Právní novinky v psychosomatice a psychoterapii

Od | 01/10/2018

     1. Úvodem

Letošní léto přineslo dvě právní novinky, které se týkají psychosomatiky a psychoterapie. Zastavme se u nich postupně. Obě z nich představují setrvání státu u pojetí, která již dříve odborně převládla z hlediska státní zdravotní politiky. Jak psychosomatika, tak psychoterapie jsou významné z hlediska duševního (i tělesného) zdraví. Proto jim musí být věnována dostatečná pozornost zdravotní a právní. Z následujícího textu bude patrno, že tomu tak ale pokaždé není.

     2. Psychosomatika s účinností od 18. srpna 2018

Psychosomatika se u nás stala lékařskou odborností (specializovanou způsobilostí) a oborem zdravotních služeb (klinickým oborem) až značně pozdě, roku 2013. Letošní letní změna zdravotnického práva, která se týkala veřejnoprávních oborů certifikovaných kurzů lékařů a zubních lékařů, se dotkla i psychosomatiky.

Psychosomatika po stránce veřejného práva nadále zůstává nástavbovým oborem certifikovaných kurzů lékařů podle § 21e zák. č. 95/2004 Sb.,  o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů. Jedná se tak o zvláštní specializovanou způsobilost lékaře psychosomatika.

Blíže o tom pojednává bod 35. příl. 1 vyhl. č. 152/2018 Sb., o nástavbových oborech vzdělávání lékařů a zubních lékařů, která nabyla účinnosti dne 18. srpna 2018. Citovaná vyhláška v tomto směru obsahově nahradila předchozí předpis (vyhl. č. 185/2009 Sb. ve znění před 18. srpnem 2018). Minimální délka psychosomatického vzdělávání v nástavbovém oboru činí 2 roky. Předpoklad zařazení lékaře do vzdělávání v nástavbovém oboru psychosomatiky spočívá v předchozím absolvování jakéhokoli základního oboru specializačního lékařského vzdělávání, včetně praktického lékařství pro děti a dorost, vyjma hygieny a epidemiologie, klinické biochemie, lékařské genetiky, lékařské mikrobiologie, patologie a soudního lékařství (bod 35. příl. 2 cit. vyhl.), což je věcně opodstatněné.

Po odborné (potažmo i právní) stránce je významné, že psychosomatika zůstala nástavbovým oborem, jak odpovídá jejímu pojetí zavedenému v roce 2013; například nástavbovým oborem ke gynekologii a porodnictví, rehabilitačnímu lékařství či k praktickému lékařství. Ani nyní se psychosomatika nestala podoborem psychiatrie, jak bývalo občas slýcháno.

Skutečnost, že psychosomatika patří mezi obory certifikovaných kurzů lékařů podle cit. zák. č. 95/2004 Sb. sebou přináší ten veřejnoprávní následek, že se zároveň, vedle toho, jedná o obor státem veřejnoprávně regulovaných zdravotních služeb podle zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů; viz § 4 odst. 4 písm. a). Tak jako nikdo není, bez dalšího, hrudním chirurgem, není, bez dalšího, ani psychosomatikem.

Stále však u nás přetrvává malý počet psychosomatiků ve zdravotních službách. Ze všech poskytovatelů zdravotních služeb jsou podle úředního Národního registru poskytovatelů zdravotních služeb pouze z nich oprávněni k jejich poskytování v oboru psychosomatiky. Z toho 2 v Praze, 1 v Liberci a 1 v Dobřichovicích.

Obsah psychosomatické lékařské výhrady vyplývá ze vzdělávacího programu v oboru psychosomatiky, jak byl vyhlášen Ministerstvem zdravotnictví v částce 5/2015 Věst. Min. zdrav. ČR, s. 296 – 318: Věstník.

V dalších věcech můžeme odkázat na část našeho příspěvku Nekalé praktiky v péči o zdraví (bod 5. a 8.), který pojednává o nekalé, resp. ilegální psychosomatice; pro právníky zde a pro lékaře zde.

Každému svědčí ústavně zaručené sociální právo na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění za podmínek stanovených zákonem (čl. 31 věta druhá Listiny). Zákon o veřejném zdravotním pojištění (zák. č. 48/1997 Sb.) ani jiný zákon nijak zvlášť nepodmiňuje hrazení zdravotních služeb v oboru psychosomatiky z veřejného zdravotního pojištění, natož by jejich hrazení věcně či jinak vylučoval (zakazoval). V důsledku toho se podle zákona jedná o zdravotní služby plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění.

Tzv. výkaznická vyhl. č. 134/1997 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, ale neobsahuje část o psychosomatice. A to ani po letech, které již uplynuly od stanovení psychosomatiky jako oboru zdravotní služby v roce 2013. Specifické zdravotní výkony psychosomatické péče zásadně nelze věcně podřadit ani pod jiné zdravotní výkony tam uvedené. Budoucí změna této vyhlášky by proto měla spočívat v zařazení psychosomatických zdravotních výkonů do výkaznické soustavy pro účely jejich úhrad z veřejného zdravotního pojištění. Do té doby nelze tzv. výkaznickou vyhlášku v tomto oboru péče použít.

V současnosti proto lze dosáhnout ústavní konformitu této části  podzákonného „vyhláškového“ zdravotnického práva jedině dohodou o „jiném způsobu“ vykazování zdravotních výkonů, nežli podle tzv. výkaznické vyhlášky. Tzn. dohodami mezi jednotlivým poskytovatelem zdravotní služby v oboru psychosomatiky a jeho smluvními partnery, příslušnými zdravotními pojišťovnami, podle § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Do sjednání takové dohody ale nelze žádnou smluvní stranu nutit. Není ale veřejně známo, že by poskytovatelé zdravotních služeb v oboru psychosomatiky měli se zdravotními pojišťovnami uzavřeny smlouvy o poskytování a úhradě hrazených zdravotních služeb psychosomatické léčby (nikoli psychoterapie). Eventuální úhradu klinických vyšetření nechme stranou.

Každá zdravotní pojišťovna je přitom podle zákona povinna zajistit poskytování hrazených služeb z oboru psychosomatiky (i jiných oborů) svým pojištěncům, včetně jejich místní a časové dostupnosti, a to prostřednictvím sítě svých smluvních poskytovatelů (§ 46 odst. 1 zák. č. 48/1997 Sb.). Eventuální potíže s tím v praxi spojené nesmí jít na vrub pojištěnců. Je věcí zdravotní pojišťovny, aby splnila svou zákonnou povinnost, a to i dohodou o jiném způsobu vykazování psychosomatických zdravotních výkonů, nežli podle dosud nezměněné cit. vyhl. č. 134/1997 Sb.

Nelze opomenout ani úlohu krajských úřadů vyhlašujících výběrové řízení před uzavřením smlouvy o poskytování a úhradě hrazených zdravotních služeb z oboru psychosomatiky. Návrh na konání výběrového řízení by měl vycházet zejména od zdravotních pojišťoven, protože ty jsou zatíženy zákonnou povinností zajistit patřičné hrazené služby svým pojištěncům. Psychosomatický obor zdravotní péče tak musí být předmětem výběrových řízení podle zákona o veřejném zdravotním pojištění jako kterýkoli obor jiný.

Tím vším tato část zdravotní péče nabyla značně problematického ústavního rozměru z hlediska zachování ústavně zaručených (a zákonem neomezených ani nevyloučených) sociálních práv pojištěnců, psychosomatických pacientů. Připomenout si můžeme například psychogynekologické potíže s vlivem na početí nebo donošení dítěte, resp. na reprodukční zdraví, a tím pádem i s populačním významem v obecném zájmu.

Zdá se proto, že státní zdravotní politika je v tomto sociálním ohledu zanedbaná. Na vrub to padá zejména Ministerstvu zdravotnictví, které již v roce 2013, kdy stanovilo psychosomatiku jako obor zdravotních služeb, mělo změnit i tzv. výkaznickou vyhl. č. 134/1997 Sb. Anebo měla vláda navrhnout Parlamentu změnu zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že úhrada psychosomatických zdravotních výkonů z veřejného zdravotního pojištění by byla podmíněna nebo zakázána. Obojí by ovšem nebylo zdravotně ani sociálně únosným. Podobně ovšem není únosným ani dnešní „neřešící“ právní stav, který Ministerstvo zdravotnictví udržuje od roku 2013 na úkor pojištěnecké a pacientské veřejnosti.

     3. Psychoterapie s účinností od 1. září 2018

Zdravotněprávním otázkám psychoterapie jsme se podstatnou měrou věnovali v právní studii Psychoterapie a právo z roku 2017. Dále pak v navazujícím příspěvku z letošního roku pod názvem Psychoterapie a právo (včetně dovětku).

Původní znění československého živnostenského zákona z roku 1991, převzaté českým právem, stanovovalo výluku ze živnostenského podnikání pro „psychoterapeuty“ [§ 3 odst. 1 písm. c) bod 1. zákona č. 455/1991 Sb.]. Je pravděpodobné, že zvláštní výluka zrovna pro „psychoterapeuty“ byla původně odůvodněna dobovou právně politickou úvahou o přijetí zvláštního zákona o psychoterapii, například podle tehdy nového rakouského vzoru z roku 1990. Podobně si můžeme poukázat na výluku pro přírodní léčitele podle zahraničního vzoru. Počátkem 90. let bývaly tyto zákonodárně-politické otázky hojně diskutovány i odbornou veřejností.

Později, roku 2008, byla zvláštní psychoterapeutická výluka ze živnostenského zákona vypuštěna pro nadbytečnost. Stalo se tak s ohledem na obecnější výluku činnosti lékařů a nelékařských zdravotnických povolání, která zahrnuje i systematickou, emergentní a podpůrnou psychoterapii včetně hrazení těchto zdravotních výkonů z veřejného zdravotního pojištění.

V roce 2008 byly, alespoň po stránce zákonodárné, ukončeny dosavadní odborné (a potažmo právní) debaty o možném odlišném pojetí psychoterapie, a to eventuálně odborně oborově „napříč“ zdravotnictvím a školstvím, popř. i sociálními službami. Psychoterapie je nadále pojímána jako zdravotní péče ve zdravotnictví, popř. vymezeným dílem jako školská služba prostřednictvím psychologů nebo speciálních pedagogů jako pedagogických pracovníků podle školského práva. Ve školském případě se jedná o psychoterapii specificky zaměřenou na odstranění nebo zmírnění vývojových poruch učení nebo chování.

Ve službách sociálních bylo roku 2008 zavedeno povolání manželských a rodinných poradců jako státem veřejnoprávně regulovaná zvláštní profese. Nejedná se ale o psychoterapii nemocných lidí trpících duševní poruchou nebo poruchou chování, resp. vývojovou poruchou učení nebo chování žáků apod. Podobně nejde o psychoterapii lidí trpících některou poruchou v případě praxe psychologických poradců a diagnostiků podle práva živnostenského. Odbornou pomoc kupříkladu při zvládání obtížných rodinných či pracovních situací duševně zdravých lidí nebo při výběru zaměstnanců s určitými duševními vlastnostmi nelze zaměňovat s léčbou poškozeného duševního zdraví.

Jistěže si stále můžeme klást odbornou otázku, zda a nakolik je odborně správné, aby psychoterapie byla u nás zahrnuta ve 2 státem veřejnoprávně regulovaných povoláních a službách na trhu; tzn. u lékařů nebo psychologů jako zdravotnických pracovníků a u psychologů či speciálních pedagogů jako pedagogických pracovníků. V uvedených případech se u nás jedná o dlouhodobě zavedený veřejnoprávní stav. Je věcí státu, zda a v jakém rozsahu veřejnoprávně reguluje psychoterapii v rámci profesního práva (povolání a služeb na trhu). V samotné odborné obci se můžeme setkávat s názorovou pluralitou v tomto směru. Vícečetnost odborných pohledů ale nemá žádný vliv na státem zavedený právní stav.

Letošní změna zdravotnického práva nic nezměnila na dosavadním zdravotnickém pojetí psychoterapie jako systematické, emergentní a podpůrné psychoterapie, které naopak zdůraznila. Stalo se tak novelou nař. vl. č. 31/2010 Sb., o oborech specializačního vzdělávání a označení odborností zdravotnických pracovníků se specializovanou způsobilostí, a to s účinností od 1. září 2018. Novela byla vyhlášena pod č. 164/2018 Sb. Cit. nařízení právně systematicky a věcně patří do nelékařské části zdravotnického profesního práva. Týká se totiž jen nelékařských zdravotnických pracovníků podle zákona o nelékařských zdravotnických povoláních (zák. č. 96/2004 Sb.).

U psychologů ve zdravotnictví byly stanoveny 3 obory specializačního vzdělávání, a to klinická psychologie, dětská klinická psychologie a nově psychoterapie; viz bod 11. příl. 1 cit. nař. vl. Ruku v ruce tím došlo ke stanovení označení odbornosti nelékařských zdravotnických pracovníků s patřičně specializovanou způsobilostí (profesního titulu), a to klinický psycholog, dětský klinický psycholog a psychoterapeut; tamtéž. Specializační vzdělávání v psychoterapii podléhá § 55 zákona a nelékařských zdravotnických povoláních a je ukončeno atestační zkouškou. Má jít o tzv. nástavbovou atestaci klinických psychologů podobně jako tomu je u dětských klinických psychologů. Specializační vzdělávání uskutečňuje Ministerstvem zdravotnictví akreditované zařízení podle vzdělávacího programu, který Ministerstvo zdravotnictví zveřejní ve svém Věstníku (§ 45 a násl. cit. zák. č. 96/2004 Sb.). Při přípravě vzdělávacího programu v psychoterapii lze zkušenostně vyjít z dosavadních kurzů „psychoterapeutické kvalifikace“ podle příl. tzv. výkaznické vyhl. č. 134/1997 Sb.; tj. podle práva veřejného zdravotního pojištění.

Tím vším nastal veřejnoprávní následek i ve zdravotních službách. Psychoterapie se stala oborem zdravotní péče jako součásti zdravotních služeb podle § 4 odst. 4 písm. b) zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů. Psychoterapie tak byla bez jakýchkoli pochybností podrobena zdravotnické výhradě (a obchodní výsadě) podle zdravotnického práva.

Zbývá ještě, aby Ministerstvo zdravotnictví bez další prodlevy novelizovalo vyhl. č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů. Máme na mysli rozšíření popisu činnosti psychologa se specializovanou způsobilostí o psychoterapeuta podle hlavy XI (vedle dosavadního klinického psychologa a dětského klinického psychologa).

Po věcné stránce obsahové náplně oboru psychoterapie zatím můžeme odkázat jen na právo veřejného zdravotního pojištění, tedy na veřejnoprávní vzdělávací (odbornostní) úpravu nepřímou. Právo veřejného zdravotního pojištění přitom upravuje psychoterapii jako psychoterapii systematickou, emergentní a podpůrnou.

Nicméně, naše určité věcné (a nakonec i právní) pochybnosti se týkají toho, že psychoterapie ve zdravotních službách zůstává rozdvojena mezi lékaře a nelékaře. Sama tato skutečnost ale nemusí být na škodu. Pro lékaře však dosud platí jen nepřímá profesní úprava, a to prostřednictvím práva veřejného zdravotního pojištění, resp. hrazení lékařských zdravotních výkonů psychoterapeutických. Tento stav již ale byl obecně zapříčiněn veřejnoprávním rozdvojením lékařského a nelékařského zdravotnického vzdělávání, jak k němu legálně došlo v roce 2004. Další příčina spočívá v tom, že zatímco u nelékařských zdravotnických povolání lze stanovit odbornosti jednodušeji vládním nařízením, u lékařů, má-li být zavedena atestační zkouška, musí se tak stát zákonem. A k tomu nedošlo.

Významný právní krok spočívá v tom, že výraz „psychoterapeut“ se výslovně stal odbornostním označením (profesním titulem) psychologa ve zdravotnictví se specializovanou způsobilostí; tj. psychologa ve zdravotnictví – specialisty na psychoterapii. Dosud jsme to mohli dovozovat jen z práva veřejného zdravotního pojištění, jmenovitě z příl. cit. vyhl. č. 134/1997 Sb., což nebylo úplně vyhovující. Rozhodné totiž bylo a je, zda se jedná o obor zdravotní služby, resp. o odbornost. Nikoli snad to, zda a který zdravotní výkon je hrazený z veřejného zdravotního pojištění. Určování odborností je věcí práva zdravotnického vzdělávání, nikoli práva veřejného zdravotního pojištění.

Co se však týče lékařů, platí pro ně používání označení psychoterapeut stejně jako dosud; tzn. prostřednictvím práva veřejného zdravotního pojištění, což za současného právního stavu není nejlepší právní řešení. Jedná se totiž o jisté „zamlžení“ lékařské odborné způsobilosti v předpisu z oboru veřejného zdravotního pojištění.

    4. Závěr

Do budoucna je nutné, aby zdravotní pojišťovny vytvořily síť smluvních poskytovatelů hrazených zdravotních služeb v oboru psychosomatiky (ovšem i psychoterapie). Ministerstvo zdravotnictví by také mělo patřičně změnit tzv. výkaznickou vyhlášku č. 134/1997 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Další úkoly se týkají přebudování zdravotnického vzdělávání v psychoterapii, a to i u lékařů.

Veřejnoprávní pozornost nutno v budoucnu také věnovat dosud právně „opomenutým“ lékařům provádějícím psychoterapii v dosavadním odbornostně netypickém duchu jinak (nežli vzdělanostně) zaměřeného práva veřejného zdravotního pojištění. V tomto smyslu by mělo dojít ke změně zákona. V budoucnu by totiž jinak nastal nežádoucí právní stav, kdy by v úředním Národním registru poskytovatelů zdravotních služeb byli zapsáni poskytovatelé těchto služeb v oboru psychoterapie, avšak jen u nelékařských zdravotnických povolání psychologů ve zdravotnictví. Bylo by tomu tak z toho důvodu, že u lékařů poskytujících psychoterapii se dosud nejedná o žádnou specializovanou způsobilost, která by u nich měla za veřejnoprávní následek vznik oboru zdravotní lékařské péče, a tudíž ani oboru lékařských zdravotních služeb podle veřejného státního registru.

Nedojde-li ke změně lékařského práva budou údaje v tomto registru zúžené jen na psychoterapeuty, tj. pouze na psychology ve zdravotnictví se specializovanou způsobilostí v psychoterapii. Psychiatři nebo jiní lékaři, pokud poskytující psychoterapii, zůstávají již dnes mimo tento státní registr. Jak jsme si již poznamenali výše, důvod spočívá v tom, že se u lékařů, alespoň prozatím, nejedná o obor specializačného vzdělávání, který by byl ukončen atestační zkouškou, a tím pádem ani o obor lékařské zdravotní péče, resp. zdravotních služeb. Nelze proto, nedojde-li k zákonné změně, vyloučit možné uvedení veřejnosti v omyl o tom, kdo všechno u nás poskytuje psychoterapeutické zdravotní služby. Vzhledem k tomu, že tyto veřejnoprávní otázky se týkají zejména lidí oslabených špatným duševním zdravím, nelze připustit jakékoli pochybnosti v tomto směru.

Podpůrnou psychoterapii ze strany lékařů zřejmě není nutno v budoucnu zvlášť veřejnoprávně řešit. Postačí ponechat její dosavadní nepřímou odbornostní úpravu prostřednictvím zákona o veřejném zdravotním pojištění. Podobně to můžeme říci o psychoterapeutickém pohovoru jako součásti klinického vyšetření podle práva  veřejného zdravotního pojištění.

 

     Autorovy souvisící příspěvky:

Psychoterapie a právo

Psychoterapie a právo (včetně dovětku)

 

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

4 × four =

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.