Racionálně o komplementární a alternativní medicíně

By | 11/07/2019

     1. Úvodem

Na Západě používáme zavedený odborný pojem komplementární a alternativní medicína. Jedná se o část západní medicíny v poměru k západně dominantní konvenční biomedicíně, biomedicínskému inženýrství a k medikačně převažujícím umělým chemofarmakům. Namísto „komplementární a alternativní medicína“ se někdy používá pojem „komplementární medicína“ (Švýcarsko) anebo „vyšší“ integrativní medicína.

Světová zdravotnická organizace dlouhodobě věnuje celosvětovou zdravotně politickou a odbornou pozornost našemu tématu; viz např. WHO Global Report on Traditional and Complementary Medicine 2019, WHO Traditional Medicine Strategy: 2014-2023 WHO Traditional Medicine Strategy: 2002-2005WHO Global Atlas of Traditional, Complementary and Alternative MedicineWHO: Traditional, Complementary and Integrative Medicine, WHO Guidelines for Methodologies on Research and Evaluation of Traditonal Medicine, WHO Guidelines on Clinical Research on Acupuncture nebo Legal Status of Traditional Medicine and Complementary/Alternative Medicine: A Worldwide Review.

Prestižní americká Mayo Clinic má ve dvou státech USA zřízena střediska integrativní medicíny a zdraví, jakož i výzkumný program v oboru. Podobné útvary najdeme i v Evropě. V USA působí National Center for Complementary and Integrative Health, které patří mezi unijní, ministersky zřizované, agentury.

Obsahově komplementární a alternativní medicína, jak ji chápeme, spočívá zejména v přírodní a tradiční medicíně, a to nejen evropské, ale i cizokrajné (zejména východní). Podstatná část přírodní medicíny je tvořena herbální medicínou a balneologií včetně klimatoterapie. Podstatný záběr komplementární a alternativní medicíny bývá zaměřen na vzbuzení vlastních sebeuzdravujících sil pacientova organismu včetně zdravé životosprávy a udržování dobré duševní a tělesné kondice. Slouží k tomu i zbudování terapeutického vztahu a edukační pohovor lékaře s pacientem či rodinou. Stále se přitom jedná o součást tzv. vědecké medicíny. Tím se komplementární a alternativní medicína liší nejen od přírodního léčitelství, ale i od duchovní péče včetně pastorální medicíny a klinické pastorační praxe, a od jiných zdravotních jevů mimo zdravotní služby. Nicméně, komplementární a alternativní medicína, možná více, nežli konvenční medicína, sleduje celostní pohled na člověka a jeho duševní a tělesné zdraví, a to například v pojetí mind-body medicine. Poukázat si můžeme kupříkladu na vysokoškolský kurz Mind-Body Medicine  na Georgetown University School of Medicine ve Washingtonu.

Komplementární a alternativní medicína klade důraz také na, vědecky podložené, psychosomatické lékařství, které je u nás zavedenou součástí a oborem zdravotních služeb; srov. např. psychogynekologické potíže při početí nebo donošení dítěte. Vyplývá nám z toho, že sám pojem „komplementární a alternativní medicína“ lze chápat ve více významech; např. ve významu doplnění léčby tělesných neduhů o péči o duševní zdraví, a to i ve vzájemné souvislosti.

Necháme-li stranou „pouhou“ podporu zdraví a prevenci, pojem komplementární a alternativní medicína bývá schematicky převážně používán ve významu „doplnění“ konvenční biomedicíny; např. o rostlinné léčivé přípravky s léčebnými indikacemi či o rostlinné, houbové, řasové nebo živočišné doplňky stravy s fyziologickými nebo výživovými účinky a zdravotními nebo výživovými tvrzeními, o některé potraviny evropsky nového typu, přírodní kosmetické přípravky anebo o tradiční diagnostické a léčebné postupy, včetně hermetických lékařství nebo východní medicíny.

Dále bývá uvedený pojem používán ve významu „nahrazení“ konvenční biomedicíny jinými postupy, látkami či prostředky tam, kde to je účelné nebo dokonce jedině možné; např. při odolnosti na antibiotika, alergiích, genetické zátěži, negativních lékových interakcích, ale i v těhotenství nebo při kojení apod. Vzpomeňme též na chronické nemoci nebo medicínsky nevysvětlitelné chorobné příznaky. Významnou roli sehrává nákladová efektivita, resp. hlediska farmakoekonomická zohledňující výhody zachování nebo zlepšení zdraví po všech stránkách, jakož i dobré pohody (well-being).

Komplementární a alternativní medicína někdy souvisí s mimozdravotnickým přírodním léčitelstvím, popř. dalšími službami, např. duchovní službou, výživovým poradenstvím, masérskými, rekondičními a regeneračními službami, instruktorstvím powerjógy, instruktorstvím Body and Mind, aromaterapií, psychologickým poradenstvím a diagnostikou, koučováním, službou dul apod.; tzn. mimo české zdravotnické právo a zdravotní služby.

Namísto komplementární a alternativní medicíny se na Západě někdy používá výraz nekonvenční medicína. V právu se podobně setkáváme s protikladnými pojmy alopatie – homeopatie.

Stručně řečeno, hlavní použití komplementární a alternativní medicíny, někdy i jako metody první volby, může spočívat v následujících odborných snahách (někdy „měkkých“ či méně invazivních) o zlepšení nebo zachování duševního nebo tělesného zdraví jako je například:

  1. podpora duševního a tělesného zdraví (kondice, vitality),
  2. prevence určitých onemocnění,
  3. léčba méně závažných chorob,
  4. léčba některých chronických nemocí,
  5. léčba bolesti v určitých případech,
  6. léčba medicínsky nevysvětlitelných chorobných příznaků,
  7. doplnění konvenční léčby první volby, například ke snížení jejích vedlejších zdravotně škodlivých účinků,
  8. nahrazení konvenční léčby první volby, například v těhotenství, při kojení, alergiích nebo při antibiotické rezistenci.

Nemalé uplatnění nachází komplementární a alternativní medicína v dietetice či zdravotních cvičeních anebo při lázeňských pobytech. Za zmínku stojí též masáže tuina či guasha anebo cvičení čchi-kung podle tradiční čínské medicíny či Kneippova vodoléčba podle tradiční medicíny evropské.

V českých zdravotních službách se s komplementární a alternativní medicínou můžeme dílem setkávat kromě všeobecného praktického lékařství a praktického lékařství pro děti a dorost například v rehabilitačním lékařství, ošetřovatelství, fyzioterapii, nutriční terapii, ergoterapii, porodní asistenci a masérství ve zdravotnictví. Spadaly sem též dva obory tradiční čínské medicíny v letech 2017 až 2018 a činnost arteterapeuta jakožto „jiného“ odborného pracovníka ve zdravotních službách v letech 2008 až 2017. Některé prvky komplementární a alternativní medicíny se mohou vyskytovat v psychoterapii nebo psychosomatice; např. při léčbě medicínsky nevysvětlitelných tělesných příznaků. Připomeňme si též lázeňskou léčebně rehabilitační péči, která je založena na využívání přírodních léčivých zdrojů nebo klimatických podmínek příznivých k léčení. Mezi uváděné oblasti patří i část lékárenské zdravotní péče. V zahraničí se někdy setkáváme též s klinickou naturopatií a některými dalšími zvláštními obory zdravotní péče nebo vysokoškolského studia.

Komplementární a alternativní medicína někdy stojí na hranici mezi péčí o duševní a tělesné zdraví a péčí o „pouhou“ dobrou duševní nebo tělesnou pohodu (well-being) bez diagnostikované choroby. V některých případech nemusí být tato hranice ostrá a mění se i v průběhu let nebo v jednotlivých zemích; srov. např. vodoléčbu nebo cvičení.

Část námi sledované oblasti je u nás oborově standardizována pomocí českých (převzatých evropských) technických norem (chiropraxe, osteopatie a homeopatie v lékařství). Některé další oblasti též disponují vlastními oborovými pravidly, etickými kodexy a činnostmi odborných společností. Všechny tyto jevy sledují ochranu práv spotřebitele (včetně pacienta), stejně jako průhledné nastavení soutěžního prostředí a jeho pravidel na hospodářském trhu.

V Německu je použit zákonný pojem „zvláštní léčebné směry“ (besondere Therapierichtungen), který obsahuje fytoterapii, homeopatii a antroposofické lékařství. Důsledkem pak je i pluralitní farmakoterapie; viz např. antroposofika či homeopatika.

V pohledu veřejnoprávní regulace povolání, resp. oborů, a služeb, jak bývá evropskými státy převážně (nikoli však výlučně) nastavena, musíme odlišit komplementární  a alternativní medicínu jakožto součást zdravotních služeb vyznačujících se veřejnoprávními obory, způsoby, zdravotnickými povoláními a zdravotnickým vzděláváním, od přírodního léčitelství a pastorální medicíny, resp. i od duchovní péče vůbec, apod.

Předesíláme, že zásadní společenskou prospěšnost komplementární a alternativní medicíny spatřujeme v jejím lékařském využívání ve snaze o snižování nebezpečí vzestupu antibiotické rezistence; zvláště v primární ambulantní péči; (viz dále). Samo těžiště komplementární a alternativní medicíny ale spočívá spíše v podpoře duševního a tělesného zdraví celkově, jakož i v prevenci určitých onemocnění. Tím se však její význam, společenský přínos ani medicínské funkce nevyčerpávají. Blíže k tomu výše. Uvedené předeslání je společensky významné z toho důvodu, že obsahuje racionální snahu o minimální shodu v někdy emočně rozjitřených debatách, světonázorových střetech nebo při profesních záštích či zlehčováních konkurence apod.

Přírodní či tradiční látky, postupy nebo prostředky mohou podle okolností případu, například u méně závažných onemocnění, sloužit jako metody (apod.) první volby. Nemusí se jednat jen o „doplňky“ západní biomedicíny. Určující je zdravotní stav pacienta i jeho přání, jak má být diagnostikován nebo léčen. „Pánem zakázky“ je pacient. Nikoli snad poskytovatel služby jakožto pomáhající profese.

Paradoxem západního racionalistického myšlení může být to, že co bývalo „odjakživa“, po tisíciletí hlavní a vůdčí (dnes již klasické), stalo se s racionálním vědecko-technickým rozvojem a hospodářsko soutěžním předstihem západní farmacie a lékařství alternativním. Tento společenský jev lze spatřovat zejména v obsahu, například českého, zdravotnického vzdělávání a v jím ovlivněné klinické praxi. Nikoli ale již v obsahu vzdělávání farmaceutického a v integrativním pojetí léčiv. S jistou nadsázkou můžeme mluvit o současném západním farmaceutickém a lékovém „beranidlu“, které společensky proměňuje dnešní západní medicínské paradigma. Svou roli sehrává i důvodná společenská obava z hrozby antibiotické rezistence. Na mysli máme zejména průmyslovou výrobu tradičních rostlinných léčivých přípravků s léčebnými indikacemi podle lékového práva, která je založena na úředních lékopisech, standardech technologických procesů a na běžných lékových formách; např. tobolek nebo tablet.

Jestliže hovoříme o přírodní medicíně i ve spojení s medicínou tradiční, neznamená to nutně, že by si nemocní lidé museli tradičním způsobem sami nebo rodinně připravovat odvary, nálevy, výluhy, šťávy či maceráty nebo tinktury, extrakty či prášky z bylin anebo léčivá vína z nich. Tradiční (i domácí nebo rodinné) způsoby přípravy bylin se stále používají; např. při samoléčbě nevyžadující dohled lékaře. Poradensky však souvisí spíše s bylinářstvím jako oborem přírodního léčitelství. Výhoda tradičních zpracování bylin může spočívat v celkovém komponentním využití léčivé rostliny. Z našeho hlediska komplementární a alternativní medicíny sledovaného úhlem současného západního lékařství však bývají spíše používány přírodní léčivé přípravky, které byly průmyslově technologicky vyrobeny včetně získávání izolátů. Zde podle všeho spočívá věcný (a právní) rozdíl (nikoli ovšem bezvýjimečný) mezi bylinářstvím jako přírodním léčitelstvím a lékařskou a farmaceutickou fytoterapií jako zdravotní službou; tzn., zda základ spočívá v tradičním (klasickém) zpracování léčivých rostlin, anebo v netradičním (novém) průmyslově technologicky fytochemickém (a obvykle továrním). A to i bez ohledu na lékovou formu (nebo formu doplňků stravy), která může být shodná.

Vraťme se k obecným otázkám.

Vysledovatelný, ovšem různě silný a proměnlivý, současný trend spočívá v integrativní medicíně, která se v zájmu o blaho pacienta a tam, kde to je věcně možné nebo účelné, snaží o klinické spojení přístupů západní biomedicíny s tradičně osvědčenými lékařstvími (nejen orientálními), jakož i s přírodní léčbou vůbec. Blíže viz zdravotně vzdělávací materiál: Concepts of Healing & Models of Care. U nás působí odborná společnost, Česká lékařská společnost integrativní medicíny. Společenským cílem má být medicína „vyššího celku“, účelně těžící z obou přístupů, tj. jak z přírodního a tradičního, tak i z vědotechnického včetně laboratorní, zobrazovací a ozařovací techniky.

Proti tomu bývá z některých lékařských, zejména akademických, kruhů namítána odlišná (rozuměno spíše nižší) spolehlivost podkladů (medicínských důkazů účinnosti a bezpečnosti) komplementární a alternativní medicíny, určených k soudnému odbornému rozhodnutí v klinické praxi; např. o volbě léčebného postupu v konkrétním případu. Může tomu tak v určitém medicínském myšlení být a zřejmě i bývá. Museli bychom ale změnit samo evropské a následně české zdravotnické právo, zejména lékové právo a právo zdravotnických prostředků, která mají vlastní (specifické) způsoby prokazování účinnosti a bezpečnosti, a to například i při klinickém hodnocení zdravotnických prostředků.

Zdravotněprávně uznávaných, popř. nařízených, postupů, jak posoudit účinnost a bezpečnost látek, praktik a prostředků je totiž více. Zdravotnické právo jakožto nezávislý řád se tak částečně míjí s tím, co bychom mohli nazvat medicínskou konvencí včetně přírodovědně konvenčního dokazování pro účely epidemiologické a biostatistické. Sociomedicína také není totéž, co biomedicína. Úzce konvenční medicínsky důkaz podle určité lékařské doktríny se pojmově nekryje se široce pojímaným důkazem v právním smyslu včetně různých důkazu podle zdravotnického práva. V nepochopení těchto rozdílů spočívají mnohá společenská nedorozumění.

Na mysli máme několik důkazních (podkladových) významů, které jsou podle evropsko-unijního a českého práva obsaženy pod západně zaužívaným lékařským pojmem evidence-based medicine včetně medicínských důkazů méně významných, ovšem zdravotněprávně dostatečných. Jedná se zejména o medicínské (šířeji i farmaceutické) důkazy týkající se:

  1. klinického hodnocení léčiv podle lékového práva (§ 51 zák. č. 378/2007 Sb., o léčivech, ve znění pozdějších předpisů), a to u nových léčiv nebo dobře zavedených starých léčiv při změně léčebné indikace. Klinickou studií“ se rozumí jakékoliv zkoumání prováděné na lidech za účelem, krom jiného, zjistit či ověřit klinické, farmakologické nebo jiné farmakodynamické účinky jednoho nebo několika léčivých přípravků, resp. s cílem ověření bezpečnosti nebo účinnosti léčivého přípravku (čl. 2 odst. 2 bod 1. nař. Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 536/2014 ze dne 16. 4. 2014 o klinických hodnoceních humánních léčivých přípravků a o zrušení směrnice 2001/20/ES). Lékové právo u nových léčiv nebo nových léčebných indikací dobře zavedených léčiv bere za dostatečné jakékoli zkoumání na lidech. Odůvodněno to je novostí uměle syntetizovaného chemofarmaka nebo jeho novou léčebnou indikací. U tradičních rostlinných léčivých přípravků se klinické studie (jakákoli zkoumání“) již nemusí provádět proto, že se jedná o staré“ látky (poznatkově známé z dlouhodobého užívání), nikoli o nové“ s neznámými riziky. Samo lékové právo tak bere za dostatečné různé způsoby získávání poznatků o účinnosti léčiv, a to podle jejich druhů (veřejnoprávní kategorizace léčiv); tzn. jinak u tradičních, jinak u netradičních (nových) s neznámými riziky,
  2. hodnocení klinických údajů podle práva zdravotnických prostředků (§ 11 a násl. zák. č. 268/2014 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně zák. č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů), a to od multicentrických klinických zkoušek nebo jiných studií po nepublikované odborné zprávy nebo závěry o používání hodnoceného zdravotnického prostředku v klinické praxi, přičemž vše je zdravotněprávně dostatečné,
  3. struktury dostupných klinických hodnocení léčivých přípravků pro účely stanovení maximální ceny nebo úhrady z veřejného zdravotního pojištění podle práva veřejného zdravotního pojištění (§ 45 odst. 3 vyhl. č. 376/2011 Sb., kterou se provádí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění), a to od systematických přehledů po sledování výsledků péče s použitím příslušného léčivého přípravku v podmínkách běžné klinické praxe nejlépe v České republice nebo po hodnotitelné výsledky dosud nezveřejněných studií. I zde to je vše zdravotněprávně dostatečné.

V uváděných případech, které bychom mohli zdravotněprávně zobecnit (ledaže by tomu bránila zvláštní úprava), stát rozumně zohlednil i reálné možnosti zdravotního výzkumu, a to i bez ohledu na ideál přírodovědeckosti či vědeckosti vůbec. Proto jsou veřejnoprávně dostatečnými i takové medicínské (šířeji zdravotnické) důkazy, které by jinak zůstávaly na nižší úrovni medicínské spolehlivosti podle lékařské doktríny evidence-based medicine pro účely epidemiologické.

Můžeme tedy shrnout, že pojem evidence-based medicine, jak jej lze chápat ve smyslu českého zdravotnického práva, obsahově a významově zahrnuje i takové medicínské důkazy, které by mimoprávně nemusely být vždy brány za dostatečně spolehlivé. Zdravotněprávně vzato jsou však dostatečnými podklady (medicínskými důkazy), byť nemusí být konvenčně medicínsky silné. Rovněž tak nemusí vždy vystihovat tzv. silnou objektivitu v přírodovědeckém smyslu. V některých případech by ani nebylo reálně možné toho v místě a času dosáhnout, a přesto musí zdravotní služby sociálně fungovat tak, že mají oporu ve zdravotněprávně předvídaných podkladech, použitelných k soudnému klinickému rozhodnutí nebo k úhradám z veřejného zdravotního pojištění.

Zdravotněprávně je lékařský pojem evidence-based medicine chápán pragmaticky bez ohledu na přírodovědecký ideál.

V naznačeném zdravotněprávním smyslu pak nelze říci, že by komplementární a alternativní medicína, schematicky vzato, nebyla evidence-based“, a to ani potenciálně. Opak by platil tehdy, pakliže by chyběly jakékoli zdravotnickým právem dovolávané medicínské (šířeji i farmaceutické) doklady (důkazy) účinnosti nebo bezpečnosti, jak jsou veřejnoprávně stanoveny u příslušných předmětů a účelů. Teprve tehdy bychom mohli zdravotněprávně uvažovat o vyloučení komplementární a alternativní medicíny z evidence-based medicine v příslušném právním smyslu.

Platí proto právní závěr, že komplementární a alternativní medicína, je-li uplatňována podle zdravotnického práva, má  – podobně jako konvenční medicína – povahu evidence-based medicine, protože je poznatkově opřena o zdravotněprávně patřičné podklady (důkazy) účinnosti a bezpečnosti; byť mohou mít různou míru spolehlivosti. Právně je podstatné, že jsou brány za dostatečné. Nemusí jít o dosažení vědeckého ideálu přírodních věd.

O jiném než právním smyslu tu nemluvíme, protože žádný jiný společenský řád není spojen se státně donucovacími prostředky, jaké jsou vlastní řádu právnímu.

Máme-li snad na mysli nějaký jiný lékařský význam pojmu evidence-based medicine, nežli podle EU a českým státem stanoveného zdravotnického práva podle předmětů a účelů, museli bychom tento význam nejen určit, ale i společensky obhájit. Každopádně by se jednalo o vznik paralelní struktury mimo zdravotnické právo, a tím pádem i mimo český stát a mimo EU. Důsledkem by mohl být společenský zmatek v tom, co vůbec platí, v jakém řádu a s jakým postihem.

     2. Rostlinné drogy a příklad květu konopí

Příkladem přírodních látek používaných v komplementární a alternativní medicíně slouží tzv. rostlinné drogy neboli sušené byliny; viz příl. vyhl. č. 85/2008 Sb., o stanovení seznamu léčivých látek a pomocných látek, které lze použít pro přípravu léčivých přípravků, v pozdějším znění. Na mysli máme například řepíkovou nať, cibuli česneku setého, andělikový kořen, kopřivovou nať nebo list, rybí olej typu A nebo B, anýzový plod, šípek nebo nať jmelí, a to vše vedle například koloidního stříbra, aktivní uhlí či vepřového sádla anebo vedle tetracyklinu, acikloviru, bromazepamu nebo kyseliny borité aj. Cit. vyhláška obsahuje množství rostlinných drog, které jsou v Česku veřejnoprávně použitelné pro přípravu léčivých přípravků. Věcnou otázkou může být, zda je výčet těchto rostlinných drog dostatečný. K tomu srov. Léčivé rostlinné drogy tradiční čínské medicíny a možnosti jejich uplatnění.

Uváděná vyhláška od roku 2013 obsahuje také květ konopí setého a květ konopí indického, které rovněž patří mezi rostlinné drogy určené pro přípravu léčivých přípravků. Zde ale navíc platí zvláštní režim týkající se návykových látek, protože obsahem léčivého přípravku je omamná látka. Účinnou chemickou látkou je tetrahydrokanabinol získaný z květů konopí, který má v léčebném konopí standardizovaný obsah; viz seznam omamných látek č. 1, příl. 1 nř. vl. č. 463/2013 Sb., o seznamech návykových látek, ve znění pozdějších předpisů. Zdravotněprávně dále viz vyhl. č. 236/2015 Sb., o stanovení podmínek pro předepisování, přípravu, distribuci, výdej a používání individuálně připravovaných přípravků s obsahem konopí pro léčebné použití.

Mezi léčebné indikace těchto přírodních léčivých přípravků patří, krom jiného, chronická neutišitelná bolest například v souvislosti s onkologickým onemocněním; viz příl. 3 cit. vyhl. Lékárensky individuálně připravované léčivé přípravky s obsahem konopí pro léčebné použití jsou prodávány jen na lékařský předpis. Jakožto fytofarmaka ale nejsou hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Přehledově: Léčebné konopí z pohledu lékárenské praxe.

V současné době se zákonodárně zvlášť řeší úhrada léčebného konopí z veřejného zdravotního pojištění. Naráží to ale na zdravotněprávní pravidlo nehrazení fytofarmak z veřejného zdravotního pojištění, které by muselo být změněno. Jedná se o jeden z případů, kdy účinnost fytochemické látky, tetrahydrokanabinolu, například na zmírnění utrpení při určité léčebné indikaci, může být u pacienta zřejmá, očividná, ačkoli k tomu chybí předcházející dostatečně validní klinické studie. V takových případech nezbude, nežli se v zájmu pacienta spokojit s těmi odbornými poznatky, které jsou světově k dispozici, i kdyby snad nebyly z hlediska výzkumného standardu dostatečně kvalitní (anebo byly jiného“ původu). Uvážit nezbývá, nežli  zohlednit i rozumný smysl a klinickou zkušenost získanou z praxe, nežli vždy jen neprůstřelné“ vědecké poznatky z vědecké literatury, jestliže z různých důvodů chybí. Při zmírňování utrpení nemocných (léčbě bolesti) nutno pragmaticky (a se souhlasem pacienta) vyjít z toho, zda dávkovaně použitá látka bývá alespoň v některých případech účinná, i kdyby kvalitní vědecké poznatky o tom chyběly anebo byly nedostatečné (nevalidní). Zájem pouhé lékařské vědy (a vědců) na kvalitě vědeckých poznatků, společně se zájmem na financování zdravotního výzkumu, nelze klást před obyčejné lidské cítění projevující se legitimním zájmem na zmírnění utrpení, včetně pojištěneckého a pacientského sociálního (a ústavního) rozměru.

Žadatel o stanovení maximální ceny nebo o stanovení výše a podmínek úhrady léčivého přípravku z veřejného zdravotního pojištění přiloží k žádosti, krom jiného, výsledky dostupných klinických hodnocení s uvedením dávek, s nimiž byly studie prováděny; viz § 39f odst. 6 písm. a) zák. o veřejném zdravotním pojištění (zák. č. 48/1997 Sb.). Nicméně vyhl. č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, stanoví pouze příkladmou strukturu dostupných klinických hodnocení“ (§ 45 odst. 3). Od systematických přehledů“ až po pouhé“ sledování výsledků péče s použitím příslušného přípravku v podmínkách běžné klinické praxe nejlépe v České republice“ či po výsledky dosud veřejně nepublikovaných studií, které jsou uvedeny v platném souhrnu údajů o přípravku a jsou hodnotitelné“ [§ 45 odst. 3 písm. a), e) a f) vyhl. č. 376/2011 Sb.]. Eventuální nedostatek validních klinických studií tak může být překonán jiným dostupným klinickým hodnocením, jak předpokládá cit. vyhl.; např. sledováním výsledků péče s použitím příslušného přípravku v podmínkách běžné klinické praxe nejlépe v České republice“, popř. i jakkoli jinak v rámci pouze příkladmého výčtu. Součástí předkládané dokumentace může být expertní posudek znalce, popř. může být úředně vyžádán.

Přírodní medicína hraje svou roli při léčbě bolesti (snížení utrpení) i v souvislosti s rakovinovými a některými dalšími onemocněními. V jiném možném využití viz např. Léčivé rostliny v léčbě prostatických potíží.

3. Právní pohled na komplementární a alternativní medicínu

Pokusme se nahlédnout na naše téma „přízemním“, západním racionálním pohledem alespoň potenciálních přínosů pro nemocné lidi. Komplementární a alternativní medicínu konvenčně chápeme jako součást západní medicíny, a to v širším smyslu lékařských i nelékařských zdravotnických povolání a činností. Vyznačuje se používáním specifických diagnostických léčebných či preventivních metod, přípravků nebo zdravotnických prostředků; např. přírodních (rostlinných, houbových, řasových nebo živočišných) anebo tradičních. A to vše i s ohledem na svobodnou volbu péče o zdraví (Kurierfreiheit), kterou každý máme ústavně zaručenu.

Dílčím otázkám našeho tématu jsme se věnovali zde: Komplementární alternativní medicína pohledem zdravotnického právaLékárenská zdravotní péče v komplementární a alternativní medicíněZdravotnické prostředky komplementární a alternativní medicínyTechnické normy v komplementární a alternativní medicíněHlediska ovlivňující právo komplementární a alternativní medicíny a  Výrobky se zdravotními účinky.

Švýcarská spolková ústava po lidovém hlasování z května roku 2009 praví: „Spolek a kantony pečují v rámci rozsahu svých pravomocí o zohlednění doplňujícího lékařství.“ (čl. 118a nazvaný Doplňující lékařství, Komplementärmedizin). Několik oborů komplementární medicíny je v důsledku toho ve Švýcarsku od května 2017 trvale hrazeno z veřejného zdravotního pojištění. U nás tak bývala hrazena akupunktura před dubnem 1997 a počátkem 90. let i některé služby homeopatické. Připomenout musíme německé, ale i maďarské pojetí přírodní léčebné péče (Naturheilkunde), včetně německé lékařské odbornosti Arzt für Naturheilverfahren. Zmínit můžeme i slovenskou lékařskou odbornost, resp. profesní titul akupunkturisty. Obojí je u nás právně neznámé.

      4. Dvojí vědecká posuzování a různé druhy podkladů účinnosti a bezpečnosti

Předem musíme upozornit na dva odlišné způsoby vědeckého posuzování v západním zdravotnictví:

  1. hodnocení zdravotnických technologií (health technology assessment) pro účely zdravotní politiky a zákonodárství,
  2. hodnocení ve stylu Cochrane Collaboration Standards pro účely epidemiologické a biostatistické.

První vědecké hodnocení mívá širší záběr, více ukazatelů, typu „real-world medicine“ či „real-world effectiveness“, a proto  bývá používáno pro účely zdravotní politiky a zákonodárství. V obou případech se jedná o medicínu založenou na podkladech. Faktem však je, že konvenční biomedicínské důkazy se nemusí pokaždé krýt s důkazy sociomedicínskými, popř. ani psychologickými. Nemluvě o právně procesním dokazování řádného splnění závazku anebo naopak způsobení újmy, a to na základě volného hodnocení důkazů.

Na následujícím místě si můžeme – s ohledem na naše téma – schematicky poukázat na různé druhy podkladů účinnosti nebo bezpečnosti, jak je stanoví zdravotnické právo:

  1. pravidla vědy a obecně uznávané medicínské postupy při poskytování zdravotních služeb, přičemž od posledního znaku se mohou strany závazku odchýlit, avšak poskytovatel zdravotní služby musí odchýlení odůvodnit ve zdravotnické dokumentaci, a to podle závazkového práva při péči o zdraví, resp. práva zdravotních služeb, § 4 odst. 5 též ve spojení s § 47 odst. 3 písm. a) zák. č. 372/211 Sb., o zdravotních službách,
  2. správní uvážení uznání klinicky nezavedené nové metody za metodu standardní, a to u prevence, diagnostiky nebo léčby, resp. u biomedicínského výzkumu spojeného se zdravím a jeho poruchami (nové zdravotnické metody) na základě posouzení výsledků jejího ověřování za správním rozhodnutím vymezených podmínek, a to podle práva zdravotních služeb, § 40 odst. 1 zák. č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách,
  3. současné dostupné poznatky lékařské vědy a důkazy účinnosti u zdravotních výkonů hrazených z veřejného zdravotního pojištění, a to podle práva veřejného zdravotního pojištění, § 13 odst. 1 písm. b) a c) zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění,
  4. klinické studie v podobě jakéhokoli zkoumání prováděných na lidech pro účely klinického hodnocení nových léčiv, čl. 2 odst. 2 bod 1. nař. Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 536/2014 ze dne 16. 4. 2014 o klinických hodnoceních humánních léčivých přípravků a o zrušení směrnice 2001/20/ES, a § 51 zák. č. 378/2007 Sb., o léčivech, ve znění pozdějších předpisů),
  5. dlouhodobé používání a zkušenost s účinností u tradičních rostlinných léčivých přípravků s léčebnými indikacemi, a to podle lékového práva, § 30 odst. 1 písm. e) zák. č. 378/2007 Sb., o léčivech,
  6. publikace uznávané v členských státech s tradiční homeopatickou praxí nebo výsledky výzkumu, který je označován jako homeopatický způsob prokazování a je založen na podání látky člověku za účelem zjištění příznaků vyvolaných touto látkou, tj. u specifických humánních homeopatických přípravků s léčebnými indikacemi, a to podle lékového práva, § 28a odst. 4 zák. č. 378/2007 Sb., o léčivech,
  7. struktura dostupných klinických hodnocení léčivých přípravků pro účely stanovení maximální ceny nebo úhrady z veřejného zdravotního pojištění, tj. od systematických přehledů po sledování výsledků péče s použitím příslušného léčivého přípravku v podmínkách běžné klinické praxe nejlépe v České republice nebo po hodnotitelné výsledky dosud nezveřejněných studií, § 45 odst. 3 vyhl. č. 376/2011 Sb., kterou se provádí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění,
  8. klinické údaje u zdravotnických prostředků, získané různými zákonnými postupy od jedné nebo více klinických zkoušek po nepublikované odborné zprávy nebo závěry o používání v klinické praxi, a to podle práva zdravotnických prostředků, § 11 zák. č. 634/2014 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích,
  9. obecně uznávané vědecké údaje u doplňků stravy s výživovými nebo fyziologickými účinky a výživovými nebo zdravotními tvrzeními, a to podle potravinového práva, čl. 6 nař. Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1924/2006 ze dne 20. prosince 2006 o výživových a zdravotních tvrzeních při označování potravin.

Ve všech uváděných případech můžeme mluvit o naplnění pojmového významu evidence-based medicine, a to ve smyslu českého zdravotnického práva, resp. též práva EU.

Zdravotněprávně je významné, že všechny uváděné způsoby získávání zdravotně významných podkladů či druhy těchto podkladů (medicínských či jiných zdravotně významných důkazů) účinnosti nebo bezpečnosti postupů, látek nebo prostředků jsou brány za právně dostatečné. A to bez ohledu na to, zda a nakolik takové zákonodárné předpoklady vědeckosti hoví zjednodušenému dobovému západnímu pojetí lékařské doktríny evidence-based medicine, zejména pak v její „silné“ podobě science-based medicine, což sleduje jiné (úzce medicínské) účely, totiž epidemiologické nebo biostatistické.

Po stránce zdravotnického práva platí pluralita podkladů při vědeckém prokazování účinnosti a bezpečnosti postupů, látek nebo prostředků na základě pluralitní vědecké metodologie, resp. různých způsobů racionálního hodnocení odlišně získaných poznatků, které se věcně liší třemi hodnocenými předměty: postupy, látkami nebo prostředky, jakož i v rámci nich se ještě dále dělí. Proto zde nemůžeme právně mluvit o univerzálním nebo o výlučném hierarchicky vázaném formálním dokazování, které by jinak mohlo být příznačné (specifické) pro určitý lékařský biomedicínský myšlenkový směr, popř. scientistickou ideologii s tím spojenou nebo pro některou podobu vědeckého světového názoru.

Vedle přehledů mezinárodních multicentrických studií obsahujících dvojitě zaslepené pokusy se zdravotněprávně setkáváme i se zkušeností na základě dlouhodobého používání nebo s nepublikovanými odbornými zprávami či závěry o používání v klinické praxi či s obecně uznávanými vědeckými údaji. Eventuální medicínská trvání pouze na jednom vědeckém způsobu prokazování se tak v řadě případů míjejí s právní (a tím i společenskou) realitou (a někdy i zájmem pacientů), pročež jsou sociálně vadná, resp. nejsou společensky způsobilá k univerzalitě. Střetávají se totiž se zdravotněprávními předpoklady vědeckého posuzování, jež jsou specifické podle posuzovaných předmětů, a které jsou zároveň v místě a času vybaveny legitimním (a legálním) násilím, tudíž jsou společensky silnější.

     5. Význam integrativní farmacie

Trendu integrativní medicíny odpovídá evropsky již léta zavedená integrativní farmacie. Nedílnou součástí integrativní farmacie a zdravotnického vzdělávání ve farmacii jsou například tradiční rostlinné léčivé přípravky s léčebnými indikacemi, veřejnoprávně řazené mezi léky (léčiva). Zmínit musíme též vitamíny, minerály a homeopatika.

Poslední z nich, homeopatika včetně specifických homeopatických přípravků s léčebnými indikacemi, se právně smyšleně považují za léčiva podle evropsko unijního a českého lékového práva. Homeopatika jsou obsažena v Evropském lékopisu a některá z nich jsou u nás (světově ojediněle) dostupná jen na lékařský předpis. Státní ústav pro kontrolu léčiv podle veřejné databáze k dnešnímu dni úředně registruje 801 druhů homeopatik. Jedná se jen o menší část z jejich celkového počtu okolo 6 000. Větší část homeopatik ale nebývá v české praxi běžně používána. Antroposofika, pakliže jsou vyrobena po homeopaticku, nemají u nás zvláštní lékovou kategorii, nýbrž spadají pod homeopatika na základě podobnosti (anebo naopak mezi jiná léčiva).

Připomenout si musíme i české zdravotnické povolání farmaceutického asistenta pro léčivé rostliny.

Příkladem herbální medicíny slouží tradiční rostlinný léčivý přípravek v lékové formě obalených tablet ve volném prodeji podle lékového práva od německého výrobce, který je u nás prodáván pod obchodním názvem a zároveň ochrannou známkou ve znění „Canephron“.

Účinná látka spočívá v chemii léčivých rostlin a získává se ze zeměžlučové nati, libečkovém kořenu a rozmarýnovém listu. Léčebná indikace se týká „doplňkové léčby“ při zánětech močových cest provázených lehkými obtížemi a při prevenci usazování ledvinového písku. Jestliže je ale tento léčivý přípravek výrobcem určen jen k „doplňkové léčbě“ v případě „lehkých obtíží“ při zánětu močových cest, naskýtá se otázka, jaké léčivo by mělo být používáno při těchto „lehkých obtížích“ jako „hlavní“ medikace? Mělo by se snad jednat o uměle syntetizované antibiotikum při jen „lehkých obtížích“, jehož účinnost by měla být podpořena přírodním „doplňkovým“ léčivem? Anebo o jiné, nikoli antibiotické, uměle syntetizované léčivo?

Součást integrativní farmacie tvoří rostlinné, houbové, řasové nebo živočišné doplňky stravyfyziologickými nebo výživovými účinky a (ovšem omezenými) výživovými nebo zdravotními tvrzeními podle potravinového práva. Nejedná se o léčebné indikace léčiv, nýbrž o zdravotní (a výživová) tvrzení u potravin. Zdravotní tvrzení jsou omezená právě z toho důvodu, že se veřejnoprávně vzato jedná „jen“ o potraviny, nikoli o léčiva. Musíme si však připomenout klinickou výživu spjatou se zdravotnickým povoláním nutričního terapeuta, v níž mohou svou zdravotní roli sehrávat i výživová tvrzení u potravin.

Veřejnoprávní problém ale spočívá v tom, že tradiční „rostlinné“ účinné látky v léčivých přípravcích nejsou věcně totéž, co tradiční „houbové“, „řasové“ (a jiné mikroorganické) nebo „živočišné“ látky; viz např. medicinální houby jako hlíva ústřičná, housenice čínská nebo lesklokorka lesklá (reishi). Řešením tohoto právního problému „mezery v zákonu“ vědeckými metodami právní vědy se tu ale nezabýváme ani nenaznačujeme výsledek. Zůstává otevřenou otázkou i to, nakolik jsou veřejnoprávní kategorizace některých výrobků se zdravotními účinky skutečně racionální, a nakolik by mohlo jít pouze o politické či zájmové projevy mocenské, obchodní spekulace anebo o bezduchý formalismus.

Racionálním hlediskem se nabízí míra spolehlivosti podkladů k závěru o účinnosti a bezpečnosti. Rozumný přístup, známý i právu EU, ale zároveň říká, že, co je účinnostně a bezpečnostně osvědčené dlouhodobým používáním, nemusí být nutně prokazováno ještě jinak (a navíc nákladněji); tj. farmakologicky včetně klinického hodnocení nových léčiv. Nejedná se totiž o nové uměle syntetizované sloučeniny s neznámými riziky, u kterých by zdravotní nebezpečí mohla dokonce převážit nad přínosem, včetně možného přivodění smrti.

     6. Potenciál při omezování rizika vzestupu antibiotické rezistence a znalostní nedostatky

Právo EU, konkrétně prováděcí rozhodnutí Komise (EU) č. 2018/945 ze dne 22. června 2018 o přenosných nemocích a souvisejících zvláštních zdravotních problémech, které musí být podchyceny epidemiologickým dozorem, a o příslušných definicích případů,  zohledňuje dva zvláštní zdravotní problémy: nozokomiální infekce, tj. infekce získané ve spojení s nemocniční či jinou zdravotní péčí (nemocniční nákazy apod.), a antimikrobiální rezistenci; viz příl. I a II cit. rozh. Podobně tomu bývalo v dřívějším právu EU, resp. ES.

Podle českého závazkového práva poskytovatel zdravotních služeb musí splnit dluh na svůj náklad a nebezpečí řádně a včas (§ 1908 odst. 2 o. z.); tedy i včetně řádného splnění povinnosti léčebné péče (povinnosti kvalitních a bezpečných služeb).

Poskytovatel péče tak musí, kromě jiného, odborně „dbát na takové používání antibiotik u konkrétního pacienta, aby došlo k omezování rizika vzestupu antibiotické rezistence.“ [§ 47 odst. 3 písm. c) zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách]. Právě zde se nabízí odborné používání přírodních či tradičních „alternativ“. Rozuměno klasických postupů, látek a prostředků včetně dlouhodobým používáním dobře osvědčených tzv. babských rad či lidových praktik, je-li to vzhledem k povaze nebo stádiu nemoci a jedinečnosti pacienta možné a účelné. V zájmu blaha pacienta musí být použity postupy, látky nebo prostředky i západně nekonvenční, jsou-li  věcně případné.

Přinejmenším již z uváděného závazkového důvodu má být lékař, zejména v primární ambulantní péči, patřičně znalý přírodních a tradičních „alternativ“ v zájmu pacienta.

Ačkoli k „omezování rizika vzestupu antibiotické rezistence“ lze přistupovat odborně různě, přírodní nebo tradiční medicína, a to i ve spojení s lékovým právem, k tomu již sama věcně (a právně) vybízí. Můžeme proto říci, že patřičná míra znalosti přírodní a tradiční medicíny musí být znalostní součástí řádné odborné péče poskytovatele zdravotních služeb v několika oborech (§ 5 odst. 1 o. z.). Poukažme si například na nezbytnou odbornou znalost lékařské medikace tradičních rostlinných léčivých přípravků s léčebnými indikacemi v primární ambulantní péči. Nikoli „až“ nebo „jen“ farmaceutem v lékárenské zdravotní péči, protože farmaceut neposkytuje primární ambulantní péči. Zdravotněprávně tomu ale u nás odpovídá jen „slabé“ celoživotní vzdělávání lékařů v podobě samostudia nebo účasti na školicích akcích apod. Nikoli však běžné školské zdravotnické vzdělávání, ve kterém například školská znalost fytoterapie (herbální medicíny) s vazbou na fytochemii vůbec nepatří do vyhláškou stanoveného minimálního obsahu; viz vyhl. č. 187/2009 Sb., o minimálních požadavcích na studijní programy všeobecné lékařství, zubní lékařství, farmacie a na vzdělávací program všeobecné praktické lékařství, ve znění pozdějšího předpisu. Znalost herbální medicíny je brána jako již překračující minimální požadavky, které ale bývají samy o sobě zdravotněprávně a vysokoškolsky považovány za již dostačující (i bez dalšího).

Naskýtá se proto otázka, zda a nakolik jsou absolventi studia všeobecného nebo zubního lékařství znalí přírodních antibiotik, i silných, a jejich medikace včetně jejich průmyslového využívání pro zdravotní účely; např. česneku, cibule, křenu, medu či zázvoru, ale i lichořeřišnice aj. V lékárenské zdravotní péči se přitom běžně setkáváme s účinnými látkami tohoto či podobného původu. Možné obavy ohledně rozdílné síly účinné chemické látky v jednotlivých bylinách i stejného druhu lze, podle všeho, rozptýlit používáním odborně správných technologických postupů výroby léčiv v duchu úředních lékopisů a správné praxe. (Možnými vadnými výrobky se tu nezabýváme.) Část těchto otázek je dokonce řešena právním řádem z oboru lékového práva. Pacienti zdaleka nejsou odkázáni pouze na vlastní medikaci ani na vlastní pěstování nebo sběr a sušení bylin, resp. na pomoc bylinářů nebo jiných přírodních léčitelů.

Nicméně, potenciální společenská škodlivost běžného obsahu českého zdravotnického vzdělávání spočívá v neznalosti nebo nedostatečně znalosti fytoterapie, která vůbec nepatří mezi minimální požadavky příslušných studijních programů, čímž se stává „nadstandardem“, k jehož vzdělávacímu uplatnění nejsou vysoké školy státem vedeny ani nuceny. Stává se pak, že se v klinické praxi můžeme setkávat s lékaři v primární ambulantní péči, kteří mají jen kusé, povrchní či jinak nedostatečné znalosti přírodní medicíny, zejména fytoterapie. Taková neznalost přitom jde k tíži poskytovatele zdravotní péče podle § 5 odst. 1 o. z. , který jedná v rozporu s řádnou odbornou péčí. V důsledku veřejnoprávního, vyhláškového, nastavení tzv. školské medicíny Ministerstvem zdravotnictví se stává, že právě fytoterapie patří mezi Popelky českého vysokoškolského zdravotnického vzdělávání lékařů a zubních lékařů.

Znalostní nedostatky se negativně projevují zejména v primární ambulantní péči, kterou nelze plnohodnotně nahrazovat (v tomto směru znalostně lepší) lékárenskou zdravotní péčí. Lékaři tak musí čelit své (v tomto směru) nedostatečné školské vzdělanosti alespoň samostudiem nebo účastí na školicích akcích v rámci celoživotního vzdělávání, s čímž ale nelze obecně počítat. Pacientská veřejnost se přitom může s důvěrou spoléhat na to, že poskytovatelé zdravotní péče, zejména primární ambulantní péče, jednají s odbornou péčí včetně patřičné znalosti herbální medicíny a jejího účelného předepisování. Důvodné očekávání pacientské veřejnosti se opírá nejen o běžné, i laické, povědomí o existenci přírodní medicíny a o běžně dostupné poznatky o ni, ale též o stav navozený běžným lékárenským sortimentem včetně tradičních rostlinných léčivých přípravků s léčebnými indikacemi nebo doplňků stravy přírodního původu s výživovými nebo zdravotními tvrzeními. Tzn. i o stav navozený nabídkou lékárenské zdravotní péče, jejímž účelem však není nahrazovat dílčí školské neznalosti projevující se zejména v primární ambulantní péči.

     7. Otázka veřejného zdravotního pojištění

V Česku nejsou zdravotní výkony komplementární a alternativní medicíny zvlášť, jmenovitě, hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Z veřejnoprávního výkaznického hlediska úředního seznamu zdravotních výkonů hrazených z veřejného zdravotního pojištění proto půjde jen o možnou náplň klinických vyšetření, o část fyzikální terapie (viz magnetoterapii), o vodoléčby, možnou část léčebných tělesných výchov, možné techniky měkkých tkání, možnou reflexní a vazivovou masáž anebo o koupel či zábal s využitím přírodního léčivého zdroje, popř. o náplň některých dalších zdravotních výkonů jako může být psychoterapie; a to při zákazu hrazení akupunktury z veřejného zdravotního pojištění od dubna 1997.

Poskytovatel zdravotní služby si však může sjednat se zdravotní pojišťovnou jiný způsob vykazování zdravotních výkonů, nežli podle vyhl. č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. Citovaná vyhláška je použitelná jen podpůrně, nemá-li poskytovatel zdravotní služby sjednán se zdravotní pojišťovnou jiný způsob vykazování zdravotních výkonů hrazených z veřejného zdravotního pojištění.

Fytofarmaka, vitaminy a minerály společně s homeopatiky u nás úředně patří pro účely veřejného zdravotního pojištění mezi léčivé látky k „doplňkové“ nebo „podpůrné“ léčbě; tudíž nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění; viz vyhl. č. 385/2007 Sb., o stanovení seznamu léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě, v pozdějším znění.

Úhrada léčiv z veřejného zdravotního pojištění je v Česku právně a hospodářsky pojata ve prospěch výsady umělých syntetických látek chemického původu (chemofarmak), a to na úkor úhrady například rostlinných drog, včetně tradičních rostlinných léčivých přípravků s léčebnými indikacemi podle lékového práva. Sociální právo pojištěnců je v tomto ohledu podstatně omezeno. Otázka hrazení zdravotních výkonů nebo léčiv či zdravotnických prostředků z veřejného zdravotního pojištění má sice značný sociální význam a ústavní rozměr, avšak ze závazkového hlediska poskytování zdravotní služby samé půjde o záležitost právně druhotnou.

Pražská Pojišťovna VZP, a. s., která je dceřinou společností veřejnoprávní Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, jež je také jejím jediným akcionářem, na pojistném trhu nabízí soukromé zdravotní pojištění služeb tradiční čínské medicíny. Ovšem jen lidem, kteří ze zákona nepodléhají českému veřejnému zdravotnímu pojištění, a tudíž si sjednávají zdravotní pojištění smluvní (soukromé); tj. cizincům.

Hrazení výkonů komplementární a alternativní medicíny lze podřadit, pakliže by to bylo věcně možné, pod platby z fondů prevence zdravotních pojišťoven, pakliže tyto dobrovolné fondy zřídily.

     8. Různosti z komplementární a alternativní medicíny a jejích souvislostí

Státní zdravotní ústav, sídlem v Praze, který je státní příspěvkovou organizací zřizovanou Ministerstvem zdravotnictví podle zákona o ochraně veřejného zdraví, nabízí zdravotně výchovný podklad pro učitele a žáky s názvem Alternativní medicína.

V knihkupectvích Academia, provozovaných veřejnou výzkumnou institucí, Střediskem společných činností, v. v. i., zřizovanou státem, Akademií věd České republiky, běžně nalezneme plné police knih z „alternativní medicíny“, vedle knižních nabídek ze „zdravotnictví“. Knihkupecká dělení oborů ale nemusí být věcně přesná.

Na Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví v Praze je zřízena katedra akupunktury a tradiční medicíny. Předmět Komplementární medicína je vyučován na Fakultě zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci, kde je zaveden i anglický předmět Basics of Traditional Chinese Medicine. Na královéhradecké Farmaceutické fakultě Univerzity Karlovy jsou vyučovány předměty Úvod do integrativní medicíny, Základy čínské fytofarmakoterapie, Fytoterapie nebo Technologie homeopatických přípravků a působí zde Informační a edukační centrum pro nutraceutika. Zmínit můžeme i celoživotní vzdělávání v oboru léčivých rostlin. Na uvedené fakultě je zároveň věnována další pozornost v oblasti Integrativní a komplementární medicíny: vzdělávání, výzkumu a implementace do praxe. Působí tam pracovní skupina pro výzkum integrativní a komplementární medicíny při katedře sociální a klinické farmacie. Předmět Rostlinné léky a tradiční medicína je vyučován na Fakultě potravinářské a biochemické technologie Vysoké školy chemicko-technologické v Praze. Na Univerzitě Karlově v Praze se již dříve objevily některé předměty sledovaného zaměření jako studentské vědecké aktivity a vyučována tam je Tradiční čínská medicína (na 1. lékařské fakultě). Na Fakultě tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy v Praze jsou vyučovány předměty Alternativní terapeutické postupy, Balneologie, Základy čínské medicíny I a II, Akupresura, jakož i Orientální metodiky I a II, dále Jóga či Muzikoterapie a Feldenkreisova metoda. Kromě toho uvedené fakulta nabízí studijní program celoživotního vzdělávání ve specializaci Jóga a jógová terapie. Na olomoucké filozofické fakultě se zase věnují dalšímu vzdělávání pedagogických pracovníků v kurzech Celostní muzikoterapie. Témata podobného druhu bývají předmětem kvalifikačních prací studentů různých oborů českých vysokých škol.

Z blízkého Slovenska můžeme zmínit Ústav tradiční čínské medicíny Lékařské fakulty Slovenské zdravotnické univerzity v Bratislavě, státní vysoké školy. Tradiční čínská medicína je vyučována na banskobystrické fakultě zdravotnictví této univerzity. Na Lékařské fakultě Univerzity Pavla Jozefa Šafaríka v Košicích byl před pár lety otevřen předmět Komplexní medicína.

Na Farmaceutické fakultě Veterinární a farmaceutické univerzity v Brně je zřízen Ústav přírodních léčiv. Vyučována tam jsou i Homeopatika.

V současné době se celosvětově zavádí 11. revize Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů, která byla odborně připravena a letos přijata Světovou zdravotnickou organizací s účinností od 1. ledna 2022. Klasifikace počítá s diagnózami i ve smyslu tradičního lékařství založeného na tradiční čínské, japonské a korejské medicíně; viz 26. doplňující kapitola o podmínkách tradiční medicíny. Podklad spočívá v Mezinárodní klasifikaci tradiční medicíny. Můžeme říci, že právě 11. revize zmíněné klasifikace v tomto směru představuje zásadní, paradigmatickou, změnu dosavadního medicínského vzorce západního původu. Nelze proto vyloučit, že se v této souvislosti u nás objeví zákonodárné návrhy na vrácení nelékařských zdravotnických povolání terapeuta a specialisty tradiční čínské medicíny do zdravotních služeb, kam obě povolání věcně důvodně patřila v letech 2017 až 2018.

S výrobky spadajícími do sledované oblasti se setkáváme v lékárnách; viz úřední Český lékopis nebo Evropský lékopis. Uveďme si tradiční rostlinné léčivé přípravky s léčebnými indikacemi, specifické homeopatické přípravky s léčebnými indikacemi, vedle tzv. prostých homeopatik, (a u nás méně častá antroposofika) nebo nutraceutika či kosmetické přípravky se zdravotními účinky. Například největší česká lékárenská síť Dr. Max nabízí výrobky tradiční čínské medicíny ve veřejnoprávní podobě doplňků stravy.

Evropská právní úprava námi sledovaného tématu, týkající se léčiv a zdravotnických prostředků, původem pramení v lékovém právu Evropského hospodářského společenství z roku 1992. Evropské i české lékové právo je již léta pojato integrativně. Zásadně podobně to můžeme říci o právu zdravotnických prostředků; například přírodních vedle klinicko inženýrských. U zdravotnických prostředků se můžeme setkávat i s některými novými přístroji, které ovšem podléhají zhodnocení klinických údajů.

Klasifikace oborů vzdělávání, která vychází z mezinárodního standardu UNESCO, obsahuje, vedle zdravotní péče, též „Tradiční a alternativní medicínu a terapie“, což platí i u nás; viz sděl. č. 348/2015 Sb. Skutečnost, že ryze statisticky vzato půjde o dva druhy vzdělávání, nemusí bránit jejich možnému doplnění, nahrazení nebo propojení, resp. scelení.

Integrativní zdravotnictví, zahrnující i komplementární a alternativní medicínu, má svou společenskou obdobu v zavedeném integrativním školství nebo právnictví. Poukázat si můžeme nejen například na waldorfské školství, ale též na způsoby alternativního řešení sporů nebo rozhodování majetkových sporů podle zásad spravedlnosti, namísto použití jinak příslušného (konvenčního) právního řádu, je-li tak svobodně projevenou vůlí účastníků rozhodčího řízení (arbitráže).

Právnická fakulta Masarykovy univerzity v Brně uspořádala v letech 2011 a 2015 Druhou a Třetí letní školu zdravotnického práva, které tematicky zahrnovaly též komplementární a alternativní medicínu. Letní školy byly součástí specifického výzkumu Masarykovy univerzity; tzn. výzkumu se zapojením studentů.

Na Právnické fakultě Univerzity Palackého v Olomouci probíhal v letech 2015 až 2018 vědecký výzkum Hraničního jevu duševního vlastnictví: přírodního léčitelství, který byl zaměřen právně teoreticky. Hlavní výsledek spočíval ve vědecké monografii s názvem Právo přírodního léčitelství, kterou vydalo pražské právnické nakladatelství Leges na podzim 2018. Právně teoretický výzkum tam pokračuje nadále s věcným zaměřením na Právo komplementární a alternativní medicíny. Vydání další vědecké monografie je předpokládáno na podzim letošního roku.

Od roku 2016 porůznu probíhají veřejné odborné semináře a přednášky o našem právním tématu z hlediska českého práva (a podobně o právu přírodního léčitelství).

Současné vědecké poznatky z komplementární a alternativní medicíny šíří například renomovaná vědecká nakladatelství Elsevier nebo Springer.

     9. Odmítači komplementární a alternativní medicíny

Mezi českými lékaři se můžeme setkat se „základním vyjádřením k alternativní medicíně“, rozuměno ke komplementární a alternativní medicíně. Přijato bylo pracovní skupinou při předsednictvu České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, z. s., zvanou nevědecké léčebné a diagnostické metody, bez data, asi v roce 2015: Stanovisko. Cit. stanovisko obsahuje všeobecnou kritiku komplementární a alternativní medicíny, aniž by se ale opíralo o konkrétní světové vědecké poznatky z lékařské vědy. Zároveň stanovisko nesprávně směšuje komplementární a alternativní medicínu s přírodním léčitelstvím a dokonce s duchovní péčí, pokud jde o psychickou „chirurgii filipínského typu“, jež je součástí křesťanského náboženství. Ve stanovisku se současně promítá silná světonázorová pozice z hlediska vědeckého světového názoru (asi i vědeckého ateismu), s nímž jsou světonázorově neslučitelné obrazy jakékoli duchovní, resp. nehmotné, síly. Nicméně, otázka obrazu světa s působením nehmotných sil se týká spíše pastorální medicíny včetně klinické pastorační praxe, resp. tzv. léčivého magnetismu v části přírodního léčitelství. Nikoli anebo nikoli hlavně komplementární a alternativní medicíny, která pracuje zejména s účinnými, i silně účinnými, chemickými látkami podle chemie léčivých rostlin (fytochemie) a na základě průmyslové výroby léčiv a jejich dávkování; tzn. materialisticky.

Na druhou stranu nutno říci, že některé obory komplementární a alternativní medicíny pracují s předpokladem existence a působení metafyzického prvku včetně lidského ducha. Tím se zásadně liší od ryze materialisticky chápaného pojetí biomedicíny a biomedicínského inženýrství. Platí to ovšem i o některých západních psychoterapeutických směrech, s nimiž se můžeme setkávat při péči o duševní zdraví, aniž by snad musely být tyto směry brány jako „komplementární“ nebo „alternativní“.

Díky tomu, že část západní komplementární a alternativní medicíny vychází z bio-psycho-sociálního a spirituálního vzorce odborného přístupu k nemocným lidem, se také tato část stala předmětem ideologického boje. Svým výchozím předpokladem totiž tato část medicíny nehoví materialistickému vědeckému světovému názoru ani materialistické filozofii vůbec; tudíž ani ideologii scientismu. Týká se to například tradičních hermetických lékařství, ale i některých jiných oblastí. Podobně se to ovšem má s pastorální medicínou.

Cit. stanovisko se kriticky zmiňuje také o naturopatii. Jedná se přitom o zahraniční vysokoškolský studijní obor. Stanovisko se však těmito vzdělávacími okolnostmi nezabývá.

Komplementární a alternativní medicína bývá otevřena vědeckým výzkumům energií a jejich potenciálně léčivých projevů. Sem patří magnetoterapie, která je u nás hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

Podle tvrzení lékaře Beneše, předsedy výše uvedené spolkové pracovní skupiny, z roku 2016 je ale „Magnetoterapie slušný podvod. Vlivem placeba sice pomáhá, fyzika ani biologie to ale nedovolují objasnit, a objasnění snad není ani možné.“; viz Hloupost je rychlejší než světlo. Magnetoterapii pracující s magnetickým polem tento lékařský funkcionář vnímá jako „nevědeckou“ metodu, tudíž něco, co je lékařsky nepatřičné. Tím se ale on sám (a potažmo i zmiňovaný spolek) dostal do rozporu se státem, který naopak magnetoterapii zařadil mezi zdravotní výkony hrazené z veřejného zdravotního pojištění, což samo sebou předpokládá, že tyto výkony jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a že existují důkazy o účinnosti magnetoterapie podle § 13 odst. 1 písm. b) a c) zákona o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. Nikoli jako neúčinného léčebného postupu, zavedeně ovšem používaného v klinické praxi jen jako „šidítko“ na pacienty. Kritik zavedené zdravotnické metody magnetoterapie, používané u nás i ve fakultních nemocnicích zřizovaných Ministerstvem zdravotnictví, se přitom nezabýval výsledky klinických hodnocení nízkofrekvenčních pulzních magnetoterapeutických přístrojů jakožto zdravotnických prostředků.

     10. Závěr

Ve výše uvedeném textu jsme se snažili poskytnout veřejnosti racionální pohled na komplementární a alternativní medicínu z hlediska západního lékařství a práva. Činili jsme tak bez emočního „nálepkování“, které již samo o sobě brání kritickému myšlení, a tedy i poznání. Zlehčující „nálepkování“ může být projevem předsudečného odmítání, nevzdělanosti nebo nezkušenosti. Některá odmítání klasické přírodní a tradiční medicíny, která tvoří základ či jádro západní komplementární a alternativní medicíny, mohou vycházet z nedostatečného lékařského školského vzdělávání, což se kriticky týká zejména fytoterapie, resp. herbální medicíny.

Evropsky i česky již máme léta zavedenu integrativní farmacii. Dosud tomu ale u nás neodpovídá integrativní medicína, což nemusí obstát v očích nemalé části pacientské veřejnosti.

Do budoucna je nezbytné změnit vyhlášku Ministerstva zdravotnictví o minimálních požadavcích na studijní programy všeobecné lékařství, zubní lékařství, farmacie a na vzdělávací program všeobecné praktické lékařství (vyhl. č. 187/2009 Sb.) tak, aby tyto požadavky zahrnovaly též získání znalostí a dovedností v herbální medicíně, resp. fytoterapii.

Dále je do budoucna nutno uvážit stanovení nástavbového oboru vzdělávání lékařů, popř. i zubních lékařů, v herbální medicíně, resp. v přírodní a tradiční medicíně, a odpovídající stanovení lékařské odbornosti. I zde se jedná o záležitost Ministerstva zdravotnictví, resp. o změnu vyhl. č. 52/2018 Sb., o nástavbových oborech vzdělávání lékařů a zubních lékařů. Právně a zdravotně politickou inspirací může posloužit například Německo nebo Maďarsko, dílem i Slovensko.

Mezi důvody, které by k tomu měly vést, patří snaha o omezování vzestupu antibiotické rezistence, a to používáním přírodních, zpravidla průmyslově vyráběných, i silně účinných látek.

U vědeckých sporů o spolehlivost prokázané účinnosti nebo bezpečnosti postupů, látek nebo prostředků nezbývá, než si uvědomit, že evropsko unijní a české zdravotnické právo stanoví rozličné způsoby vědeckého prokazování účinnosti nebo bezpečnosti. Všechny tyto způsoby jsou věcně odlišné. Zdravotněprávně si však jsou rovny a jsou dostatečně použitelné pro dané předmětné určení.

Platí proto právní závěr, že komplementární a alternativní medicína, je-li uplatňována podle zdravotnického práva, má  – podobně jako konvenční medicína – povahu evidence-based medicine, protože je poznatkově opřena o zdravotněprávně patřičné podklady (důkazy) účinnosti a bezpečnosti; byť mohou mít různou míru spolehlivosti. Právně je podstatné, že jsou brány za dostatečné. Nemusí jít o dosažení vědeckého ideálu přírodních věd.

Informační zdroje:

EUROCAM

CAMbrella Reports

COST EU: Unconventional Medicine

Report on the status of non-convent. med. (Eur. Parl.)

Eur. Approach to non-convent. med. (Rada Evropy)

Eur. Parl.: Workshop AM

Conf. on CAM in EU Parliament

Regul. of CAM in the EU

Unconven. Med. Teach. at the Univ. of the EU

Cíle medicíny: určení nových priorit. Závěr. zpráva

Alternativní medicína ve světě

Sanátor: Alternativní medicína ve světě

Alternativní medicína jako problém (Karolinum)

Alternativní medicína v ČR (Karolinum)

Postavení komplementární a alternativní medicíny v ČR (Národohosp. ústav J. Hlávky)

Živá praxe tradiční čínské medicíny

Léčivé rostlinné drogy TČM a možnosti jejich uplatnění

Léčivé rostliny v léčbě prostatických potíží

Trad. med. Již. Amer. a její využití v psychoter. (Univ. Palackého)

Nekonvenč. med. z pohledu prakt. lék.

Jak užívají češ. pac. alternat. léčeb. postupy a jak hodnotí jejich efekty?

2nd Inter. Summer School on Health Law

Prevalence of CAM Use in the Gen. Popul. in the Czech Rep.

CAM Attitudes: Czech Pharmacists

Compar. of Attitudes, Beliefs, and Resource-seeking Behav. for CAM Among First- and Third-Year Czech Pharm. Stud.

KAM nejsou jen bylinky a masáže

Ještě k léčitelům (návrh zákona z roku 1994)

Fachverband Deutsch. Heilpraktiker

EBM in CAM (Springer)

CAM v časopiseckém vědeckém nakl. Elsevier

Complementary Medicine Research (Karger)

Impaktované časopisy o komplementární medicíně

Clin. Naturopathy. An evid.-based guide to practice

Program on Integrat. Med.

Uni-Forum

IKOM UNIBE

IBAM Univ. Witten/Herdecke

Assessing the Effectiveness of CAM

Methodologies for Effectively Assessing CAM

Integrat. CM into Veter. Practice

Scientific Framework of Homeopathy

Homeopathy in Healthcare

HTA: Homeopathy

TCM (Phytother.): HTA Report

AnthroMed Library

The Art and Science of TM

System. Lit. Rev. of CAM Prevalence in EU

Status of CAM in Eur. Med. Schools

Int. Soc. for Complemen. Med. Research

Tradit./alternat. med. and the right to health

Nat. Certific. Commission for Acupunct. and OM

Nat. Center for Complem. and Integrative Health

Mayo Clinic’s Integrative Medicine and Health

Ministry of AYUSH

Věd. aspekty ájurvédy: Indic. Min. zdrav. a péče o rod., Rada pro věd. a průmysl. výzk.

The Philippine Institute of Trad. and Alter. Health Care

Academ. Consor. for Integrative Med. & Health

Portuguese legal status on CAM

Portugal: Lei n.º 71/2013

NAFKAM: CAM Regul.

NAFCAM

CAM-Cancer

CAMDOC Alliance

Eur. Fed. of Patients` Assoc. for Anthropos. Med.

Med. Acupun.: NATO Spec. Issue, Oct. 2015

Int. Council of Med. Acupuncture and Related Techniques

CAM Law Blog

Legal Regul. of CAM in Differ. Countries

Legal Status and Regul. of CAM in Europe

White House Commiss. on CAM Policy

White House Commiss. on CAM Policy

Decl. of Alma-Ata

TCM and EU Law

WHO Global Report on Tradit. and Complementary Medicine 2019

WHO Trad. Med. Strategy: 2014-2023

WHO Trad. Med. Strategy: 2002-2005

WHO Global Atlas: Tradit. and CAM

WHO: Tradit. and Complem. Med.

WHO Guidelines for Methodol. on Research and Evaluat. of TM

WHO Guidelines on Clin. Research on Acupun.

WHO: Legal Status of Trad. Med. and CAM

Int. Classif. of Trad. Med.

Dialogforum Pluralismus in der Medizin

Naturheilverfahren und Unkonventionelle Medizinische Richtungen (Springer)

Dále viz:

ZDN – Zentrum zur Dokumentation für Naturheilverfahren (Hg.): Dokumentation der besonderen Therapierichtungen und natürlichen Heilweisen in Europa. Essen: VGM Verlag für Ganzheitsmedizin 1991, 7 Bände.

České technické normy:

ČSN EN 16224+A1 Zdravotní péče poskytovaná chiropraktiky

ČSN EN 16686 Poskytování osteopatické zdravotní péče

ČSN EN 16872 Služby lékařů s doplňující odbornou kvalifikací v homeopatii (MDQH) – Požadavky na lékaře s doplňující odbornou kvalifikací v homeopatii

Edit: 17. 7. 2019

Napsat komentář