alternativní, jak jí bývá na Západě šablonovitě říkáno. Podotýkáme jen, že integrativní farmakologie patří v USA mezi vysokoškolské studijní obory.

V současné české realitě zdravotních služeb se vedle sebe zcela zřejmě teoreticky a klinicky uplatňují, velmi schematicky řečeno, dva souběžné medicínské vzorce. Blíže se tím zde nezabýváme a odkazujeme na příspěvek Terapeut nebo specialista tradiční čínské medicíny, bod 8.

Vraťme se ještě k výrobkům se zdravotními účinky.

Největší česká lékárenská síť Dr. Max nabízí výrobky tradiční čínské medicíny ve veřejnoprávní podobě doplňků stravy přírodního původu podle potravinového práva; viz například látky z pivoňky čínské, skořicovníku čínského, klanoprašky čínské, koptisu čínského, anděliky čínské, jujuby čínské, prorostlíku čínského anebo kustovnice čínské či ženšenu pravého aj.

V obchodní praxi se můžeme setkat s názorem, že zaručenější kvalita dovážených výrobků tradiční čínské medicíny bývá u těch, které pocházejí z Tchaj-wanu, (Made in R.O.C. neboli Taiwan TCM). Na mysli máme Čínskou republiku, nikoli Čínskou lidovou republiku. Právě s ohledem na jakost léčiv nám proto vzrůstá význam Evropského lékopisu.

     9. Zdravotnické prostředky tradiční nebo přírodní medicíny

Lékárenská péče je rovněž zaměřena na nakládání se zdravotnickými prostředky. Mezi ně patří i zdravotnické prostředky tradiční nebo přírodní medicíny. Za asi nejznámější zdravotnické prostředky tradiční medicíny (a to čínské a další) lze považovat akupunkturní jehly. Veřejnoprávně vzato, nahlíženo právem zdravotnických prostředků, půjde o zdravotnické prostředy zařazené do rizikové třídy IIa podle zákona o zdravotnických prostředcích č. 268/2014 Sb. Podrobnostmi se zde nezabýváme.

Některé další příklady zdravotnických prostředků jsme si již uvedli výše.

     10. Lékárenská zdravotní péče a zdravotní pojištění

Východisko právních úvah a řešení spočívá v tom, že po pojištěnci veřejného zdravotního pojištění nelze požadovat placení zdravotních výkonů lékárenské zdravotní péče; např. zaplacení individuální konzultace osobní farmakoterapie podle zdravotního stavu konkrétního pojištěnce. Na druhou stranu nelze ani po poskytovateli lékárenské zdravotní péče coby zdravotní služby na trhu požadovat, aby službu poskytoval zdarma, resp. na vlastní úkor, popř. jednal proti péči řádného hospodáře zejména při správě cizího majetku. Od toho existuje ústavně zaručené sociální právo na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného zdravotního pojištění a celá hospodářská a právní soustava zákonného veřejnoprávního pojištění jakožto veřejné blaho.

Systematicky se to promítá do odbornostního vymezení zdravotních výkonů pro účely jejich úhrady z veřejného zdravotního pojištění. Muselo by tak dojít ke změně přílohy tzv. výkaznické vyhl. č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. Budoucí změna by musela spočívat ve výkaznickém zařazení nových zdravotních výkonů, které by odpovídaly lékárenské zdravotní péči v naznačeném duchu. Cit. vyhl. obsahuje jen zdravotní výkony nemocničního lékárenství a klinické farmacie. V tomto směru proto půjde o budoucí zdravotně politické a farmakoekonomické uvážení Ministerstva zdravotnictví v podobě změny předpisu. Představit si ale lze i budoucí zákonné podmínění, resp. vyloučení úhrad zdravotních výkonů lékárenské zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění. Zohledněna by přitom měla být zejména nákladová efektivita. Nemluvě o podstatě věci, jíž je sociální právo pojištěnce; viz dále.

Cit. vyhl. č. 134/1998 Sb. ovšem sleduje „pouze“ výkaznický účel a má povahu podpůrného výkaznického standardu, pakliže nedošlo k dohodě o jiném způsobu vykazování mezi poskytovateli lékárenské zdravotní péče a zdravotními pojišťovnami; viz § 17 odst. 4 zák. o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. Ústavním principem (sociální hodnotou) totiž je, že zdravotní péče je na základě veřejného zdravotního pojištění bezplatná (čl. 31 věta druhá Listiny). Ovšem děje se tak za podmínek, které stanoví zákon, jenž může úhrady některých zdravotních výkonů z veřejného zdravotního pojištění ústavně konformně vyloučit nebo omezit. Zákon o veřejném zdravotním pojištění (ani jiný zákon) však nijak nepodmiňuje úhrady zdravotních výkonů lékárenské zdravotní péče. Proto pro ně potenciálně, sociálně a ústavně principiálně platí hraditelnost z veřejného zdravotního pojištění. Jedná se proto o právní problém „jen“ výkaznický, který je řešitelný legálně předvídanou možností dohody o „jiném způsobu“ vykazování. Takovýto stav ale není sociálně a ústavně únosný, protože by tím mohlo docházet k ústavně nepřijatelnému krácení sociálního práva prostřednictvím pouhé ministerské tzv. výkaznické vyhlášky. K uzavření dohody o „jiném způsobu“ vykazování zdravotních výkonů totiž nelze nikoho nutit.

Zastavme se u fondů prevence zdravotních pojišťoven. Hradit z nich lze zdravotní služby nad rámec zdravotních výkonů hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Z fondů prevence vyplývá současná legální možnost hrazení lékárenské zdravotní péče zdravotními pojišťovnami.

Nevýhodou ovšem je, že fond prevence je dobrovolným právně nesamostatným peněžním fondem zdravotní pojišťovny, která jej nemusí (oproti jiným fondům) zřídit.

Fondy prevence vyplývají z ustanovení § 7 odst. 2 zák. č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů, nebo z § 16 odst. 3 nebo 4 zák. č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů; též viz vyhl. č. 41/2000 Sb., pokud jde o fond pro úhradu preventivní péče Vojenské zdravotní pojišťovny České republiky.

Obecný legální předpoklad úhrad z fondů prevence spočívá v tom, zda určitá zdravotní služba přináší prokazatelný preventivní, diagnostický nebo léčebný efekt v souvislosti s existujícím nebo hrozícím onemocněním pojištěnce. Rozhodná tak je zdravotní přínosnost u pojištěnce. V tomto případě se jedná o legální předpoklad mírnější nebo slabší, nežli u vlastního hrazení zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění. Neprokazuje se zde totiž existence souladu se „současnými dostupnými poznatky lékařské vědy“.

Pro případ soukromoprávního sporu o úhradu účinné služby z fondu prevence platí příkaz volného hodnocení důkazů účinku (§ 125 o. s. ř.); tzn. i bez ohledu na možné konvenčně přírodovědecké názory na formální nadřazenost důkazů určitého druhu nad jinými důkazy, resp. i mimo vědecký světonázor a ideologii na něm postavenou.

Zda a v jakém rozsahu by ale zdravotní pojišťovna použila fond prevence k hrazení lékárenské zdravotní péče je věcí vnitřních poměrů každé zdravotní pojišťovny. V tomto ohledu existuje konkurenční tržní prostor. Nezdá se ale, že by byl v současném českém hospodářském prostředí plně využíván. Opačně si vzpomeňme na konkurenci v průběhu 90. let.

Vedle veřejného zdravotního pojištění a fondů prevence se musíme dotknout i zdravotního pojištění soukromého, tj. smluvního. Trh soukromého zdravotního pojištění u nás není rozvinut. Dlouholetě je zanedbán a je víceméně pustý, necháme-li stranou soukromé cestovní zdravotní pojištění a některé dílčí případy další, rázu jen pomocného.

Fytofarmaka, vitaminy, minerály a homeopatika, ať by se týkaly komplementární a alternativní medicíny anebo nikoli, u nás pro účely veřejného zdravotního pojištění úředně patří mezi léčivé látky k „doplňkové“ nebo „podpůrné“ léčbě; tudíž nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Platí pro ně výluka. Hovořili jsme o tom již výše.

     11. Závěr

Lékárenská zdravotní péče se u nás stále rozvíjí. Svou roli sehrává řada společenských činitelů včetně přání a zájmů pacientů. Zákaznická veřejnost se v důsledku běžné dostupnosti poznatků může stávat náročnější na služby. Svou roli sehrává i globalizace obchodu, proměny úředních lékopisů, jakož i propagace z některých velkých zemí; viz např indické svazové Ministerstvo ájurvédy, jógy a naturopatie, unani, siddhy a homeopatie, Ministry of AYUSH. Doplnit může například srílanské Ministerstvo zdravotnictví, výživy a původní medicíny, Indigenous Medicine (Ministry) s odborem ájurvédy, aj.

Z právního hlediska můžeme říci, že lékárenská zdravotní péče je vzdělanostně lépe připravena na komplementární a alternativní medicínu, co se alespoň týče její tradiční a přírodní části, nežli lékařství.

Na druhou stranu se ale můžeme setkávat i s nedůvěrou části laické a odborné veřejnosti v bezpečnost nebo účinnost tradičních rostlinných, houbových nebo živočišných látek, ačkoli tak racionálně důkazně vyplývá z odborných poznatků získaných dlouhodobým používáním a zkušenostmi. Anebo se jedná o obecně uznávané vědecké údaje. Podobně bychom to mohli říci o některých zdravotnických prostředcích, u nichž byly klinické údaje o bezpečnosti a účinnosti získány z odborných zpráv a závěrů. O to více je proto zapotřebí věnovat těmto oblastem zdravotní osvětu včetně zvyšování zdravotní (i zdravotněprávní) gramotnosti, a to i při osvětové prevenci před nárůstem antibiotické odolnosti.

Přinejmenším farmakoekonomicky by bylo nerozumné za každou cenu trvat na klinickém hodnocení tradičních či přírodních výrobků se zdravotními účinky tam, kde se můžeme farmaceuticky dostatečně spolehlivě opřít o odborné poznatky získané dlouhodobým používáním a zkušenostmi anebo se jedná o obecně uznávané vědecké údaje, aniž bychom měli důvodné pochybnosti o správnosti těchto poznatků. Na tomto společenském přístupu konsensuálně vyplývajícím z právního řádu zároveň není nic principiálně nevědeckého či snad pavědeckého. Výrok založený na tom, že chybí-li klinické hodnocení, jedná se tím pádem o látku, postup či prostředek pochybný, se v obrovském množství případů příčí obecně sdílené zkušenosti lidstva i obsahu kulturního dědictví a bohatství národů. Jedná se o argumentační klam či trik ad ignorantiam, na kterém nelze stavět pravdivost. (Jednotlivostmi, včetně možných nových výzkumných poznatků měnících původní vědění, se zde nezaobíráme.)

V některých krajních případech může být nedůvěra v určité poznatky pouhým osobním projevem negativní emoce. Nedůvěra může subjektivně spočívat v odmítavém světonázorovém či náboženském postoji konkrétního jedince či skupiny; např. vůči některému nebo všem tradičním lékařstvím „od zlého“. Opak by totiž mohl pro někoho přivodit osobně nežádoucí „ztrátu půdy pod nohama“. Tradiční vědění může ohrožovat sebejistotu nákladné západní konvenční biomedicíny a nákladné umělé chemofarmakoterapie, co do jejich univerzálního hlavního používání. Může tudíž ohrožovat jejich vlastní obraz, resp. sebevýznam i tam, kde existuje prostor pro jinou účelnou a racionální metodu první volby, tj. pro fytoterapii, balneoterapii apod.

V pluralitní občanské společnosti počítáme s projevy různých postojů včetně klamů, iracionalit a emocionálních naladění.  Na negativních emocích včetně nedůvěry ovšem nelze budovat stát ani zákonodárství, ani státní zdravotní politiku. Od nedůvěry a pochybovačnosti jako negativní emoce a špatné vlastnosti musíme odlišit vědeckou střízlivost, která se vyhýbá unáhleným, předčasným, závěrům nebo nemístně zjednodušeným odsudkům a zároveň nenaletí na každou „pouťovou atrakci“, ač si hledí i témat konvenčně vzato okrajových či „druhořadých“.

Jedna z vědeckých ctností spočívá v úctě před dosavadním úsilím lidstva o získání empirických poznatků o bezpečnosti a účinnosti přírodních léčivých látek, zdrojů apod., jejímž projevem je současná klinická přírodní medicína.

Řešit emoce a vlastnosti lidí je však ze státoprávního a zákonodárného hlediska nemožné. Zbavení se pocitu nedůvěry v odborné poznatky získané dlouhodobým používáním a zkušenostmi nebo zbavení se pochybovačnosti o nich „za každou cenu“ je osobní věcí každého člověka. Někdy může jít o spojení s nepatřičnou sebedůvěrou a pýchou vlastního rozumu, a tím i s pocitem nadřazenosti nad „prosťáčky“ či nad „lidovou léčbou“ a nad „babskými radami“ apod. Vlastní negativní emoci nedůvěry, projevy zlehčování konkurence či pochybovačnosti nad vším, čemu dostatečně nerozumím anebo ani nechci rozumět, však nelze vydávat za ctnost racionální „vědecké metody“.

V iracionálním negativně emocionálním přístupu, při pocitu nedůvěry nebo podezřívavosti či pochybovačnosti nemusí být až tak významné (a vůbec racionální), jak bezpečná a účinná je v individuálním případě tradiční nebo přírodní medicína a nakolik se můžeme rozumně spolehnout na známé poznatky z dlouhodobého používání a zkušeností, nýbrž to, jak se co, kdy a komu subjektivě jeví. A to například podle vlastního světonázoru, například vědeckého světového názoru, či náboženství anebo sociálně vytvořeného mediálního obrazu a dojmu nebo podle v místě a čase mocensky panujícího myšlenkového vzorce zdraví a nemoci, života a smrti a vůbec pojetí člověka. Příkladem nám slouží současné emocionálně laděné lékařské a politické snahy o vyřazení oborů terapeuta a specialisty tradiční čínské medicíny ze zdravotních služeb, kam byly státem zařazeny s účinností od září 2017. (Setkáváme se ale s podobnými pohledy i z opačné strany.)

Nikoli na posledním místě musíme zmínit potřebu podstatného rozšíření vysokoškolského vzdělávání ve všeobecném lékařství o povinné výukové předměty týkající se rostlinných, houbových a živočišných látek se zdravotními účinky, resp. fytoterapie (ale i balneoterapie) včetně možné metody první volby, kde to je účelné. Důvod spočívá v tom, že z hlediska veřejného zájmu na ochraně zdraví není přijatelné, aby lékařství podstatně zaostávalo za farmacií, popř. bylo nákladově neefektivní z hlediska farmakoekonomického.

Na Ministerstvu zdravotnictví tak je, aby v budoucnu patřičně změnilo vyhlášku o minimálních požadavcích na studijní programy všeobecné lékařství, zubní lékařství, farmacie a na vzdělávací program všeobecné praktické lékařství (vyhl. č. 187/2009 Sb.). O tom, jaké minimální požadavky sem mají být zařazeny rozhoduje na základě zákona stát ve veřejném zájmu na ochraně zdraví. Nikoli snad akademická samospráva vysokých škol či skupinový zájem zaměstnanců nějaké vysoké školy nebo stavovský zájem lékařů apod.

Před dvěma lety jsme se již vyjádřili ve prospěch zavedení certifikovaného kurzu v nástavbovém oboru přírodní medicíny a lékařské odbornosti lékaře přírodní medicíny, resp. též nelékařského zdravotnického povolání asistenta přírodní medicíny. Stejně tak jsme se vyjádřili i k dalším vzdělávacím otázkám. Podrobněji viz Postupy přírodních léčitelů ve světle práva, s. 84. (Návrhy se ale týkaly zdravotnických povolání, nikoli léčitelů.) O zmiňovaném nástavbovém oboru bychom mohli uvažovat zejména u praktického lékařství.

Kriticky nutno říci, že není úkolem lékárenské zdravotní péče nahrazovat to, co může chybět zejména v primární ambulantní lékařské péči. Pakliže by ale lékařská zdravotní péče byla v klinické praxi kusá, například fytoterapeuticky nedostatečná, nezbývá, než společensky zvyšovat roli a význam právě lékárenské zdravotní péče. Stát si totiž musí hledět, aby ústavně zaručené právo na ochranu zdraví dostatečně a všestranně zajistil, a to v souladu s podstatným, racionálně podloženým, přáním pacientů (obyvatelstva). Zde spočívají ústavní základy integrativní medicíny ve spojení s integrativní farmacií.

Úplně na konec si můžeme připomenout obchodní slogan a styl spojený se slovenskou balenou minerální vodou značky Rajec pocházející z přírodního zdroje v Rajecké dolině, pokračování Žilinské kotliny. Slogan zní „Patentované prírodou“.

 

     Z literatury:

CAM Attitudes, Self-reported Use and Client Recommendations of Czech Pharmacists and Pharmacy Technicians: Implications for Training Running head: What Czech Pharmacists and Technicians believe and recommend about CAM therapies

Comparison of Attitudes, Beliefs, and Resource-seeking Behavior for CAM Among First- and Third-Year Czech Pharmacy Students

Exploring Biomedicalization Through Complementary and Alternative Medicine in a Postsocialist Context

Léčivé rostlinné drogy tradiční čínské medicíny a možnosti jejich uplatnění

Legal Status and Regulation of Complementary and Alternative Medicine in Europe

Prevalence of Complementary and Alternative Medicine Use in the General Population in the Czech Republic

Unconventional Medicine Teaching at the Universities of the European Union

     Z vědeckých časopisů:

Int. Jour. of Herbal Med.

Jour. of Herbal Med.

Jour. of Natural Med.

Jour. of Tradit. and Complement. Med.

     Právnická literatura:

Král, J.: Farmaceutické právo. Praha: Erudikum 2014.

Král, J. et al.: Zákon o zdravotnických prostředcích. Komentář. Praha: Wolters Kluwer ČR 2016.

Telec, I.: Právo přírodního léčitelství. Praha: Leges 2018.

     Souvisící autorovy příspěvky:

Akupunktura jako problém zdravotnického práva

Brněnský seminář Komplementární a alternativní medicína a právo

Freedom to Choose One’s Own Health Care

Kniha Právo přírodního léčitelství

Komplementární a alternativní medicína pohledem zdravotnického práva

Kritika snahy o zrušení povolání terapeuta a specialisty tradiční čínské medicíny

Seminář Antroposofická medicína a právo

Sociální právo a veřejné zdravotní pojištění v časopisu Právník

Terapeut nebo specialista tradiční čínské medicíny

Výrobky se zdravotními účinky

 

One thought on “Lékárenská zdravotní péče v komplementární a alternativní medicíně

  1. Pingback: Prof. Ivo Telec: Lékárenská zdravotní péče v komplementární a alternativní medicíně - TCM Revue

Napsat komentář

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.