Veřejný nepořádek v psychoterapii

By | 19/12/2018

     1. Úvodem

Slovo psychoterapie patří mezi oblíbené až módní výrazy. Svědčí o tom i poměrně litý dlouholetý profesní boj o to, kdo právně smí používat výraz psychoterapeut na trhu a kdo je vůbec psychoterapeutem. Zajímavé je, že například u fyzioterapeuta nebo ergoterapeuta se s něčím takovým nesetkáváme.

Někteří lidé si myslí, že psychoterapeutem je každý, kdo nějakým způsobem příznivě působí na duševní zdraví nebo duševní pohodu či pomáhá zvládat psychické zátěže v životě. Ať již tak činí konvenčně vědecky či léčitelsky. A bez ohledu na to, je-li druhý člověk duševně zdráv anebo trpí lépe nebo hůře léčitelnou duševní poruchou. – Nejde-li o psychiatrii, která bývá někdy zúženě spojována s umělou chemofarmakoterapií. Anebo bývá někdy spojována až s právní krajností, jíž je převzetí či držení pacienta v psychiatrické nemocnici i bez jeho souhlasu, pokud podle zákona nelze jinak (šetrněji).

Právně vzato tomu tak ale není. Psychoterapie je kvalifikačně, specializačně, spjata s klinickou psychologií, dále s adiktologií, jakož i s lékařskými obory, zvláště u podpůrné psychoterapie například praktického lékaře. „Velká“ psychoterapie, tj. zejména systematická, je konvenčně brána za specifický klinický obor zavedený v klinické praxi, a tudíž za veřejnoprávní obor zdravotní péče, resp. zdravotních služeb podle zdravotnického práva (s určitým lékařským právním nedořešením). Stejně to však platí pro emergentní a podpůrnou psychoterapii.

Veřejnoprávní profesní oborovost ale ještě nutně neznamená metodickou výhradnost. Zcela pochopitelně jsou určité psychoterapeutické techniky léčby duševního zdraví používány i některými jinými zdravotnickými povoláními, lékařskými i nelékařskými; např. v psychiatrii, psychosomatice nebo adiktologii. Podobně se s metodickými shodami setkáváme i jinde, například v oboru praktického lékařství a v oboru pediatrie. Některé metody podpůrné psychoterapie či postupy podobné nalézají své dílčí a účelové použití i mimo zdravotní služby; viz níže.

Co se psychoterapeutického oboru týče, podobně právně platí, že psychosomatikem není ten, kdo vlídně pohovoří s pacientem o tom, že „bolest žaludku má od stresu“. Dentální hygienistkou či hygienistou nebo nutričním terapeutem ostatně také nemůže být, bez dalšího, každý, i kdyby to třeba uměl. Jedná se o státem veřejnoprávně regulované profese podobně jako třeba advokacie nebo daňové poradenství. Zdravotnická regulace povolání je ale ještě přísnější, protože se týká i zaměstnání, nikoli jen podnikání. Důvody spočívají ve starosti státu o kvalitu a bezpečnost zdravotních služeb na trhu, tudíž i o jejich odbornost. Aktivní činnost státu vyplývá z ústavně zaručeného sociálního práva na ochranu zdraví, jehož realizace vyvolává nezbytnou aktivitu státu ve veřejném zájmu na ochraně nemocných, oslabených, lidí.

Dlouhodobě zavedený právní stav spočívá ve veřejnoprávním rozlišování, od kterého stát odvíjí přísnější, nebo naopak méně přísnou veřejnoprávní profesní regulaci na hospodářském trhu služeb nebo trhu práce. Schematicky řečeno, bez možných „šedých zón“ a přechodných oblastí, jedná se veřejnoprávně o:

a) psychologické poradenství (vedle diagnostiky) o možnostech řešení, zvládání, nepříznivé či jinak psychicky zatěžující situace nebo jejího předcházení; např. nepříznivé rodinné, školní či jiné psychické situace včetně manželských rozkolů či neshod, školní nebo pracovní zátěže či psychických obtíží náhradní rodinné péče aj. Pracujeme zde s duševně zdravými lidmi bez diagnostikované nebo suspektní duševní poruchy či poruchy chování, resp. i bez psychosomatické nemoci; byť tito zdraví lidé (zákazníci) mohou trpět duševní nepohodou nebo jim reálně hrozí. Může proto být zavádějící, jestliže o některých zde používaných technikách mluvíme jako o metodách „psychoterapeutických“, aniž by se ale jednalo o terapii (léčbu) choroby. Faktem ale zůstává, že některé postupy působení na psychiku člověka jsou použitelné při více činnostech bez ohledu na veřejnoprávní obor. Rozhodný je přitom účel působení, tzn. úzdrava v medicínském smyslu, anebo něco jiného; např. „uzdravení“ společnosti v sociálním nebo politickém smyslu, „ozdravění“ životního prostředí nebo i mezilidského vztahu.

Příznačný právně pojmový rys psychologického poradenství, jímž se vyznačuje, spočívá v tom, že zde záměrně absentuje medicínská snaha o vyvolání léčebného účinku na postiženém duševním, popř. i tělesném zdraví. Nejedná se totiž o terapii duševního zdraví, tzn. o léčbu kupříkladu závislé nebo histrionské či úzkostné osobnostní poruchy. Podobně tomu tak není ani u konzultační zdravotní služby podle zákona o zdravotních službách. O odstraňování nemoci, vady nebo zdravotního stavu v psychologickém poradenství nejde ani tehdy, pokud by se eventuálně jednalo o klienta, například  o rozvádějícího se manžela, který by jinak trpěl duševní poruchou nebo poruchou chování, popř. psychosomatickou nemocí. Věcný záběr „pouhého“ psychologického poradenství je jiný, nežli léčba poruchy či nemoci pomocí psychoterapeutických postupů a zdravotnických povolání.

Veřejnoprávně regulovaným profesním příkladem slouží psychologické poradenství a diagnostika podle živnostenského práva, manželské a rodinné poradenství podle práva sociálních služeb nebo psychologické poradenství podle školského práva. Hovoříme také o psychologických nebo speciálně pedagogických poradenských službách ve školách nebo školských zařízeních. Lze sem řadit též psychologickou část programu zacházení s odsouzeným, včetně osobnostní charakteristiky, s cílem působení na odsouzeného při výkonu trestu odnětí svobody. Nejedná se o léčbu porušeného duševního zdraví odsouzeného člověka, nýbrž o poradenství o technikách, jak zvládat určité životní situace, jak se na ně připravit, včetně sebezkušenosti, resp. jak metodicky splnit účel trestu, aby odsouzení snižovali nebezpečí recidivy svého kriminálního chování a vedli po propuštění soběstačný život, apod.

V právu sociálních služeb můžeme zmínit základní sociální poradenství o možnostech řešení nepříznivé sociální situace nebo jejího předcházení podle zákona o sociálních službách. Vedle sociálně terapeutické činnosti.

b) psychologické vyšetření za účelem zdravotní, resp. psychické, nebo osobnostní, resp. výchovné způsobilosti, pokud je ve veřejném zájmu vyžadováno právními předpisy, například dopravně psychologická vyšetření některých řidičů nebo psychologická vyšetření některých pedagogických pracovníků, či se tak děje v soukromém zájmu zaměstnavatelů, v zájmu dítěte apod. Patří sem i vyšetření znalcem podle znaleckého práva.

Veřejnoprávně regulovaným profesním příkladem slouží dopravně psychologické vyšetření k tomu akreditovaného psychologa podle dopravního práva nebo zjišťování psychické způsobilosti k tomu oprávněným klinickým psychologem podle legální úpravy ústavní výchovy a ochranné výchovy ve školských zařízeních. Podobně hovoříme o pedagogicko-psychologickém vyšetření. Ani v těchto případech není prováděna léčba vyšetřovance, i kdyby snad bylo zjištěno podezření na duševní poruchu nebo poruchu chování, protože by to již přesáhlo účel vyšetření,

c) psychoterapii (vedle diagnostiky a zdravotní prevence poruchy) za účelem vědecky podložené léčby (systematická terapie) metodicky diagnostikované duševní poruchy či poruchy chování, resp. půjde též o emergentní nebo podpůrnou psychoterapii; např. o podpůrnou psychoterapii u psychosomatické poruchy.

Veřejnoprávně regulovaným profesním příkladem slouží psychoterapie psychoterapeuta či lékaře s psychoterapeutickou kvalifikací anebo vymezená podpůrná psychoterapie adiktologa, resp. podpůrná psychoterapie lékaře nepsychiatra či psychoterapeutická část psychosomatiky prováděná psychosomatikem; tzn. odborné činnosti zdravotnických povolání, lékařských i nelékařských, v klinické praxi podle zdravotnického práva.

V praxi není vyloučen souběh více povolání u jedné osoby ani týmová práce u jednoho poskytovatele integrovaných služeb; např. v manželském a rodinném poradenství a vedle toho v psychoterapii, popř. i v psychosomatice nebo též v mediaci.

S používáním některých podpůrných terapeutických (rozuměno psychoterapeutických) postupů, jako je například arteterapie nebo muzikoterapie, se setkáváme též u speciálního pedagoga nebo psychologa jako pedagogických pracovníků podle školského práva. Na mysli máme speciálně pedagogická centra poskytující služby žákům s mentálním postižením atd.; viz příl. 2 část II. V. bod 11 vyhl. č. 72/2005 Sb., o poskytování poradenských služeb ve školách a školských poradenských zařízeních, ve znění pozdějších předpisů. Pedagogické terapie – podobně jako sociální terapie – jsou ale zacíleny jinam, nežli psychoterapie (terapie) zdravotní. I kdyby v některých případech byla účelně používána stejná metoda, například podpůrná terapie uměním nebo zvířaty. Proto u nás ani nehovoříme o léčebné péči ve školských poradenských službách ani v sociálních službách jako takových.

Některé techniky lékařské „podpůrné psychoterapie při práce s párem a rodinnou“, jež je výslovně známa zdravotnickému právu, mohou být profesně použitelné i mimo zdravotní služby v manželském a rodinném poradenství při emočním zvládání manželského rozkolu apod. Mezi účelným používáním některých metod manželského a rodinného poradenství a určitých zdravotnických technik párové či rodinné podpůrné psychoterapie může existovat věcná podobnost či dokonce shoda. Jedná se o jeden z příkladů víceúčelového a mezioborového používání některých podpůrně psychoterapeutických metod u více povolání k různým účelem za více situací; viz dílem podobně výše ve speciálně pedagogických centrech ve školství.

Věcná (i právní) odlišnost spočívá v různých účelech použití stejné nebo podobné podpůrné techniky, a to ve výchovnosti nebo vzdělavatelnosti, sociálnosti, rodinnosti nebo zdravotnosti, i když vše z toho pochopitelně souvisí s lidskou osobností a mezilidskými vztahy. Přechodné oblasti nebo průniky nejsou vyloučeny; zejména půjde o již zmíněné možné použití stejné či podobné metody k více účelům při více okolnostech. – Ostatně, na Slovensku a v některých jiných zemích mluvíme o léčebné pedagogiceHeilpädagogik, namísto, přinejmenším části, speciální pedagogiky (Sonderpädagogik). Tomu odpovídá slovenské zdravotnické povolání léčebného pedagoga; viz Léčebná pedagogika a právo.

Shrnutě můžeme říci, že psychoterapie jako vědecky (psychologicky) podložená léčba (terapie) postiženého duševního zdraví je veřejnoprávně upravena ve zdravotních službách. Jedná se o součást tzv. školské či vědecké medicíny. Nic na tom nemění, že některé podpůrné psychoterapeutické metody lze věcně použít i k jiným účelům a za jiných situací, nežli jen k péči o zdraví; tzn. i mimo zdravotní výkony hrazené z veřejného zdravotního pojištění.

Podrobnostmi jsme se zabývali dříve: Psychoterapie a právoPsychoterapie a právo (včetně dovětku). V dílčí souvislosti viz Arteterapie a právo. Letošní zdravotněprávní činnosti, které vyústily v platné právní vyřešení, byly podrobně popsány zde: Právní novinky v psychosomatice a psychoterapii. Na všechny čtyři příspěvky odkazujeme.

Proč se tedy k tématu vracíme?

Důvod spočívá v dílem právně neblahé činnosti Ministerstva práce a sociálních věcí a Ministerstva zdravotnictví, které v současnosti vnesly veřejný nepořádek tam, kde mají naopak sledovat veřejný pořádek ve veřejném zájmu týkajícím se ústavně zaručených sociálního práv na ochranu zdraví a na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění.

      2. Veřejný nepořádek způsobený Ministerstvem práce a sociálních věcí

Ministerstvo práce a sociálních věcí podle zákona o zaměstnanosti spravuje veřejnoprávní Národní soustavu povolání pro účely trhu práce.

Dne 2. října 2018 ministerstvo v této úřední soustavě zveřejnilo popis všeobecného povolání „psychoterapeuta“, u něhož však právně vadně uvedlo, že se nejedná o regulované povolání. Opak je pravdou. Ministerstvo práce a sociálních věcí tím uvedlo veřejnost v omyl o profesním, potažmo právním, postavení psychoterapeutů. Ministerstvo mělo a mohlo znát předpisy, ze kterých vyplývá platný právní stav.

Navíc, ministerstvo zařadilo údajného „psychoterapeuta“ do odborného podsměru „péče o tělo“ mezi maséra, tatéra, piercéra, kadeřníka, kosmetičku a chůvu apod. (sic!). Nelze proto vyloučit, že vadné je již samotné pojetí Národní soustavy povolání, když do „péče o tělo“ je úředně řazena péče o duševní zdraví. Občanský zákoník oproti tomu u práva na zdraví správně rozlišuje mezi duševní a tělesnou integritou. – Na okraj, název této veřejnoprávní soustavy vzhledem k její povaze měl znít „Státní“ soustava povolání; srov. např. Státní odrůdovou knihu podle práva. Podle všeho se jedná o poměrně častý, vadný, laický překlad anglického vícevýznamového slova „national“, které zde podle významu znamená státní, popř. celostátní. Neznalost nebo špatná znalost anglického jazyka a odborného právního názvosloví se ale ve veřejné správě (i zákonodárství) projevuje poměrně často. Trpět ji však nelze.

Psychoterapeut znamená veřejnoprávně vyhrazené profesní označení (profesní titul), který léta vyplývá z kapitoly 4 bodu 42.2 přílohy vyhl. č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, a zejména pak vyplývá z bodu 11. příl. 1 nař. vl. č. 31/2010 Sb., o oborech specializačního vzdělávání a označení odborností zdravotnických pracovníků se specializovanou způsobilostí, ve znění pozdějšího předpisu ze dne 24. července 2018 (vyhl. č. 164/2018 Sb.). Ve smyslu cit. vládního nařízení se u psychoterapie jedná o specializovanou způsobilost psychologa ve zdravotnictví, který patří mezi nelékařská zdravotnická povolání.

Profesní podklad psychoterapeuta spočívá ve specializačním vzdělávání psychologů ve zdravotnictví, a to ve veřejnoprávním oboru psychoterapie s účinností od 1. září 2018, tzn. vše ještě před zveřejněním „psychoterapeuta“ (právně rozuměno kvazipsychoterapeuta) v Národní soustavě povolání, k čemuž došlo až 2. října 2018.

Podle platného práva (ovšem v rozporu se zavádějícím obsahem Národní soustavou povolání) platí, že psychoterapie je oborem zdravotní péče jako součásti zdravotních služeb podle § 4 odst. 4 písm. b) zákona o zdravotních službách (zák. č. 372/2011 Sb.). Zdravotní výkony systematické, emergentní a podpůrné psychoterapie jsou léta hrazeny z veřejného zdravotního pojištění podle zákona o veřejném zdravotním pojištění (zák. č. 48/1997 Sb.). Výkaznicky se postupuje podle cit. vyhl. č. 134/1998 Sb.

Psychoterapie, a to v obsahovém rozsahu systematické, emergentní a podpůrné psychoterapie, je tak podrobena legální zdravotnické výhradě se zákonnou vazbou na ústavně zaručená sociální práva pacientů a pojištěnců jako ústavně chráněné hodnoty.

Do platného právního stavu však vneslo Ministerstvo práce a sociálních věcí veřejný nepořádek přinejmenším po stránce výkladové nebo aplikační. Veřejný nepořádek spočívá v matoucím uvedení údajně univerzálního „psychoterapeuta“ v ministerstvem spravované úřední Národní soustavě povolání. – Dlužno však dodat, že zařazením některého povolání do této pomocné soustavy ještě nedochází k veřejnoprávní regulaci dané profese ani z toho pro nikoho nevyplývá žádný veřejnoprávně nebo pracovněprávně významný stav. Obojí se totiž odvíjí pouze od zákona, nikoli od pomocné soustavy. Ať již od profesního zákona z oboru veřejného práva anebo ze zákoníku práce, popř. občanského zákoníku, pokud jde o soukromoprávní závazek práce a závazkové postavení zaměstnance v něm.

K ohrožení veřejného pořádku ve věcech povolání dochází i tehdy, jestliže orgán veřejné moci použije jednou již veřejnoprávně vymezené povolání a veřejnoprávní označení (profesní titul), resp. obor zdravotní služby pro jiné účely; tzn. jestliže Ministerstvo práce a sociálních věcí použilo povolání „psychoterapeuta“ pro jiné, ovšem částečně shodné, účely, resp. popisy práce, jež jsou však legálně vyhrazeny. Závadný stav spočívá v objektivní způsobilosti matení veřejnosti nebo jejího uvedení v omyl o tom, kdo profesně spadá pod povolání „psychoterapeuta“ a s jakými pracemi, resp. též veřejnoprávními regulacemi je toto povolání spojeno. A to včetně toho, zda se jedná o psychoterapeutické výkony (práce) hrazené z veřejného zdravotního pojištění, anebo nikoli.

Po žádném nemocném nebo jakkoli psychicky oslabeném člověku z řad veřejnosti nelze objektivně spravedlivě požadovat, aby se v tom všem dostatečně vyznal a zároveň, aby doslova nenaletěl ilegálnímu psychoterapeutovi z podsvětí, poskytujícímu v zakázané nekalé soutěži své léčebné služby na trhu anebo nabízejícímu svou nekalou práci.

Zdravotním příkladem slouží podpůrná psychoterapie prováděná lékařem nepsychiatrem a (podmíněně) hrazená z veřejného zdravotního pojištění podle zákona o veřejném zdravotním pojištění. Dále si poukažme též na individuální, skupinovou a rodinnou podpůrnou psychoterapii prováděnou adiktologem [§ 22 odst. 1 písm. e) vyhl. č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů.].

V rozporu s tím však Ministerstvo práce a sociálních věcí uvádí jako příklad údajně veřejnoprávně neregulované práce „psychoterapeuta“ v soukromém sektoru mj. „Pomoc při překonávání traumatizujících zážitků/pomoc osobám, které se vyrovnávají s následky traumatu“, ačkoli zrovna tato práce věcně spadá pod legálně vyhrazenou podpůrnou psychoterapii, navíc hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Blíže jsou podpůrné psychoterapie u 10 stavů nebo poruch právně rozvedeny v případech vzdělávacích aktivit u pověřených organizací, resp. v programu kurzu „Základy psychiatrie“ podle příl. vyhl. č. 221/2018 Sb., o vzdělávání v základních kmenech lékařů, stanovené dne 4. října 2018 s účinností od 9. října 2018; tj. s právní vazbou na lékařskou zdravotnickou výhradu ve veřejném zájmu na ochraně zdraví; viz např. podpůrnou psychoterapii při práci s párem a rodinou nebo podpůrnou psychoterapii u psychosomatických poruch aj. Též si můžeme připomenout rodinnou podpůrnou psychoterapii adiktologa jako nelékařského zdravotnického povolání. Do uváděného lékařského programu kurzu „Základů psychiatrie“ podle citované vyhlášky spadá i vedení psychoterapeutického rozhovoru, empatické naslouchání, povzbuzování a posilování pacienta a terapeutický vztah a jeho podpora. Sleduje se tím získání schopnosti a dovednosti navázání terapeutického vztahu a budování atmosféry důvěry mezi lékařem a pacientem atd. A to vše i s ústavní vazbou na veřejné zdravotní pojištění.

Právně vzato zde půjde o klinické činnosti podle „pravidel vědy“ a „uznávaných medicínských (rozuměno šířeji zdravotnických) postupů“; tzn. o postupy lege artis medicinae podle zákona o zdravotních službách. V tom spočívá vystižení odborné správnosti například psychoterapeutického pohovoru nebo navazování terapeutického vztahu.

Oproti tomu Ministerstvo práce a sociálních věcí se zřejmě domnívá, že „Navázání, budování a udržování terapeutického vztahu a budování atmosféry důvěry“ nespadá do zdravotnických povolání, neboť o nich zcela mlčí. Má tak jít o jakousi „práci univerzální“ bez uvedení právního spojení s lékařskou (a vůbec zdravotnickou) péčí o zdraví. Ministerstvo by v tom mělo pravdu tehdy, jestliže bychom tyto odborné práce brali konvenčně mimovědecky, tj. po léčitelsku. V takovém případě bychom je ale museli spojovat s povoláním přírodního léčitele, nikoli s psychoterapeutem, který patří mezi zdravotnická povolání. Faktem je, že s navázáním terapeutického vztahu svého druhu a s budováním atmosféry důvěry se setkáváme i v pastorální medicíně, resp. v duchovní péči o pacienta čili v klinické pastorační praxi (aniž se jedná o lékaře nebo psychoterapeuta). Na všechny tyto skutečnosti ale mělo ministerstvo přinejmenším upozornit.

Dále si poukažme na vl. nař. č. 222/2010 Sb., o katologu prací ve veřejných službách a správě, ve znění pozdějších předpisů, které platí například pro fakultní nemocnice v právní formě státních příspěvkových organizací a které pro účely platových tříd stanoví práci mj. adiktologa, psychologa ve zdravotnictví, resp. klinického psychologa, a to v psychoterapii.

Vedle toho Ministerstvo práce a sociálních věcí nesprávně stanoví popis činnosti „psychoterapeuta“ tak, že pod ni spadá „Využívání standardních psychoterapeutických technik a intervencí“ a „Plánování a volba vhodných psychoterapeutických postupů“. Tím se ale ministerstvo dostalo do rozporu i s tzv. výkaznickou vyhl. č. 134/1998 Sb., která spadá do práva veřejného zdravotního pojištění. Nemluvě o střetu s vědecky podloženým posuzováním individuálního léčebného postupu psychoterapeutického, jež je legálně vyhrazeno zdravotním službám a zdravotnických povoláním [§ 2 odst. 2 písm. b) ve spojení s § 3 odst. 3, § 4 odst. 4 a § 19 odst. 1 písm. b) zák. o zdravot. službách č. 372/2011 Sb.]. Upozorňujeme též na to, že psychoterapeutický pohovor patří do právně povinného obsahu klinických vyšetření; viz příl. cit. vyhl. č. 134/1998 Sb. Navíc, s psychoterapeutickým rozhovorem nebo s podpůrným psychoterapeutickým rozhovorem lékaře s rodičem nezletilého dítěte za určitých okolností počítá vyhl. č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách, v pozdějším znění; tedy opět zdravotnické právo.

Dílem bychom mohli také hovořit o ministerském střetu s „plánováním a volbou vhodných psychoterapeutických postupů“ při odstraňování vývojových poruch učení nebo chování podle školského práva, podléhajících u nás legální výhradě pedagogických povolání. I tuto zákonnou výhradu regulovaných povolání Ministerstvo práce a sociálních věcí zamlčelo před veřejností. Nejedná se tu ale o léčbu porušeného zdraví v medicínském smyslu, nýbrž o sledování vzdělavatelnosti ve specifických případech s možným použitím některé stejné či podobné podpůrné, víceúčelové, techniky jako v péči o zdraví.

Ačkoli ministerské příklady ze soukromého sektoru (dílem vybrané možná z podsvětí) nejsou závazné, objektivně jsou matoucí a zavádějící. Platí to i o „Hledání a rozvíjení funkčních vzorců zvládání psychických a somatických potíží a symptomů“. Těžko tento příklad objektivně vnímat jinak, nežli jako ministerstvu nedovolený průnik do psychosomatické medicíny (a zároveň jiného odvětví veřejné správy), pro kterou byl v roce 2013 veřejnoprávně stanoven obor zdravotních služeb, resp. lékařská výhrada regulovaného povolání. – Ledaže by snad mělo ministerstvo na mysli činnost přírodního léčitele, což by ovšem bylo jiné povolání (v Národní soustavě povolání neuvedené). V takovém případě ale ministerstvo nemělo používat lékařské názvosloví.

Ministerstvo práce a sociálních věcí tak vneslo zmatek i do objektivního vnímání veřejného zdravotního pojištění, čímž se dotklo ústavního postavení pojištěnců (a navíc oslabených lidí).

Podle ministerstva existují onemocnění vylučující výkon psychoterapeutického povolání. Má ale jít jen o  blíže nepopsané „závažné duševní poruchy“ nebo „těžké poruchy chování“. Je-li někdo psychopat nebo sociopat, je podle ministerstva zdravotně způsobilý k psychoterapeutické práci, pakliže by se jednalo jen o „lehkou“ poruchu chování nebo o duševní poruchu, která „není závažná“; např. o jen „lehkou“ poruchu chování vyvolanou účinkem psychoaktivních látek. Otázkou veřejného zájmu proto zůstává míra profesní lehkovážnosti (a právní neznalosti) ministerstva v poměru k ochraně zdraví veřejnosti. Musíme si položit otázku, zda a nakolik je ve veřejném zájmu na ochraně zdraví, aby psychopat léčil psychopata jen proto, že sám trpí jen „lehkou“ poruchou chování, kterou si třeba ani neléčí, protože k tomu není právně povinen.

Ministerstvo práce a sociálních věcí pochybilo v tom, že neaplikovalo vyhlášku Ministerstva zdravotnictví o zdravotní způsobilosti zdravotnického pracovníka a jiného odborného pracovníka (vyhl. č. 271/2012 Sb.). Vyhláška totiž stanoví seznam nemocí, stavů nebo vad, které vylučují nebo omezují zdravotní způsobilost posuzované osoby k výkonu nelékařského zdravotnického povolání psychoterapeuta. Již výše zmiňovaná aktivní závislost na alkoholu, psychoaktivních látkách, léčivech nebo na jejich kombinacích představuje poruchu osobnosti nebo poruchu chování, která podle práva vylučuje psychoterapeutickou zdravotní způsobilost; viz část A písm. d) bod 4. příl. cit. vyhl. A to bez ohledu na to, jde-li o poruchu „závažnou“ nebo „lehkou“.

Z hlediska veřejného zájmu na odbornosti a kvalitě psychoterapeutické práce, která již potenciálně má významný dopad na zdravotní stav lidí (veřejnosti), musíme kategoricky odmítnout dojem Ministerstva práce a sociálních věcí, že k výkonu psychoterapie je „vhodné“ (i když nikoli „nejvhodnější“) vysokoškolské vzdělání mimo psychologii a mimo lékařské vědy; tzn. „ve skupině oborů sociální vědy“ nebo „pedagogika, učitelství a sociální práce“. Podobný zdravotně politicky nebezpečný postoj, který si hledí spíše skupinového zájmu na tržním uplatnění absolventů některých vysokoškolských oborů, jakož i udržení a nabízení těchto oborů, nežli veřejného zájmu na ochraně nemocných nebo oslabených lidí (a pojištěnců), jsme všeobecně kritizovali již dříve: Psychoterapie a právo (včetně dovětku).

Podle ministerstva má být „vhodné“ a ve veřejném zájmu, aby psychoterapeut měl kvalifikaci například v učitelství ruského jazyka a literatury pro střední školy nebo v politologii (sic!). Dojem Ministerstva práce a sociálních věcí je společensky nebezpečný a neodpovídá ani vl. nař. č. 275/2016 Sb., o oblastech vzdělávání ve vysokém školství, resp. neodpovídá ani rámcovým profilům absolventů.

Další „vhodnou kvalifikací k výkonu povolání psychoterapeuta“ má podle ministerstva být jen „doporučené“ absolvování soukromého psychoterapeutického výcviku (tzn. navíc například k politologii nebo právu) podle dvou spolků; tj. dle České psychoterapeutické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, z. s., (vadně nazvané), a České asociace pro psychoterapii, z. s. Ačkoli ministerstvo sice hovoří o „certifikátech“, jedná se pouze o soukromá potvrzení na základě soukromých školicích akcí bez jakékoli veřejnoprávní garance, resp. bez státní akreditace odbornosti, rozsahu, ukončení a personálního zajištění. Nejedná se o veřejnoprávně certifikované kurzy podle zdravotnického práva ve veřejném zájmu na zdravotnickém vzdělání při ochraně zdraví. Sama Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, z. s., jejíž součástí je Česká psychoterapeutická společnost, ačkoli je ministerstvem zmíněna, se na Národní soustavě povolání v tomto směru nijak nepodílela.

Jelikož podobné podněty veřejně vznesla zájmová korporace, Asociace poskytovatelů sociálních služeb České republiky, z. s., dne 28. května 2018, nelze bez dalšího rozptýlit podezření, že stát se prostřednictvím Ministerstva práce a sociálních věcí nechal v těchto věcech ideově ovládnout jednou soukromou zájmovou korporací; viz Výzva k legalizaci psychoterapie v sociálních službách. Dotčený veřejný zájem je přitom řešitelný jinak (a přitom legálně); viz níže. Zmíněná zájmová civilní korporace sledovala „legalizaci“ psychoterapie a její rozvoj v sociálních službách, což by mohl být obecně vzato legitimní cíl. Legitimního cíle ale lze politicky jednoduše dosáhnout beze změny zákona, a to exekutivní podporou dosavadních zdravotnických pracovníků v sociálních službách, jak s nimi počítá zákon o sociálních službách z roku 2006. Na mysli máme faktické začlenění psychoterapeutů do tohoto okruhu, a to jako nelékařských zdravotnických pracovníků, což bychom mohli podobně říci o adiktolozích.

Jinak řečeno, „legalizaci“ psychoterapie (ani adiktologie) v sociálních službách nic právně nebrání, protože je již dávno legální (a byla i v květnu 2018). – Leda tomu fakticky brání nedostatek lidí, který snad lze řešit zvýšenou státně příspěvkovou podporou vysokoškolského vzdělávání v jednooborové psychologii, popř. státem finančně motivovaném studijním zavedením lékařské psychologie anebo profesními pobídkami. V žádném případě se ale nejedná (ani v květnu 2018 nejednalo) o otázku „legalizace“ psychoterapie v sociálních službách, jak se snaží namluvit veřejnosti uváděná zájmová korporace. Jedná se „jen“ o využívání faktických možností či o studijní nebo profesní motivace s možnou podporou ze státního rozpočtu. Nelze legalizovat to, co je již dávno legální. Stačí jen personálně naplnit stav, resp. patřičně směrovat vysokoškolská studia. – A právě v posledním spatřujeme problém akademických samospráv, resp. střet skupinových zájmů.

Nic z toho však nelze dosáhnout veřejným nepořádkem v Národní soustavě povolání, jak exekutivně učinilo Ministerstvo práce a sociálních věcí. Veřejný nepořádek ve věcech povolání, spočívající v klamavých nebo zavádějících úředních údajích v rozporu se zákonem, je totiž objektivně způsobilý vyvolat veřejnou poruchu (omyl), a to i v Evropské síti služeb zaměstnanosti.

Z hlediska veřejného zájmu na ochraně zdraví, který má ústavní význam, však nelze souhlasit s dojmem uváděného spolku – víceméně převzatým a dále univerzálně rozvinutým Ministerstvem práce a sociálních věcí nad i mimo sociální služby – o tom, že k psychoterapii v sociálních službách má stačit jakékoli vysokoškolské humanitní vzdělání, tedy i v estetice nebo právu, sic! A k tomu navíc jen soukromý spolkový kurz bez státní akreditace. Takovýto dojem by mohl být laický nebo až směšný, pokud by ovšem zároveň nebyl zdravotně nebezpečný. A pokud by zároveň nezasahoval do veřejných subjektivních práv pojištěnců veřejného zdravotního pojištění.

     3. Veřejný nepořádek způsobený Ministerstvem zdravotnictví

Žel, na veřejném nepořádku v psychoterapii se podílí i Ministerstvo zdravotnictví. Ačkoli letošní vládní zavedení specializační způsobilosti psychoterapeuta a potažmo oboru zdravotních služeb bylo v odborné gesci právě tohoto ministerstva.

Na mysli máme sdělení Ministerstva zdravotnictví adresované České asociaci pro psychoterapii, z. s., zveřejněné bez data (rok 2018) zde: Sdělení o psychoterapii, (vedoucí oddělení vzdělávání odboru ošetřovatelství a nelékařských povolání, Hladíková, bez služebního označení). Ministerstvo zdravotnictví se zde pustilo do právní úvahy, podle které „Dosud zastávaný liberální postoj je možná právě tím problémem, proč není psychoterapie v ČR více právně ukotvena a proč nemá právní oporu.“. Ministerstvo ale žije v právním bludu o „liberálním postoji“. Opak je mnoho let pravdou. Povolání psychoterapeuta totiž dlouhodobě vyplývá z příl. vyhl. č. 134/1998 Sb.,  kterou se stanoví seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. Jedná se přitom o vyhlášku samého Ministerstva zdravotnictví (sic!). Dále, ještě jasněji a přesvědčivěji, to vyplývá z výše cit. vládního nařízení z roku 2018 s vazbou na zákon o zdravotních službách. Otázkou ovšem je, zda ministerstvo vědělo o platném právním řádu, ač o něm vědět mělo a mohlo. Psychoterapie diagnostikovaných poruch není totéž, co poradenství, jak zvládat psychicky náročné situace apod. Taktéž platí, že psychoterapeutické zdravotní výkony jsou legálně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění a vykazovány podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví, o čemž by Ministerstvo zdravotnictví mělo a mohlo vědět. Tím pádem podléhají zdravotnické legální výhradě a jejímu ústavnímu rozměru s vazbou na sociální práva pojištěnů a pacientů. Ministerské sdělení je natolik protiprávní, že nestojí za to se jím ani veřejně vážně zabývat.

Smutnou skutečností zůstává, že zveřejněné sdělení Ministerstva zdravotnictví může být využíváno v podsvětí při různých nekalých psychoterapiích, a to i na úkor zdraví a ve jménu nedostatečné odbornosti (ovšem i touhy po zisku). Z advokátní praxe jsou známy případy lidí zdravotně postižených nekalými psychoterapiemi, skrytými pod kvazipsychoterapii mimo zdravotní služby a mimo veřejné zdravotní pojištění; tedy i mimo ochranu práv pacientů a pojištěnců. Ministerstvo zdravotnictví, žel, těmto nekalostem nahrálo, i když tak možná učinilo jen z neznalosti toho, co vědět má a může. Anebo tak ministerstvo učinilo „jen“ pod ideovým vlivem jedné zájmové korporace (zřejmě adresáta sdělení a žadatele o ně). Obojí je právně vadně a proti veřejnému zájmu na ochraně duševního zdraví včetně kvality a bezpečnosti péče o zdraví.

     4. Ústavní problém psychoterapie v sociálních službách

Diskutovanou otázkou bývá, zda v sociálních službách mají být psychoterapeutické postupy i nadále odborně používány, jako je tomu dnes, pouze zdravotnickým pracovníkem v těchto službách [§ 115 odst. 1 písm. c) zák. o sociálních službách č. 108/2006 Sb.], tj. psychoterapeutem, adiktologem nebo vymezeným lékařem, činnými v sociálních službách.

Anebo, zda má v budoucnu dojít ke změně zákona o sociálních službách za účelem věcného rozšíření  (blíže vymezené) podpůrné psychoterapie v sociálních službách (nad sociální terapii a nad manželské a rodinné poradenství); tzn. ve spojení s eventuálním nově zavedeným psychologem v sociálních službách; viz např. psychologickou otázku zvládání sociálního osamění, ztráty soběstačnosti apod. Znamenalo by to ovšem změnu účelu sociálních služeb, které by se věcně rozšířily z dosavadních nepříznivých sociálních situací až do duševního zdraví, což by již na první pohled představovalo meziresortní reformu s řadou rozpočtových a ústavních důsledků. Jisté současné řešení beze změny zákona by skýtaly fakultativní sociální služby, které jsou ovšem hrazené klientem (jinak ale pojištěncem veřejného zdravotního pojištění).

Realizaci této právně politické úvahy brání ústavní překážka, která spočívá v ústavně zaručeném sociálním právu na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění. Takováto zdravotní péče, spočívající v podpůrné psychoterapii, by pak musela být legálně rozšířena mimo zdravotní služby, tj. též na zdravotní výkony sociálních služeb. Anebo by naopak musela být zákonem vyloučena z úhrad s nepříznivým sociálním dopadem na úkor pojištěnců, popř. by musela být nahrazena neprodleně splatnou nově zákonem stanovenou sociální dávkou či legálním rozšířením dosavadního příspěvku na péči s rozpočtovým dopadem. Uvážit nutno, zda by se mělo jednat o novou sociální službu bez úhrady nákladů nebo za částečnou nebo plnou úhradu nákladů, což je věc zákona. Mohl by být zvážen také postup známý ze školství, kdy školská poradenská zařízení a školy poskytují své poradenské služby veřejnosti bezplatně, jde-li o veřejnoprávně vymezené služby standardní.

Více otázek, nežli odpovědí. Škoda, že žádná dotčená zájmová korporace ve svých podnětech státu nepřinesla řešení z hlediska zájmů pojištěnců veřejného zdravotního pojištění.

Jakékoli úvahy o možném budoucím zákonodárném rozšíření psychoterapie v sociálních službách se proto musí odvíjet od ochrany ústavně zaručených sociálních práv na ochranu zdraví a na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění. Jelikož se jedná o práva, která zároveň svědčí lidem nemocným nebo oslabeným, nutno jim dát sociálně (a ústavně) hodnotovou přednost před sledováním „pouhého“ ústavně zaručeného hospodářského práva podnikat na trhu služeb; tj. „pouhého“ profesního práva. Nemluvě o skupinových zájmech různých zájmových korporací, jimiž se stát nesmí nechat ovládat, protože má sledovat veřejný zájem na obecně sdíleném veřejném blahu.

    5. Závěr

Ministerstvo práce a sociálních věcí v exekutivní snaze o mimozákonné zavedení univerzálního povolání „psychoterapeuta“ uvedlo nepravdivé a zavádějící údaje do jím spravované veřejné a veřejnoprávní Národní soustavy povolání. Nejhrubší závada spočívá v údaji o tom, že se nejedná o regulované povolání, ačkoli opak je pravdou. Jedná se o legální výhradu zdravotnických povolání.

Zmíněné ministerstvo tím zaselo veřejný nepořádek do psychoterepie.

Zápornou roli sehrálo též Ministerstvo zdravotnictví tím, že v rozporu se zdravotnickým právem  uvedlo veřejnost v právní omyl o psychoterapii.

Do budoucna nelze vyloučit, aby do veřejnoprávního oboru práva sociálních služeb bylo změnou zákona o sociálních službách nově zařazeno povolání psychologa, jak je známe například ze školských služeb. A to vedle dnešního manželského a rodinného poradce. Obsah sociálních služeb lze v tomto směru rozšířit, pakliže by k tomu byl dán věcný důvod a náplň. Musí se tak ale stát zákonem, který by dostatečně odlišil možné nové povolání od dosavadních povolání psychologických nebo psychoterapeutických, která jsou již zavedena a veřejnoprávně regulována ve veřejném zájmu. Zároveň by to vše muselo být vyřešeno tak, aby se to nijak nepříznivě nedotklo ústavně zaručných práv pacientů nebo pojištěnců. Nesmělo by se proto jednat například o úskok spočívající v ústavně nekonformním vybočení ze soustavy veřejného zdravotního pojištění bez odpovídající rozpočtové náhrady v nových sociálních dávkách. Musely by být odstraněny pochybnosti o tom, kdy a zda se jedná o zdravotní indikaci, anebo o sociální indikaci, popř. o obojí souběžně a kým odborně indikované.

Vneposledku bychom museli znát odpověď na to, proč bychom měli legálně zavádět nové státem regulované psychologické povolání, jestliže platné právo sociálních služeb výslovně počítá s činností zdravotnických povolání, tedy i psychoterapeuta nebo lékaře včetně jejich zaměření na podpůrnou psychoterapii, již právě v sociálních službách. Otázkou proto je, zda přísné předpoklady vstupu do těchto zdravotnických povolání máme v budoucnu rozmělnit či „změkčit“, anebo je naopak zachovat při exekutivním zavedení pobídek za účelem většího počtu studentů jednooborové psychologie, k čemuž se zde kloníme. Náš závěr totiž lépe odpovídá veřejnému zájmu na kvalitě a bezpečnosti působení na zdraví.

S ohledem na dlouhodobě zavedený stav ve zdravotních službách není právně možné, aby uvažované  budoucí nové povolání neslo profesní označení „psychoterapeut“, aniž by zároveň došlo k legální reformě celé psychoterapie napříč všemi dotčenými úseky veřejné správy. V opačném případě by se jednalo (a jedná i dnes) o profesní označení matoucí veřejnost. Nejedná se přitom o „jakékoli“ matení veřejnosti, nýbrž o takové, které doznává ústavní rozměr, protože se dotýká ústavně zaručených sociálních práv nemocných či jinak oslabených lidí včetně práv pojištěnců veřejného zdravotního pojištění, která nelze obcházet.

Tzv. měkkou cestu prostřednictvím pomocné Národní soustavy povolání, kterou zvolilo Ministerstvo práce a sociálních věcí, je nutno z řady dobrých, výše uvedených, i právních důvodů odmítnout. Zároveň nezbývá nežli tento úřední postup veřejně kriticky hodnotit jako úskok, který je v rozporu s veřejným zájmem na ochraně zdraví nemocných nebo oslabených lidí a který se příčí platnému právu. Děje se tak přinejmenším tím, že ministerstvo uvádí veřejnost ve zmatek či v omyl, čímž udržuje stav veřejného nepořádku v povoláních, který samo vyvolalo svým protizákonným zásahem.

Český veřejný nepořádek (schweinerei) se může negativně promítnout do Evropské klasifikace dovedností nebo kompetencí, povolání a kvalifikací (ESCO) pro účely volného pohybu pracovníků v EU a Evropské síti služeb zaměstnanosti podle práva EU.

Faktem je, že čekací doba na přijetí pacienta do psychoterapeutické zdravotní péče je u nás neúměrně dlouhá, několika měsíční. Pacientův (a pojištěncův) zdravotní stav se tak může zhoršit. Jedná se o důsledek dlouhodobě nedostatečně systemově řešené psychologické zdravotní péče. Namísto „změkčování“ odbornostních a vzdělanostních předpokladů a rozmělňování profese je politicky vhodné rozpočtově podpořit jednooborové vysokoškolské magisterské studium psychologie. Podobně tak stát letos učinil u všeobecného lékařství z důvodu nedostatku absolventů. Podstatnou, ba přímo ústavní, roli by ovšem měly sehrávat zdravotní pojišťovny.

Současná zdravotní reforma psychiatrie tyto otázky neřeší právě proto, že se týká psychiatrie, nikoli oborů psychologů ve zdravotnictví.

Ministerstvo práce a sociálních věcí má odstranit závadný stav v Národní soustavě povolání výmazem vadně zaneseného „psychoterapeuta“ a omluvit se veřejnosti za právní pochybení. Současně má ministerstvo správně uvést všechna dotčená státem regulovaná povolání, a to i s ohledem na právo EU, resp. Evropskou síť služeb zaměstnanosti.

Další veřejné vysvětlení je dlužno Ministerstvo zdravotnictví.

 

     Autorovy souvisící příspěvky:

Arteterapie a právo

Léčebná pedagogika a právo

Právní novinky v psychosomatice a psychoterapii

Psychoterapie a právo

Psychoterapie a právo (včetně dovětku)

 

     Aktualizace 27. 2. 2019:

Případem veřejného nepořádku v psychoterapii se na přelomu let 2018 a 2019 zabývala dvě ministerstva.

Ministerstvo práce a sociálních věcí nejprve požádalo Ministerstvo zdravotnictví o stanovisko a dočasně vyřadilo psychoterapeuta z Národní soustavy povolání. Ministerstvo zdravotnictví potvrdilo platný právní stav, kdy se jedná o regulované povolání; viz výše v textu.

Následně Ministerstvo práce a sociálních věcí i s ohledem na obdržené stanovisko Ministerstva zdravotnictví vyřadilo psychoterapeuta, jak byl dříve popsán, z Národní soustavy povolání. 

Odlišné náhledy zastává Česká asociace pro psychoterapii; viz např. Odpověď předsedy. Jedná se  však o spíše zlehčující reakci, která postrádá ústavní a právní podložení. Jistěže si lze představit i jiné modely psychoterapie, nežli právně platí u nás. Ve světě se lze setkávat i s odlišnými přístupy. U nás se o tom hovoří několik desetiletí.

Jádro věci však nespočívá v hledání umožnění širokého přístupu podnikatelů na hospodářský trh služeb, nýbrž v ochraně nemocných či jinak postižených lidí. Právně principiálně (hodnotově) je tak upřednostněn veřejný zájem na ochraně slabší strany.

Věcně půjde zejména o podpůrnou psychoterapii, která je však hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Pokud by tomu snad mělo být u nás v budoucnu jinak, musela by se zásadně změnit koncepce zdravotnického a živnostenského práva. Navíc by při možné budoucí reformě psychoterapie muselo dojít k legálnímu zkrácení sociálních práv pojištěnců na zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Anebo by muselo dojít k zásadnímu zkrácení práv pacientů při vyřazení podpůrné psychoterapie ze zdravotních služeb. Otázkou by také byla vhodnost a účelnost eventuálního budoucího podnikatelského rozdvojení podpůrné psychoterapie; tj. jak ve zdravotních službách s úhradou z veřejného zdravotního pojištění a se zvláštními ochrannými právy pacientů, tak i podnikatelsky jinak. Podpůrná psychoterapie navíc může kráčet věcně společně s psychosomatikou, která patří mezi lékařské odbornosti.

Zůstává tak otázkou, v čem by eventuální budoucí „rozmělnění“ zdravotnických oborů při možné reformě psychoterapie v budoucnu mělo být pro postižené či jinak oslabené lidi (a povinné pojištěnce a často i plátce veřejného zdravotního pojištění) všestranně výhodnější.

Poměrně malý počet psychologů ve zdravotnictví (s legálně možným působením i v sociálních službách) a personální úskalí s tím spojená jsou totiž problémem zaviněným zejména vysokými školami, pakliže upřednostňují různé „měkké“ či „jiné“ obory před tím, co desítky let u nás zavedeně vyžaduje profesní právo.

 

 

Napsat komentář