Zdravotní služby podle pravidel vědy – příspěvek prof. Telce

By | 15.11.2016

Relativně nedávno mě prof. Ivo Telec požádal, zda bych na těchto stránkách neuveřejnil jeho text týkající se problematiky vymezení péče řádného odborníka v oblasti zdravotnického práva. Text s radostí uveřejňuji a doufám, že přispěje k debatě o vymezení pojmu lex artis medicinae.

 

Ivo Telec: Zdravotní služby podle pravidel vědy

 

Lege artis medicinae podle zákona o zdravotních službách (zák. č. 372/2011 Sb.) pojmově obsahuje několik prvků „náležité odborné úrovně“. Nebudeme se jimi všemi zabývat. Zastavme se jen o prvního z nich. Jedná se o poskytování zdravotních služeb podle „pravidel vědy“ (§ 4 odst. 5 cit. zák.). Dílčím způsobem tak je vystižená péče řádného odborníka podle českého zdravotnického práva.

 

  1. Úvodem

Právní pojem „pravidel vědy (umění, živnosti)“ byl znám i československému právu, pokud se jednalo o přísahu znalců bez náboženského vyznání, kdy znalec přísahal, že podal nebo podá nález a posudek podle svého nejlepšího vědomí a svědomí a podle pravidel vědy (umění, živnosti); viz § 1 odst. 1 písm. b) zák. č. 223/1922 Sb. z. a n., kterým se upravují přísahy osob bez vyznání náboženského, konané před soudy. Srov. též trestní řád z roku 1873, pokud se jednalo o znalce.

Nakonec i současné znalecké právo počítá se zvlášť obtížnými skutkovými případy vyžadujícími „vědecké posouzení“. Aniž by snad účelem forenzního vědeckého posouzení skutkového děje, který se udál v minulosti, mělo být získání nových vědeckých poznatků, resp. vědeckých objevů; viz § 21 odst. 3 zák. č. 36/1967 Sb., o znalcích a tlumočnících. Výraz „vědecké posouzení“ je zde použit ve významu zvláštní obtížnosti přesahující běžnou znaleckou odbornost. Může jít o znalecké použití vědecké metody nad odborný rámec techniky apod.

Při hledání odpovědi na otázku o „pravidlech vědy“ při zdravotních službách na trhu nám nepomůže ani staré prováděcí vládní nařízení k zákonu o povinném očkování proti neštovicím z roku 1919, (nař. vl. č. 298/1920). Podle § 17 cit. nař. platilo, že „Očkování provádí se za veškerých pravidel a opatrností nakázaných vědou lékařskou podle instrukce, jež bude vydána pro očkující lékaře.“ Pravidla vědy byla odkázána na instrukci, tedy na předpis, který je měl obsahově vymezit.

 

  1. Právně pojmové vymezení pravidel vědy

Plnění závazku péče o zdraví podle „pravidel vědy“ lze rozumně chápat tak, že nesmí jít o postup například podle pravidel náboženství, jako jsou pravidla svátosti pomazání nemocných, svátosti pokání a usmíření, služby osvobozování od zlého anebo léčby modlitbou či ani podle pravidel politiky nebo hospodářství, výtvarného nebo jiného umění apod. Srov. např. různá křesťanská letniční probuzenecká

hnutí a vnímání působení Ducha svatého anebo nadání člověka (charisma) darem, schopností, uzdravování. Též srov. tzv. energetické přírodní léčitele. Kupříkladu psychiatr při zdravotní péči o pacienta s diagnostikovanou posedlostí právně nemůže vymítat „ďábla“ z pacientova ducha. Jednalo by se totiž o náboženský úkon podle pravidel křesťanského či jiného náboženství; viz službu osvobozování od zlého v Církvi římskokatolické apod. Mohlo by se také jednat o výkon léčitelský, který ovšem bývá principiálně podobný zmiňovanému úkonu náboženskému, ovšem stojící často mimo církevní či biblické křesťanství nebo jiné náboženství. V důsledku toho se také můžeme setkávat s ideologickým odmítáním většiny přírodního léčitelství ze strany věřících některých náboženství. Srov. např. biblický Starý zákon a výrazy jako „ohavnosti“ nebo „duchovní smilstvo“.

Pojem „pravidel vědy“ patří mezi objektivní právní pojmy podléhající právnímu posouzení (právní kvalifikaci). Nejedná se o skutkový stav. Srov. podobně zásady (principy) spravedlnosti, slušnosti, lidskosti apod. právní pojmy, které právně výkladově podléhají racionálnímu úsudku o podřazení určitého skutkového děje této právní kvalifikaci, nepříčí se obyčejnému lidskému cítění.

Právní pojem „pravidel“, ať vědy, práva nebo morálky apod., významově obsahuje příkazy, zákazy nebo dovolení (nakázanosti) lidského chování, zde v oboru vědy jako takové. Poskytovatel zdravotních služeb, třeba praktický lékař pro dospělé v soukromé praxi, ale není vědcem či výzkumníkem, nýbrž odborníkem v praktické činnosti.

Pakliže bychom „pravidla vědy“ rozumově pojali jako pravidla vědecké tvorby za účelem vzniku vědeckých děl obsahujících nové vědecké poznatky či jako pravidla vědeckého objevitelství, bylo by obtížné, ne-li objektivně nemožné, některá tato pravidla vůbec použít při zdravotních službách na trhu. A to na rozdíl od zdravotního výzkumu, který se může odvíjet podle pravidel vědy obecně i lékařské vědy zvlášť.

Pro zdravotní služby by ale plně postačovala péče řádného odborníka při plnění závazku péče o zdraví „i podle pravidel svého oboru“ podle § 2643 odst. 1 obč. zák.; tzn. např. podle pravidel psychosomatiky. Postačovalo by použití občanského zákoníku z roku 2012, jehož vládní návrh byl tehdy, roku 2011, úředně i všeobecně znám, popř. by stačilo stanovení shodné či podobné úpravy péče o zdraví.

Kupříkladu i daňový poradce postupuje s péčí řádného odborníka ve významu odbornosti. Nikoli snad vědeckosti, protože se nezabývá ekonomií ani národohospodářským výzkumem. Nelze proto vyloučit spekulaci, že se v našem případě jednalo o projev ideologického boje části lékařského stavu s mimovědeckou léčbou nemocí, resp. až o prosazení ideologie vědeckého světového názoru do odborného výkonu zdravotních služeb na trhu. Vládní návrh zákona o zdravotních službách byl totiž v tomto směru jiný. Přidržoval se souladu s dostupnými poznatky lékařské vědy podle předchozího předpisu a podle zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vládní návrh žádnou novotu nepřinášel. Ke změně došlo až v Parlamentu z mimovládního tlaku České lékařské komory.

 

  • Zužující právní výklad

Zákonodárně-politickým výsledkem dnešního stavu je výkladový právní problém, resp. otázka částečné objektivní nemožnosti použít příkaz postupu podle „pravidel vědy“. – Pakliže vědou rozumíme druh tvorby, resp. objevitelství za účelem nových vědeckých poznatků nebo vědeckých objevů; a to vše při „pouhé“ odborné praxi, znalosti a dovednosti, která vědeckou činností není.

Pojem „pravidel vědy“ nelze právně vykládat doslovně anebo nikoli v běžném významu „vědy jako tvorby“ či dosaženého stavu, úrovně, světových vědeckých poznatků, resp. vědecko-tvůrčího postupu za účelem získání nových vědeckých poznatků v podobě vědeckých děl či vědeckých objevů.

Zřejmě došlo k zákonodárně-politické a intelektuální záměně zdravotního výzkumu, včetně jeho vědeckých pravidel, za zdravotní služby, včetně jejích odborných pravidel příslušného oboru. Srov. oproti tomu správně v občanském zákoníku.

V úvahu proto přichází zužující výklad právního pojmu „pravidel vědy“ jen na ta pravidla, která by byla objektivně použitelná při odborném výkonu zdravotních služeb na trhu; tzn. zúžení pravidel vědy na jediné pravidlo, jímž je vědecký příkaz používání vědecko-poznávací metody; srov. např. klinické inženýrství nebo zdravotní laborantství. Výsledkem by pak mělo být „vědecké uzdravení“ nemocného člověka v objektivistickém přírodovědeckém smyslu bez ohledu na preference pacienta, resp. jeho spiritualitu. To ale bývá důvodně kritizováno jako nepřiměřená redukce proti zájmu a blahu jedinečného pacienta, tj. pro nedostatek lidskoprávní konformity z hlediska Úmluvy o lidských právech a biomedicíně. Srov. principiální právní nadřazenost lidské bytosti zájmům vědy. Setrvávat na přírodovědecké redukci by ani nebylo možné bez současného podstatného rozvoje a objektivní dostupnosti výkonů jiných pomáhajících povolání na trhu, zejména přírodně léčitelských nebo duchovenských, která nemusí být vázána na „pravidla vědy“.

 

  1. Co je věda v právním smyslu?

S právní otázkou postupu podle „pravidel vědy“ se setkáváme například v některých oblastech komplementární a alternativní medicíny, které bývají zavedenou a již tradiční součástí českého zdravotnictví; ač menšinovou. Kupříkladu ve Švýcarsku má být od května 2017 trvale, po dosavadním dočasném pokusu, hrazeno šest oborů komplementární medicíny z veřejného zdravotního pojištění. Různé německé nemocenské pokladny nebo zdravotní pojišťovny také hradí řadu zdravotních výkonů komplementární a alternativní medicíny z veřejného zdravotního pojištění. Nemluvě o soukromém připojištění.

Jak by se to právně mělo s „pravidly vědy“ v těchto případech?

Právně vycházíme z rozumového úsudku, že vědou ve smyslu českého zákona o zdravotních službách je poznatkově vše, co je racionálně systematicky a metodicky, tzn. vědecky, založeno na určité teorii poznání, tj. vědecké teorii, prokázané teoretickým důkazem. V důsledku toho se již nejedná o vědeckou hypotézu, nýbrž o vědeckou teorii. Srov. např. psychoterapeutické zdravotní služby, včetně léčby zvířaty, hudbou nebo výtvarným uměním. Též viz např. název a obsah doktorského studijního programu „Teoretické právní vědy“. Jedna z nich je kupříkladu věda občanského práva, která se vyznačuje teoretickými důkazy. Nikoli snad pokusy. Srov. též doktorský studijní program „Teologie“. Axiom bohosloví je přitom mimovědecký. Do značné míry to platí i pro spravedlnost samu.

Vzpomeňme na československé objevitelské právo týkající se vědeckých objevů.  Zrušeno bylo roku 1990. „Dokázáním vědeckou metodou se rozumí experimentální prokázání nebo, nepřipouští-li to povaha předmětu přihlášky objevu, alespoň provedení teoretického důkazu.“ (§ 10 zák. č. 84/1972 Sb., o objevech, vynálezech, zlepšovacích návrzích a průmyslových vzorech). Dále viz připojení dokladů, v nichž byl proveden teoretický důkaz předpokládaného objevu, (§ 4 prováděcí vyhl. č. 104/1972 Sb.). Dřívější objevitelské právo ale pro přihlašovací správní účely připouštělo teoretický důkaz objevu jen podpůrně, jestliže povaha předpokládaného objevu objektivně nepřipouštěla právně upřednostněný důkaz pokusný; viz např. astronomické objevy ve Vesmíru apod. To je však jednak právní minulost, jednak se jednalo o pravidla přiznávání absolutního soukromého práva objevitelského veřejnoprávním aktem orgánu veřejné moci. Nikoli o plnění závazku péče o zdraví v majetkoprávním poměru mezi určitým poskytovatelem služby a jedinečným pacientem.

České zdravotnické právo ale nestanoví žádné důkazní pořadí účinnosti určité zdravotnické metody. Platí zde proto procesně volné hodnocení důkazů, nevyjímaje vědecké důkazy teoretické. Svou roli ovšem může hrát, zda by bylo objektivně možné získat empirické důkazy, resp. zda by to bylo možné  jen s nepoměrnými obtížemi, jejichž překonání nelze spravedlivě požadovat. Srov. otázku individuality pacientů apod. kvalitativní jevy, které se již povahově mohou vymykat přírodovědecké objektivizaci anebo podstatně ztěžovat možnosti kvantitativního výzkumu. Právě proto bývají některé zdravotní jevy předmětem kvalitativního zdravotního výzkumu.

 

  1. Příklady ze zdravotní praxe

Na základě naznačeného právního úsudku například homeopatická nebo antroposofická léčba či zdravotní výkony tradičního čínského lékařství, které mají svou teorii, podloženou teoretickým důkazem účinnosti, představují vědecké postupy podle „pravidel vědy“ v duchu zákona o zdravotních službách. Srov. jejich již zmíněné hrazení z veřejného zdravotního pojištění anebo soukromého připojištění v některých cizích, kulturně srovnatelných, zemích. Srov. též hrazení akupunktury z veřejného zdravotního pojištění v Česku před dubnem 1997.

Poznatky kupříkladu homeopatického nebo antroposofického lékařství či tradiční čínské medicíny tak mívají povahu vědeckých poznatků, byť by se mělo jednat o jejich průkaznost teoretickými vědeckými důkazy. Ve skutečnosti se k tomu ale obvykle řadí též empirické vědecké důkazy získané vědeckými metodami například kvalitativního zdravotního výzkumu, který vycházel z pravidel určitého oboru.

Kupříkladu účinnost specifického homeopatického léčebného přípravku se zdravotní indikací podle lékového práva nelze vědecky zkoumat bez ohledu na tuto zdravotní indikaci a individualitu pacienta, jakož ani bez ohledu na teorii, resp. pravidla daného oboru. Takovýto přístup by byl zdánlivě vědecký, ale ve skutečnosti pavědecký z důvodu vzbuzení pouhého zdání vědeckosti. Jednalo by se o metodologickou chybu a výsledky by mohly být falešně negativní (bias). Vyloučit ani nelze, že by se v takovém případě jednalo o ideologii, resp. osobní světonázor, nikoli o vědu.

Zdravotnické metody komplementární a alternativní medicíny, resp. přírodního a tradičního lékařství, patří mezi vědecko-poznávací metody. Jejich účinnost se v případě konkrétní zdravotní péče, popř. sporu, právně posuzuje podle míry pravděpodobnosti, resp. právního poměřování kolidujících pravděpodobností, na základě volného hodnocení důkazů soudem, popř. správním úřadem; a to se zřetelem na jedinečnost každého pacienta, resp. okolnosti případu.

 

  1. Závěr

Právo a právní věda, na jedné straně, a lékařství a lékařská věda jako aplikovaná biologie, na straně druhé, představují na sobě nezávislé myšlenkové řády. Někdy se mohou protínat, jindy nikoli. Docházet tak může ke společenským nedorozuměním.

Zásadní odlišnost obou řádů spočívá v hodnocení důkazů. Zatímco v právních procesech platí zásada volného hodnocení důkazů, kupříkladu nauka o nemocech (epidemiologie) počítá s formalizovanou hierarchizovanou soustavou epidemiologicky uznatelných důkazů s podřazením některých důkazů anebo dokonce s vyloučením jiných; viz přírodovědecky doktrinární vyloučení osobní zkušenosti z přírodovědeckého dokazování, včetně vyloučení klinické zkušenosti lékaře a možného obecného sdílení klinické zkušenosti lékařskou obcí. Srov. též přírodovědecký problém vědeckých kazuistik. V právu, resp. při právním dokazování v jednotlivém případě by něco takového bylo zakázané, protože by ilegálně předpokládalo vázané hodnocení důkazů. Vyloučeny by tak byly i důkazy nepřímé, což by bylo proti všem právním pravidlům.

Máme-li hovořit o „pravidlech vědy“ v právním smyslu, tedy i o vědeckých důkazech apod., nezbývá, nežli se podřídit právnímu řádu, včetně procesní zásady volného hodnocení důkazů účinnosti určité zdravotnické metody, látky nebo prostředku při plnění závazku péče o zdraví.

Úkolem soudce nebo úředníka není řešit světonázorové půtky nebo ideologické či náboženské boje o filozofie zdraví, biblické křesťanství anebo o různé obrazy vědy při západních přeměnách vědeckých paradigmat.

 

 

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

ten + fourteen =

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.