1. Úvodem
Říká se, „oko do duše okno“. Platí to i pro namalovaný obraz.
Název příspěvku obsahuje slovo „arteterapie“. Ve skutečnosti se ale jedná o terapii více uměními (arts therapy). Věcně sem řadíme několik hlavních proudů, které se liší používanými uměleckými výrazovými prostředky. Máme proto na mysli nejen arteterapii (léčbu výtvarným uměním, angl. art therapy), ale též muzikoterapii, dramaterapii a tanečně-pohybovou terapii. Odborně přesněji mluvíme o „uměleckém terapeutovi“ s příslušnou specializací podle používaného druhu umění. Někdy šířeji hovoříme o expresivních terapiích například k uvolňování úzkosti a vnitřního napětí například u psychosomatických onemocnění. Mezi expresivní terapie patří i biblioterapie nebo hagioterapie, která není omezena jen na pastorální medicínu.
Z právního hlediska musíme zvlášť zmínit arteterapii a muzikoterapii, protože se jedná o výrazy výslovně používané právním řádem. Titulkový důraz na arteterapii byl zvolen i díky tomu, že arteterapeut u nás donedávna patřil mezi zvlášť státem veřejnoprávně regulovaná povolání spjatá s veřejnoprávní odbornou způsobilostí ve zdravotních službách. Od září 2017 již tomu tak není.
Arteterapie se opírá o výtvarné projevy pacientů, které mají léčebný význam. Otázka umělecko-estetické hodnoty výtvarného projevu nehraje žádnou roli. Při léčbě se totiž pohybujeme mimo estetické (a autorskoprávní) kategorie. Je-li však pacientský projev uměleckým dílem výtvarným ve smyslu autorského zákona, ze zákona vzniká pacientovi (i nesvéprávnému) autorské právo k němu. Těmito právními otázkami se zde ale nezabýváme.
Arteterapie jako metoda bývá odbornou součástí léčebné pedagogiky (Heilpädagogik), známé z ciziny. České právo ale, na rozdíl například od slovenského, nezná zdravotnické povolání léčebného pedagoga. V českém právním prostředí je proto léčebná pedagogika pojímána mimo zdravotní služby; a to jako součást speciální pedagogiky, popř. psychologie ve školských službách. Děje se tak prostřednictvím pedagogických povolání speciálního pedagoga, popř. psychologa. Léčebná část speciální pedagogiky, resp. část léčebné pedagogiky, u nás existovala i ve zdravotních službách v letech 2008 až 2017, a to právě pomocí dílčího povolání arteterapeuta. V některých cizích státech, včetně Slovenska, patří léčebná pedagogika mezi vysokoškolské studijní obory. Dále viz náš příspěvek Léčebná pedagogika a právo.
Někdy bývá pod léčebnou pedagogiku, jež je v českém právním prostředí „rozmělněna“, řazena i ergoterapie nebo pracovní terapie jako její části. Tomu u nás veřejnoprávně odpovídá nelékařské zdravotnické povolání ergoterapeuta nebo mimozdravotnické povolání „jiného“ odborníka ve zdravotních službách, jímž je pracovní terapeut (vedle zaniklého arteterapeuta).
Arteterapii v podobě antroposofické arteterapie se věnuje antroposofická medicína, která patří mezi tradiční evropská lékařství. Studijně, výzkumně a klinicky je antroposofická medicína pěstována nejvíce v Německu a Švýcarsku. V českých zdravotních službách je poměrně málo rozšířená. Antroposofická medicína se liší od ontologicky redukované a převážně pozitivisticky a spíše materialisticky laděné konvenční západní biomedicíny zejména tím, že běžně pracuje s předpokladem duchovního bytí člověka v odpovídajícím obrazu světa. Podobně to můžeme říci o pedagogice, zvláště pak o waldorském školství, které je zavedenou a uznávanou součástí i českého školství, jež má (i díky tomu) integrativní ráz. V Německu patří antroposofická medicína mezi „zvláštní terapeutické směry“ (besondere Therapierichtungen) a předepisována jsou antroposofika podle lékového práva. Ve Švýcarsku jsou zdravotní výkony antroposofické medicíny hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Blíže viz Seminář Antroposofická medicína a právo. Umělecké terapie ale nemusí být zaměřeny pouze antroposoficky. Pakliže by tomu tak ale bylo, platila by zde spojnice s komplementární a alternativní medicínou, do níž bývá antroposofická medicína řazena.
Bez významu není, že v roce 2015 se u nás konala konference na téma Spirituální dimenze arteterapie, pod záštitou mj. ministra zdravotnictví Němečka.
V českém prostředí existuje několik odborných společností věnujících se uměleckým terapiím.
2. Arteterapie, muzikoterapie a podobně podle školského práva
Arteterapie a muzikoterapie podle školského práva výslovně spadají do příkladmého výčtu „podpůrných terapeutických postupů“ používaných ve speciálně pedagogických centrech; viz příl. 2 vyhl. č. 77/2005 Sb., o poskytování poradenských služeb ve školách a školských poradenských zařízeních. Do uváděného výčtu bychom mohli – podle podobnosti při sledování stejného či podobného účelu – zařadit například též dramaterapii a tanečně-pohybovou terapii. Používání těchto postupů je tam vázáno na výkon povolání příslušných pedagogických pracovníků, tzn. speciálních pedagogů, popř. psychologů.
Ve veřejnoprávním režimu dalšího vzdělávání pedagogických pracovníků se můžeme setkávat se studijními programy, veřejnoprávně akreditovanými Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy, za účelem prohlubování odborné kvalifikace pedagogických pracovníků, např. speciálních pedagogů a psychologů, v arteterapii nebo muzikoterapii; viz zák. č. 563/2004 Sb., o pedagogických pracovnících a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Další vzdělávání tohoto druhu nabízí např. Masarykova univerzita v Brně (arteterapie) nebo Univerzita Palackého v Olomouci (celostní muzikoterapie).
Zastavme se nyní u zdravotních služeb.
3. Arteterapeut jako odborný pracovník ve zdravotních službách v letech 2008 až 2017
Řekli jsme si již, že arteterapeut byl v loňském roce vyřazen z legálního okruhu „jiných odborných pracovníků“ ve zdravotních službách, vedle okruhu zdravotnických povolání, kam byl vřazen v roce 2008. Stalo se tak změnou zákona o nelékařských zdravotnických povoláních (zák. č. 96/2004 Sb.) účinnou od 1. září 2017. Jako důvod bylo uváděno, že nejsou lidé, kteří by v tomto směru splňovali odbornostní předpoklady podle zákona; viz níže. I kdyby tomu tak bylo, bývalo by na místě tyto předpoklady revidovat anebo, ještě lépe, vyvinout snahu, aby splnění předpokladů bylo bývalo dostupno zájemcům z řad veřejnosti, včetně patřičné zdravotní, pracovní a studijní osvěty. Zůstává otázkou, zda a nakolik projevili zájem o práci arteterapeuta samotní poskytovatelé zdravotních služeb na trhu.
V důsledku toho nyní platí, že odborná činnost arteterapeuta přestala být obsahovou součástí (náplní) zdravotních služeb podle zákona o zdravotních službách; viz však dále ohledně arteterapie jako zdravotnické metody. Zdravotní služby jsou totiž legálně vázány na obory a zdravotnická povolání, popř. i na „jiná“ odborná povolání ve zdravotních službách, jako byl právě arteterapeut anebo stále je pracovní terapeut. Arteterapie sama nebývala oborem zdravotních služeb; a contr. § 4 odst. 4 cit. zák. č. 372/2011 Sb. Sehrávala v nich však odbornou roli při stanovení zvláštní veřejnoprávní odborné způsobilosti k výkonu povolání arteterapeuta ve veřejném zájmu na kvalitním a bezpečném výkonu této činnosti ve zdravotních službách v poměru k oslabené pacientské veřejnosti. Zrušení profese arteterapeuta ale neznamená zákaz nebo znemožnění používání arteterapie ve zdravotních službách coby „pouhé“ metody.
Zrušení legálního požadavku na státem vyměřenou odbornou způsobilost k výkonu povolání arteterapeuta ve zdravotních službách, jakož i zrušení jeho zvláštního veřejnoprávního stavu (odborného povolání v těchto službách), nicméně doznalo ústavně významný následek.
Dotčeno tak je ústavně zaručené sociální právo na ochranu zdraví (čl. 31 věta prvá Listiny). Ústavním úkolem státu je totiž činit taková opatření, aby sociální právo na ochranu zdraví bylo nejen všestranně zajištěno, tedy i po již dříve zavedené profesní stránce arteterapeutické, ale aby se tak stalo i jakostně a bezpečně. Tzn. s péčí řádného odborníka, která je ve zdravotních službách právně pojmově vázána na znalosti získané zdravotnickým vzděláváním. V našem případě bývala odborná způsobilost arteterapeuta spojena se specifickým vzdělávacím kurzem veřejnoprávně akreditovaným Ministerstvem zdravotnictví podle zákona o nelékařských zdravotnických povoláních, a to po „absolvování studijního oboru vyšší nebo vysoké školy pedagogického, sociálního, zdravotnického, psychologického nebo uměleckého zaměření“; viz dříve platné ustanovení § 43 odst. 2 písm. e) cit. zák. č. 96/2004 Sb.
Na Pedagogické fakultě Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích lze stále studovat tříletý bakalářský studijní program v oboru arteterapie. Zřízen tam je ateliér arteterapie.
Proti legálnímu vyřazení arteterapeuta z „jiných“ odborných pracovníků ve zdravotních službách lze namítnout rozpor s veřejným zájmem na jakosti a bezpečnosti působení na zdraví prostřednictvím jasně vymezené profese (vedle psychoterapeuta, popř. psychosomatika). Dotčený veřejný zájem se opírá o opuštěný odbornostní předpoklad zdravotnického vzdělání, který patří mezi legální pojmové znaky zdravotních služeb, a to právě z hlediska veřejného zájmu na ochraně pacientské veřejnosti.
Dřívější legální zařazení arteterapeuta do režimu zdravotnického práva v letech 2008 až 2017 mohlo zároveň představovat dílčí projev integrativní medicíny v českém prostředí. A to ve smyslu obohacení klinické praxe o doplňující (komplementární) odborné činnosti, včetně možné antroposoficky či jinak spirituálně směrované arteterapie. Zároveň tím stát projevoval veřejný zájem na tom, aby činnost arteterapeuta byla, kromě kvality a bezpečí, personálně i věcně spojena s poskytováním zdravotních služeb na trhu (vedle nedotčených služeb školských); např. jako doplnění oboru klinické psychologie nebo psychiatrie či psychosomatiky. A to za stavu, kdy jsme u nás, na rozdíl od Slovenska, nezavedli nelékařské zdravotnické povolání léčebného pedagoga a tomu odpovídající obor zdravotní péče.
Věnujme se nyní dílčí právní problematice metod léčby uměním.
4. Způsoby terapií uměním jako zdravotnické metody nebo metody speciálně pedagogické a psychologické
Arteterapie, muzikoterapie a další podobné techniky léčby uměním u nás patří mezi klinicky zavedené psychoterapeutické metody. Nejedná se o metody nové, což bychom mohli eventuálně říci jen o některé, totiž nové, specifické technice tohoto druhu. Z hlediska zdravotnického práva je určující zavedenost určitého postupu do klinické praxe v Evropském hospodářském prostoru nebo Švýcarsku; viz § 33 a násl. zák. č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, pokud jde o ověřování „nových“ metod. Jak zavedenost, tak obvyklost patří mezi, potenciálně proměnlivé, skutkové stavy podléhající dokazování.
Současně se jedná o léta uznávané medicínské postupy (šířeji myšleno postupy i nelékařské zdravotní péče) podle § 4 odst. 5 cit. zák. č. 372/2011 Sb. Uznáváním rozumíme potenciálně proměnlivý skutkový děj v místě a čase z hlediska podstatné části oborově příslušné odborné obce. Používání těchto postupů (metod, technik) tím spadá pod pravidla příslušného oboru, zejména psychoterapie nebo adiktologie, popř. psychosomatiky. Léčba uměním proto patří mezi postupy lege artis medicinae.
Podobně bychom mohli usuzovat na klinickou zavedenost a uznávanost odbornou obcí u antroposofické medicíny jako souboru medicínských postupů na základě určitého obrazu nemoci (a bytí). Nikoli však veřejnoprávního oboru zdravotních služeb podle českého zdravotnického práva. O klinické zavedenosti není pochyb. Otázky by ale u nás mohly vznikat v souvislostí s uznávaností antroposofické medicíny, včetně antroposofické arteterapie, podstatnou částí odborné obce v místě a čase; např. mezi praktickými lékaři. K uznávání postupů zde však dospíváme přinejmenším nepřímo prostřednictvím lékového práva; viz antroposofika a legální uznávání jejich veřejnoprávní lékové registrace u nás, pramenící přitom z jiného státu EU.
Vyloučit však nelze, že by antroposofické léčebné metody byly u nás podle zákona o zdravotních službách uznávány jen jako podpůrné (vedle jiných postupů hlavních).
Nutno také rozlišovat uznávanost medicínského postupu v prevenci nebo diagnostice či léčbě, což by se mohlo také lišit; též srov. níže u technické normalizace za stavu, kdy některá antroposofika jsou vyráběna homeopatickým způsobem.
Podobné otázky si můžeme klást například u homeopatie jakožto metody. U nás nikoli oboru zdravotních služeb. „Uznávanost“ homeopatie v lékařské zdravotní péči v Česku vyplývá nepřímo z lékového práva a přímo ze státem uznávané technické normalizace (standardu); viz ČSN EN 16872 Služby lékařů s doplňující odbornou kvalifikací v homeopatii (MDQH) – Požadavky na lékaře s doplňující odbornou kvalifikací v homeopatii.
V obecném zdravotněprávním smyslu není rozhodné, zda má jít o metody první volby či o hlavní postupy, anebo o metody „pouze“ podpůrné či doplňující, např. k farmakoterapii. Takové věcné rozlišování však může mít vliv na odbornou správnost léčby v konkrétním pacientském případě podle jeho individuálního zdravotního stavu.
Techniky léčby uměním vedle toho, souběžně, spadají mezi školsky používané speciálně pedagogické, popř. psychologické, metody podle školského práva. Jsou zde jednak zavedeny do praxe, jednak uznávány jako terapeutické metody „podpůrné“, a to přímo na základě předpisu (cit. vyhl. č. 77/2005 Sb.).
Všeobecně soukromoprávně můžeme říci k postupům působení na zdraví (metodám), že samy tyto techniky mají povahu věcí v právním smyslu. Jelikož k nim nejsou zákonem přiznána absolutní majetková práva, platí že metody mohou být předmětem pouze držby anebo mohou být chráněny jen prostředky proti nekalé soutěži. Obojí představuje soukromoprávní ochranu metod pouze nepřímou. Dřívější československá, původně z roku 1957, a následně česká zvláštní právní ochrana zdravotnických a později i rostlinolékařských metod byla opuštěna v roce 2000. V některých cizích zemích lze nové diagnostické nebo léčebné metody patentovat. V členských státech Evropské patentové organizace včetně Česka ani v režimu evropského patentu tomu tak ale není.
Pokusme se nyní o dílčí právní závěr ohledně metod.
Určujícím právním hlediskem se objektivně jeví, zda konkrétní psychoterapeutickou, resp. speciálně pedagogickou či psychologickou metodu, např. arteterapii či muzikoterapii, lze použít pouze k léčbě diagnostikované duševní poruchy nebo poruchy chování, resp. též k odstraňování nebo zmírnění vývojové poruchy učení nebo chování žáků apod.; popř. k diagnostice samé.
U některých postupů působení na zdraví totiž nelze věcně vyloučit jejich alespoň potenciální použití i mimo léčbu diagnostikovaného neduhu; tzn. i mimo zdravotní nebo školské služby a jejich legální výhrady (a obchodní výsady). Může tomu být například při „pouhém“ rozvoji osobnosti nebo „pouhém“ udržování dobré duševní kondice či při působení „jen“ na dobrou pohodu (well-being) zdravých lidí, aniž by se jednalo o léčbu nemoci či poruchy coby záměr.
Setkáváme se tu někdy s přímou úměrou. Čím více bývá určitá metoda (ale i přípravek nebo prostředek) jen či převážně jen doplňková v konvenční medicíně, o to více bývá obvykle použitelná i pro jiné účely, nežli pouze pro zdravotní péči podle zákona o zdravotních službách; např. v přírodním léčitelství, při osobních službách typu osobnostního rozvoje jako je koučování apod. anebo při péči o dobrou pohodu zdravých lidí. Ovšem též při odstraňování vývojových poruch učení nebo chování žáků aj. Máme tím na mysli zejména různé druhy živnostenských služeb a volných zaměstnání mimo zdravotnické (i mimo školské) právo, jakož i některé služby školské; tj . u speciálních pedagogů, popř. psychologů. S používáním stejných či podobných metod jako při zdravotních nebo školských službách se můžeme mimo tyto služby setkávat kupříkladu při odborné pomoci týkající se získání sebezkušenosti zdravého člověka.
V podstatě tu mluvíme o problematice použití určitého zdravotnického postupu (a podobně i léčivého přípravku nebo zdravotnického prostředku) mimo léčebnou (a speciálně pedagogickou či psychologickou) indikaci, k níž může být standardně určen. Jelikož nic takového žádný zákon nezakazuje, nelze tomu bránit. Lze si představit, že by k takovému použití existovala jiná indikace, např. sociální, kulturní nebo náboženská, či by takové použití dávalo rozumný psychologický, fyziologický nebo spirituální smysl. Anebo by takové použití mohlo být zkušenostně opřeno o dobrou tradici.
V tomto smyslu bychom mohli také zodpovědět otázku řádnosti použití určité metody (a podobně přípravku nebo prostředku); tj. odborné správnosti dle pravidel příslušného oboru. – Ve zdravotních službách by to znamenalo odchýlení se stran závazku péče o zdraví od uznávaných medicínských postupů s povinností poskytovatele zdravotní služby učinit o tom odůvodněný záznam ve zdravotnické dokumentaci [§ 47 odst. 3 písm. a) cit. zák. č. 372/2011 Sb.].
5. Závěr
Do budoucna je vhodné revidovat správnost vyřazení arteterapeuta ze státem veřejnoprávně regulovaného povolání „jiného“ odborného pracovníka ve zdravotních službách. Mělo by se tak dít s právně politickým cílem navrácení arteterapeuta do tohoto právního (a vzdělanostního) režimu. Odbornou roli to může sehrávat například ve zdravotních službách z oborů adiktologie nebo psychoterapie.
Další pozornost by měla být v budoucnu věnována zvážení zařazení léčebného pedagoga mezi zdravotnická povolání.
S účinností od září 2017 se u arteterapeuta nejedná o státem veřejnoprávně regulované povolání, pokud jde o zdravotní služby. Sama metoda arteterapie však zůstala ve zdravotních službách nedotčena.
Metody arteterapie, muzikoterapie a jiných terapií uměním ve vymezených případech stále (bez ohledu na loňskou změnu zdravotnického práva) náleží k výkonu povolání speciálního pedagoga nebo psychologa jako státem veřejnoprávně upravených pedagogických povolání ve školských službách podle školského práva. Podstatné je ale to, že podle školského práva se jedná pouze o věcně vymezené případy vývojových poruch učení nebo chování žáků apod.
Při právním posuzování arteterapie, muzikoterapie a jiných metod léčby uměním musíme rozlišovat dvě věci.
Za prvé, zda se jedná o souvislost s některým regulovaným povoláním, které je státem veřejnoprávně legálně upraveno. Pokud tomu tak je, zda půjde o zdravotnické povolání, lékařské nebo nelékařské, které je vázáno na legální zdravotnickou výhradu (a obchodní výsadu); tudíž, zda se jedná o zdravotní službu podle zdravotnického práva. Mohlo by se také jednat o tzv. jiného odborného pracovníka ve zdravotních službách jako tomu bylo v letech 2008 až 2017 u arteterapeuta a je stále u pracovního terapeuta. Výkon zdravotnických povolání, kromě veřejnoprávně stanovené náplně (popisu činnosti), se vyznačuje používáním klinicky zavedených a, standardně vzato, obecně uznávaných medicínských postupů včetně léčebných metod.
Za druhé, zda se v konkrétním případě jedná o specifickou metodu „pouze“ zdravotní péče při zdravotních službách (zdravotnickou metodu prevenční, diagnostickou nebo léčebnou), např. o metodu hrudní chirurgie, anebo zda vedle toho, souběžně svým účelem půjde též o metodu speciálně psychologickou, psychologickou anebo o metodu manželského a rodinného poradenství, popř. též o metodu koučování, pastorální medicíny či práce duchovní v nejširším slova smyslu, přírodně léčitelskou praktiku anebo o techniku, řekněme, též běžnou (všeobecně použitelnou). Vzpomenout můžeme například různé způsoby nejen zdravé výživy a zdravého životního stylu (zachování zdraví), ale i techniky usebrání (meditace), rozjímání (kontemplace) či sebevhledu (introspekce), které mohou být někdy spojeny i s tělesným cvičením. Těžko zde pokaždé vést ostrou veřejnoprávní hranici.
Koneckonců i obecně uznávané metody právní vědy, zejména postupy výkladu předpisů nebo právních jednání, v praxi používá kdokoli; např. zkušený či poučený laik vedle několika samostatných právnických povolání, z nichž jen některá jsou státem veřejnoprávně regulována.
Je věcí státu, ovšem u nás zanedbanou, aby jasně a srozumitelně legálně vyřešil používání některých metod ve zdravotnictví, školství a mimo ně, včetně služeb sociálních aj. Připomenout si můžeme například možnost převzetí německého vymezení „zvláštních terapeutických směrů“ ve zdravotních službách; a to již s ohledem na kulturní srovnatelnost. Má-li být některá činnost vázána na výkon veřejnoprávně regulovaného povolání a služby na pracovním a hospodářském trhu, musí tak být stanoveno jednoznačně zákonem. Do té doby platí zásada v pochybnosti ve prospěch svobody podnikání a zaměstnání (in dubio pro libertatis).
Není známa žádná překážka, která by bránila státu, zejména Ministerstvu zdravotnictví, zkoumat společenskou problematiku v okruhu své působnosti, analyzovat dosahované výsledky a činit opatření k řešení aktuálních otázek týkajících se používání metod léčby uměním a s tím spojených povolání; viz § 22 zák. č 2/1969 Sb., o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů státní správy České republiky, ve znění pozdějších předpisů. Na mysli máme zejména ty věcné a právní otázky, které doznávají ústavního rozměru ve vazbě na sociální právo na ochranu zdraví a na státem veřejnoprávně regulovaná povolání (hospodářské právo).
Souvisící autorovy příspěvky:
Seminář Antroposofická medicína a právo
Edit: 19. 10. 2020