Kdy je nutný souhlas obou rodičů při poskytnutí zdravotních služeb dle nového zákona o zdravotních službách ?

Nový zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách přináší zásadní změnu v oblasti poskytování zdravotních služeb nezletilým pacientům.
Podle ustanovení § 35 odst. 1 se nezletilému pacientovi poskytují zdravotní služby se souhlasem zákonného zástupce, s výjimkou případů , kdy lze zdravotní služby bez souhlasu.

Pokud se ovšem nejedná o některou z výjimek (tj. poskytování služby bez souhlasu), pak platí ustanovení §35 odst.2, písm.a), které uvádí :
„Jde-li o nezletilého pacienta jehož zákonnými zástupci jsou rodiče, vyžaduje se
1. souhlas obou rodičů, a to k poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života,
2. souhlas alespoň jednoho z rodičů, a to k poskytnutí zdravotních služeb, které nejsou zdravotními službami podle bodu 1, nebo k postupu podle písmene b);

A právě odst. 1 tohoto ustanovení – tj. situace, kdy je souhlas vyžadován od obou rodičů, představuje obrovský problém, který by mohl vést až k ohrožení poskytování zdravotních služeb nezletilým pacientům. V zásadě lze ustanovení odst. 1 problematizovat ve dvou rovinách. Za prvé – jaké služby to vlastně jsou, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života? A za druhé – jak sehnat souhlas obou rodičů?

K těmto dvěma okruhům přidávám (níže) naši komunikaci s Radkem Policarem, kdy se snažíme diskutovat o některých praktického aspektech řešení situace. Jde o záznam naší diskuse, ale řekl bych, že je z ní zjevné, kde vidíme zásadní problémy možných řešení. Pokud Vás něco napadne, budeme vděční za jakékoliv připomínky.

Záznam komunikace: Ahoj Tomáši,

jak jsem avízoval, debatoval jsem s …. , která, jak napsala, hledá způsob, jak lze dodržovat § 35 zákona o zdravotních službách a zároveň nezastavit „poskytování potřebných zdravotních služeb pro děti, kterých denně projde ….. ambulancemi na 500, přes 100 dalších denně na LSPP, kolem 350 dalších denně hospitalizovaných, měsíčně cca 500 – 600 nově narozených v části porodnické.“

Dále vyšla z premisy, že „v zásadní většině poskytované zdravotní služby mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života – alespoň tak hodnotí naší lékaři, kterým, jak se domnívám, přísluší hodnotit medicínsky stav dítěte.“

Závěr, ke kterému dospěla, je, že budou v případech podle § 35 odst. 2 písm. a) bodu 1. zákona o zdravotních službách, kdy se dostaví pouze jeden z rodičů, zjišťovat, zda-li je zmocněn k souhlasu druhým rodičem. Tam, kde vyžadují oni nebo zákon, písemný informovaný souhlas, bude chtít písemné zmocnění od druhého rodiče. Tam, kde netřeba písemného souhlasu, se spokojí s prohlášením toho rodiče, který přišel, o tom, že je zmocněn druhým rodičem a sepsali by s tím o tom zápis.

Přestože jsem původně myšlenku smluvního zastoupení rodičů odmítal, tak jsem nad tím přesto ještě uvažoval, neboť to fakt asi bude velký problém.

První námitka, která mě napadla, vyplývá z § 24 obč. zák.: „Zástupce musí jednat osobně; dalšího zástupce si může ustanovit, jen jestliže je to právním předpisem stanoveno nebo účastníky dohodnuto.“

Nicméně v Beckově komentáři se praví: „O případ ustanovení dalšího zástupce (tzv. substituta) se nejedná tam, kde zákonný zástupce zastoupeného (rodič, resp. v rozsahu svého oprávnění i opatrovník) uzavře za zastoupeného dohodu o plné moci (zmocnění) s advokátem za účelem zajištění řádné právní ochrany zastoupeného. V takovém případě totiž zákonný zástupce pouze zastoupeného zastupuje při uzavření dohody o plné moci (smluvní zastoupení – zmocnění), kterou zastoupený není sám způsobilý uzavřít.“

Pokud budeme akceptovat tuto interpretaci, tak by neměl být problém ani při dohodě o zmocnění druhého rodiče.

Druhá námitka, která mě napadla, se týkala judikatury Nejvyššího soudu ve vztahu ke kolektivním statutárním orgánům právnických osob. Je-li v obchodním rejstříku uvedeno, že vždy jednají alespoň dva členové představenstva společně, není možno, aby jeden zmocnil druhého, že ten pak může jednat sám. Po pravdě mi však nedošlo, že naše právní teorie vychází ze závěrů někdejší sovětské nauky (jak jsem se dočetl), že statutární orgán, resp. jeho členové, nejsou zákonnými zástupci právnické osoby, a jejich jednání není jednání zástupců za právnickou osobu, ale jednání samotné právnické osoby.

Třetí námitka, kterou jsem i já uváděl, je, že souhlas zmocnitelův nebude informovaný. Mám však nyní za to, že je to chybná námitka. Zmocnitel nedává totiž souhlas ve smyslu zákona o zdravotních službách, který by musel být informovaný, ale zmocňuje jiného k tomu, aby po té, co tento zmocněnec obdrží informace a bez nátlaku se rozhodne, dal za něj souhlas.

Jediná námitka, kterou neumím překonat, ale která je taková poněkud ve stylu „protože proto“, by zněla, že z povahy ustanovení vyplývá, že oba rodiče musí dát souhlas, který má kvalitu svobodného a informovaného souhlasu.

Co na to říkáš?

Přeji pěkný večer

Radek

Ahoj Radku,

předně do toho vnesu ještě trochu chaosu, a to odkazem na svoji úvahu, jakou právní povahu vlastně ten informovaný souhlas má (je to právní úkon či výkon práva na sebeurčení?). Vzhledem k tomu, že naše teorie a praxe už vůbec se tímto problémem nezaobírá, tak budu vycházet z toho, že se jedná o právní úkon a tedy o zastoupení k provedení právního úkonu.

A teď k Tvým tvrzením:

1. „Závěr, ke kterému dospěla, je, že budou v případech podle § 35 odst. 2 písm. a) bodu 1. zákona o zdravotních službách, kdy se dostaví pouze jeden z rodičů, zjišťovat, zda-li je zmocněn k souhlasu druhým rodičem. Tam, kde vyžadují oni nebo zákon, písemný informovaný souhlas, bude chtít písemné zmocnění od druhého rodiče. Tam, kde netřeba písemného souhlasu, se spokojí s prohlášením toho rodiče, který přišel, o tom, že je zmocněn druhým rodičem a sepsali by s tím o tom zápis.“ – v zásadě se asi jedná o jediné možné řešení, pokud je potřeba zachovat chod ZZ

2. ad. smluvní zastoupení rodičů a komentář k §24 – já se smluvního zastoupení rodičů stále obávám. Mám pocit, že ust. § 24 o samostatném jednání zástupce v našem případě ten komentář úplně nevyřešil. Je totiž otázka, zda se dá i při koncepci zákonného zastopení nezletilého rodičem a proti tomu postavenému výkonu rodičovské zodpovědnosti říci, že i v tomto případě „zákonný zástupce pouze zastoupeného zastupuje při uzavření dohody o plné moci….“. V uváděném komentářovém případě je totiž logické, že ke kvalitnímu zajištění právní ochrany uzavře rodič smlouvu s advokátem ( proto zde zákon o advokacii je), ale platí to samé i v našem případě, kdy naopak „zvláštníů zákon vyžaduje souhlas obou rodičů (protože právě to má sloužit ke kvalinímu zajištění ochrany zájmů dítěte?)

3. problematika statutárů je skutečně ovlivněna skutečností, že stautár jedná jménem společnosti, nikoliv za společnost (zastoupení), takže to bych nebral jako relevantní argument k vyloučení smluvního zastoupení

4. informovanost souhlasu – tady s tím problém nemám – zde jde o souhlas k zastupování, informovaný souhlas dává až zástupce – a ten již informovaný je

Z mého pohledu je skutečně nejzásadnější, zda vůbec může vzniknout mezi rodiči smluvní zastoupení ve věci zastupování nezletilého. Je třeba si uvědomit, že pokud bychom to připustili a zároveň chtěli této konstrukci poskytnout legitimitu pomocí komentáře k ust. § 24 OZ, pak v zásadě říkáme, že jeden rodič jako zákonný zástupce pouze nezletilého (zastoupeného) zastupuje při uzavření dohody o plné moci s druhým zákonným zástupcem, který následně nezletilého zastupuje jednak v důsledku zákonného zastoupení a vedle toho i smluvního zastoupení. Přitom tato kostrukce je vytvářena v rámci zákonného zastoupení dítěte, tj. vlastně dítě samo souhlasí stím, aby byla potenciálně snížena jeho právní ochrana.

To jsou teda konstrukce …. -:)

Tomáš

34 thoughts on “Kdy je nutný souhlas obou rodičů při poskytnutí zdravotních služeb dle nového zákona o zdravotních službách ?

  1. Adam Doležal

    Tak ještě jedna poznámka – pokud bereme v úvahu povahu informovaného souhlasu, pak mám stále pochybnosti o možnosti zastoupení, a to i v případě, že stále bereme v úvahu to, že má povahu právního úkonu. Nicméně si představte, že já, jako dospělý, plně způsobilý k právním úkonům, se rozhodnu, a dám plnou moc k tomu, aby právní úkon informovaného souhlasu projevil místo mě někdo jiný? Bylo by taková plná moc platná? Neobcházel by se tím smysl a účel zákona? V takovém případě by totiž nebylo nutné ukotvovat „dříve vyslovená přání,“ ale ponechat jinému plnou moc, aby za mě rozhodl.
    Chápu, že za současného zákonného stavu je asi jediné rozumné řešení řešení sub 1. uvedené u Radka, ale domnívám se, že ač jediné, není řešením správným. Účelem ustanovení informovaného souhlasu je ukotvit autonomii pacienta – a výklad, že lze tento právní úkon konat v zastoupení mi přijde jako hodně v rozporu s Úmluvou o biomedicíně. Podobně pak ale tomu musí být podle mého i v případě zastoupení zákonného zástupce na základě plné moci, neboť právě ten je podle zákona oprávněn učinit informovaný souhlas.

    Ale vzhledem k praktické absurditě případného dodržování zákona se přikláním, hoši, k výše uvedenému výkladu

    Reply
  2. Michal Ryska

    Je zjevné, že v těchto otázkách zavládnou naprostý chaos a nepředvídatelnsot. K jejich odstranění pak s jistotou nepovede ani plánovaná (jsou-li mé informace v tomto směru správné) snaha ČLK sjednotit v tomto směru postupy a vydat interpretační pokyn. Hodnota takové interpretace totiž nebude nijak vysoká, autoritativním interpretem zákona vždy bude jen soud (a nikoli tedy ani MZ, které už rovněž nějaké výklady mediálně vypustilo). Jinak upozorňuji i na poměrně významnou související změnu, která není dostatečně akcentována, spočívající v odlišné formulaci podmínek pro poskytnutí vnucené péče v akutních situacích – viz § 38 odst. 4 písm. b) zák. o zdravotních službách, dle kterého nezletilému pacientovi nebo pacientovi zbavenému způsobilosti k právním úkonům lze poskytnout neodkladnou péči bez souhlasu zákonného zástupce, jde-li o zdravotní služby nezbytné k záchraně života nebo zamezení vážného (sic) poškození zdraví.

    Reply
    1. Tomáš Doležal Post author

      Já se domnívám, že snahy ČLK a MZ ke stanovení „seznamu služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit zdravotní stav nebo kvalitu života“ jsou potenciálně škodlivé a povedou jen k matení lékařů, neboť tento seznam skutečně bude mít nulovou interpretační hodnotu.
      Jinak těch změn je více a myslím, že se postupně dostaneme i k výkladu a rozsahu té neodkladné péče.Jinak se domnívám, že ta definice § 5 odst. 1 písm. a) je nešťastná a bude působit problémy. Co je totiž stav způsobující náhlou nebo intenzivní bolest?

      Ale zpět „in medias res“ – zajímal by mě názor Michala na to zastoupení na základě plné moci.

      Reply
      1. Michal Ryska

        Ok, tak tedy in medias res:

        Chápu, že hledáte praktické řešení celé situace, ale spíš bych v tomto směru urychleně inicioval změnu zákona (jsou-li opět mé informace správné, nebudete v tom první ani sami). Konstrukce, kterou jste vytvořili, mi přijde poněkud kostrabatá a nikomu bych ji příliš neradil aplikovat v praxi. Zástupný infosouhlas je (stejně jako informovaný souhlas) nutno chápat jako právní úkon a může být učiněn, intera alia, toliko ke službě, která je pro zákonného zástupce dostatečně určitá a seznatelná (tj. správně poučená a informovaná). Vystavení „bianco šeku“ v podobě plné moci, vystavené na základě jejich vzájemné dohody jedním (nepoučeným) z rodičů druhému, ve světle této optiky tvrdě narazí. Schůdnější (byť ne dokonalý) je v případě té kvalifikované služby písemný infosouhlas, který si jeden z rodičů od lékaře odnese pro druhého, a při příští návštěvě jej lékaři před provedením takové služby předloží. Ach jo …

        Reply
  3. Michal Ryska

    V rámci příprav na diskusní fórum, které bude příští čtvrtek v Praze, jsem se nad tím ještě jednou snažil pořádně zamyslet. Nesouhlasím (pouze pro tyto účely) s názorem paní …., kterou Radek tlumočí a dle které „v zásadní většině poskytované zdravotní služby mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života – alespoň tak hodnotí naší lékaři, kterým, jak se domnívám, přísluší hodnotit medicínsky stav dítěte.“ Byť může být tento názor ryze z medicínského hlediska samozřejmě správný, jeho využití pro účely aplikace § 35 odst. 2 písm. a) bodu 1. zák. o zdravotních službách bych považoval za příliš mechanické a nešťastně formalistické. Za jedinou v praxi možnou (a řekněme, že i pro všechny zúčastněné kompromisní) interpretaci daného ustanovení totiž osobně pokládám takovou, která bude založena na:

    1) rozumném, tj. restriktivním chápání služeb, které „mohou“ mít podstatné negativní dopady na zdraví a kvalitu života dítěte – takové riziko musí být reálné, nikoli pouze vyspekulované (jak vysoká má být pravděpodobnost takového rizika, ovšem ponechávám k diskusi),

    2) prioritě čl. 6 Úmluvy o biomedicíně v souladu s čl. 10 Ústavy, dle kterého stanoví-li mezinárodní smlouva něco jiného než zákon, použije se mezinárodní smlouva. Ta přitom požadavek souhlasu obou rodičů ani u takové kvalifikované kategorie zákroků vůbec nezakotvuje a pokud zástupkyně MZ na prosincové konferenci argumentovala právě Úmluvou, již tam jsem na to upozorňoval.

    I za (takto rozumně vykládané) nové zákonné úpravy bych proto nadále obecně setrval na závěrech, shrnutých výstižně Petrem Šustkem a Tomášem Holčapkem v Informovaném souhlasu, dle kterých u BĚŽNÝCH lékařských výkonů se výslovný souhlas obou rodičů NEMUSÍ vyžadovat a není tedy nutné trvat na účasti ani na vyjádření druhého rodiče, pokud se lékař důvodně domnívá, že by druhý rodič s výkonem ve prospěch dítěte souhlasil.

    Reply
  4. Tomáš Doležal Post author

    Já bych chtěl souhlasit s Michalem, ale nemohu. V zásadě by totiž jeho argumentace znamenala, že se nic nemění a v zásadě respektujeme zákon o rodině a vymezení běžných a podstatných záležitostí. Tak tomu ale není – ustanovení §35 ZZS je v tomto případě lex specialis a stanoví odlišné podmínky pro souhlas s lékařským výkonem. Posouzení závažnosti důsledků poskytnuté zdravotní služby je pak skutečně věcí lékaře a zákon nehovoří o „rozumném očekávání“ závažného následku nebo neomezuje souhlas obou na situace, kdy je prokázáno, že tyto negativní následky skutečně nastávají (jak se snaží to nyní interpretovat MZ). Interpretovat lze ustanovení pokud je nejasné nebo připouští různý výklad. Tady tomu tak není a podle mého nelze ustanovení interpretací přetvářet.
    Chápu snahu o racionální argumentaci a interpretaci, ale zde je jedinou pomocí změna zákona. Neboť jinak, i při snaze o racionální interpretace, jsou lékaři stavěni do obtížné situace kdy budou procentuálně hodnotit, zda je riziko dostatečně schopné negativně ovlivnit zdraví pacienta a následně se obávat, že jejich hodnocení bude podrobováno přezkumu.

    Reply
  5. Tomáš Doležal Post author

    A ještě maličkost. Text zákona nyní zní:souhlas obou rodičů je potřeba k poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života. Text Petra Šustka a T. Holčapka se na současné znění opravdu nehodí, neboť je zcela zřejmé, že BĚŽNÉ výkony nejsou ekvivalentem úkonů, které nemohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta. Právě naopak řada běžných výkonů v sobě skrývá závažné (i když nikoliv zcela běžné) riziko závažného ovlivnění zdravotního stavu nebo i smrti.

    Reply
    1. Zuzana Candigliota

      Podle mě by se to ustanovení mohlo změnit třeba takto:
      „souhlas obou rodičů je potřeba k poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života a které nejsou běžnými zdravotními službami“.
      Pak by se otevřel prostor pro interpretaci, že očkování je běžnou zdravotní službou, a ustanovení by se opravdu vztahovalo jen na operace apod…
      Jenže to není jediný problém nové úpravy – stále by byl potřeba souhlas jednoho z rodičů s jakýmkoliv zdravotním výkonem až do plnoletosti, stále by v případě odlišných názorů na léčbu mezi rodiči nebo mezi rodičem a nezletilým rozhodoval opatrovník ustanovený soudem…

      Reply
  6. Michal Ryska

    Ahoj Tome,

    díky za reakci. Po zveřejnění svého předchozího komentáře jsem cca 45 min věnoval telefonátům právě s Petrem Šustkem a dále Romanem Žďárkem a Lukášem Prudilem. Snad mohu prozradit, že hlasování tohoto „telefonického senátu“ dopadlo 2:1 ve prospěch mého předchozího názoru. Petr i Lukáš s ním souhlasí, proti je jen Roman. Petr dokonce výslovně prohlašuje, že k žádné změně fakticky vůbec nedošlo a nová úprava je jen stvrzením stávající obecné úpravy zákonného zastoupení.

    Ta námitka lex specialis je očekávatelná a nikdo nerozporuje, že by ZZS netvořil v tomto směru zvláštní úpravu ve vztahu k obecné úpravě zákonného zastoupení. Jádro pudla je však v tom, co všechno je v § 35 odst. 2 písm. a) bodu 1. zák. o zdravotních službách vlastně zvláštně upraveno. Jedná se o normu s relativně neurčitou hypotézou a je zde dán určitý prostor pro úvahu, zda k ní přistoupit rozumně (čti restriktivně) či mechanicky. Při restriktivním výkladu ovšem na běžné situace nedopadá a nelze ji na ně aplikovat (není tedy onou zvláštní skutkovou podstatou).

    K další námitce připomínám, že lékaři přece mají četnost a závažnost rizik a komplikací zvažovat vždy, a to nejen u dětských pacientů.

    Je ale zjevné, že tu právní nejistotu by bylo nejlepší, jak jsem již dříve uváděl, odstranit opravdu změnou zákona, a to nejlépe úplným vypuštěním této úpravy ze ZZS nebo alespoň jejím zpřesněním (třeba v návaznosti na – nejen – můj způsob výkladu). Vytvoření jakéhokoli – ať již demonstrativního či dokonce taxativního- výčtu zákroků by však patrně bylo mimořádně obtížné.

    Reply
  7. Adam Doležal

    Já se naopak přikláním k naopak k tomu, že za současného stavu není možná interpretace ve smyslu toho, že by na „běžné“ situace a výkony nespadala povinnost mít souhlas obou rodičů. Rád bych, aby tomu tak bylo, ale touto interpretací se směšují dvě věci – riziko kvalitativní a riziko kvantitativní. Uvedená právní norma však v tomto směru směřuje k výsledku, nikoliv k pravděpodobnosti s jakou tento výsledek nastane: hypotéza konstatuje, že „výkon může ve výsledku podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav.“ V tomto případě je nutné zkoumat pouze to, zda výsledek, který by byl podstatným zásahem podle současných medicínských poznatků vědy mohl či nemohl nastat. (Typickým příkladem bude očkování, ale i aplikaci jiných látek.)
    Bohužel je zde jazykový a logický výklad podle mého názoru natolik jednoznačný, že jej nelze překonávat výkladem teleologickým a historickým.
    Výklad je natolik nejasný, že nelze s dobrým svědomím doporučovat lékařům, aby souhlas jednoho z rodičů např. opět u očkování brali za dostačující. Domnívám se totiž, že ani interpretace soudů nebude v tomto případě jednotná. Zvláště pokud závažný následek nastane (byť je riziko minimální), bude soud ad hoc zřejmě přikloněn interpretovat text ve prospěch výkladu, „že může“.
    V opačném případě by došlo k logickému paradoxu – pokud by soud interpretoval, že „výkon podstatným způsobem nemůže negativně ovlivnit další zdravotní stav“ a tento výkon by jej ovšem negativně ovlivnil, zřejmě by si člověk musel poklepat na čelo. Problém ovšem je, že soudní řízení může nastat pouze za této situace. Z tohoto důvodu se domnívám, že hypotéza této normy alespoň k tomu účelu, o kterém diskutujeme, neurčitá bohužel není.
    Jinak, ještě doplnění – návrh na změnu tohoto ustanovení byl vypracován a předán (týden po kongresu medicínského práva), bohužel ale zřejmě chybí politická vůle. Opět bohužel.

    Reply
    1. Zuzana Candigliota

      Dobrý večer, můžete tady prosím zveřejnit Vámi zmiňovaný návrh na změnu toho ustanovení? (resp. i dalších ustanovení) Nebo jsem to přehlédla?

      Domnívám se, že se mýlíte, že soudní řízení může nastat pouze za situace, kdy dojde k závažnému následku na zdraví. Zrovna v případě toho očkování si umím představit situaci, kdy lékař naočkuje dítě se souhlasem jednoho rodiče, nedojde k závažnému následku (buď k žádnému nebo třeba lehkému), ale druhý rodič, který s očkováním nesouhlasil, se bude cítit dotčený na svých právech. Nic mu nebrání podat žalobu na ochranu osobnosti jménem svým a nezletilého za zásah do rodičovských práv, do práva na svobodu myšlení, svědomí (filosofického přesvědčení, víry atd….) a do práva na zdraví a osobní integritu dítěte aj.

      Reply
  8. Michal Ryska

    Nechci být vnímán jako obhájce toho ustanovení, budu naopak první, kdo tomu, který prosadí změnu ZZS, od srdce zatleská. Tvrdím však stále, že i toto nemoudré ustanovení lze vyložit moudře.

    Nesouhlasím proto s názorem Adama Doležala, dle kterého je jazykový a logický výklad daného ustanovení natolik jednoznačný, že jej nelze překonávat výkladem teleologickým a historickým. Opak je totiž pravdou a restriktivní výklad, podepřený právě výkladem teleologickým a historickým (viz výše), jakož i výkladem systematickým (v kontextu s obecnou úpravou zákonného zastoupení a Úmluvou o biomedicíně), rozumnou úpravu vztahů umožňuje.

    Připomínám, že smyslem práva v objektivním slova smyslu není a nesmí být konzervace nefunkčních právních vztahů, neboť v takovém případě by právo nebylo nástrojem spravedlivého uspořádání těchto vztahů, ale naopak „nástrojem odcizení a absurdity“.

    Jazykový výklad totiž představuje pouze prvotní přiblížení se k aplikované právní normě. Je pouze východiskem pro objasnění a ujasnění si jejího smyslu a účelu (k čemuž slouží i řada dalších postupů, jako logický a systematický výklad, výklad e ratione legis atd.). Mechanická aplikace abstrahující, resp. neuvědomující si, a to buď úmyslně nebo v důsledku nevzdělanosti, smysl a účel právní normy, činí z práva nástroj odcizení a absurdity. (obdobně k tomuto závěru dospívá Ústavní soud ve své judikatuře v souvislosti s odmítnutím mechanického výkladu práva – viz např. plenární nález sp. zn. Pl. ÚS 33/97 ze dne 17. 12. 1997, publ. pod č. 30/1998 Sb.).

    Ta slova o ú úmyslu nebo nevzdělanosti neberte, prosím, nikdo osobně, jde pouze o citaci ÚS a víte jistě, že k vám všem chovám patřičný respekt¨:)

    Reply
    1. Tomáš Doležal Post author

      Ahoj Michale a všichni,
      jak vidím, tak diskuse k ustanovení je opravdu živá. Já mám pocit, že tady vzniká určitý problém v chápání toho ustanovení a zejména jeho důsledků. Jsem přesvědčen, že toto ustanovení se samozřejmě dá vyložit, a to i rozumně. Pro praxi tento výklad bude ve valné většině případů vyhovující a v zásadě se nic nezmění (jak říká Petr Šustek). Problém ale nenastává v rovině interpretace samotného ustanovení – ale v situaci, kdy dojde k poškození zdraví nezletilého pacienta a přezkoumávání naplnění podmínek ust.§ 35 odst. 2 písm. a) bodu 1. zák. o zdravotních službách. A tady je ten potenciální problém, a logický paradox, na který poukazuje Adam. Tzn. jak v situaci, kdy dojde k negativnímu vlivu na zdraví pacienta budeš i pomocí rozumné interpretace dovozovat, že § 35 odst. 2 písm. a) bod 1 nebyl porušen?

      Asi se v zásadě jedná o akademickou debatu, bez většího praktického dopadu, ale považuji za nutné tento aspekt zdůraznit. A jsem přesvědčen, že je to právě tento aspekt, který vede k vytváření podivných konstrukcí plných mocí k udělení souhlasu.

      Reply
  9. Michal Ryska

    Živá diskuse je žádoucí, dochází v ní k nalézání argumentů a protiargumentů. Jako možní spoluautoří komentáře k ZZS budeme ovšem muset k nějaké většinové shodě dospět, byť bude garantováno i právo na publikaci disentů.

    Jsem proto rád, že se na obecné vhodnosti dané interpretace už začínáme shodovat (viz poslední Tomášův komentář), byť jistě nelze přehlížet ani existenci onoho zmíněného logického paradoxu. Protiargumentem k jeho potlačení však může být i důsledné respektování známé teorie absentující kauzality mezi absencí řádného informovaného (zde zástupného) souhlasu a vznikem újmy v důsledku zásahu do osobnostní integrity pacienta bez právního důvodu (srov. německou kauzu nepoučení o – realizovaném – riziku ztráty potence při operaci nádoru konečníku).

    V naprosté většině případů (uznávám, že s možnou typickou výhradou očkování dítěte) nebude totiž případné tvrzení druhého rodiče, že by se zdravotní službou ve prospěch dítěte zástupným informovaným souhlasem z legitimních důvodů nesouhlasil, bez dalšího věrohodné. Ty legitimní důvody pak samozřejmě nejsou a nemohou být představovány pouhou „šikanou“ a schválnostmi druhého z rodičů ve vztahu ke společnému výkonu rodičovské zodpovědnosti k dítěti.

    Reply
  10. Tomáš Doležal Post author

    Tak ještě se cítím nucen reagovat.
    1) k vhodnosti interpretace – o rozumné interpretaci tohoto ustanovení se dá hovořit pouze bez existence zmíněného logického paradoxu; s ním nikoliv. Tzn. že za stávající situace se ustanovení při vědomí možných následků rozumně interpretovat nedá.
    2) Při čtení Michalova předchozího komentáře jsem si uvědomil, v čem je základní problém naší neshody. Zatímco Michal (a potažmo i Petr) se pohybují spíše v teoretické sféře (kdy spor tohoto typu se dostane k soudu tak jednou za 5 let), já Radek a Adam (a potažmo i Roman Ž.) se pohybujeme v ryze praktické rovině, tj. řešíme tváří tvář lékařům, jak nezastavit provoz dětských oddělení a současně lékaře nevystavit nejistotě možného postihu. Proto si nemůžeme dovolit použít při výkladu např. teorii absentující kauzality. S tím, že tato teorie je např. pro očkování (jak sám Michal připouští) obtížně aplikovatelná a výsledek sporu je nejistý (řada soudců o této teorii nikdy neslyšela).
    Takže v okamžiku, kdy se člověk pohybuje v „lékařském prostředí“ (a zejména u praktických lékařů pro děti a dorost) a telefonují mu denně 2-3 lékaři a ptají se právě na očkování, je Michalem prosazovaný výklad absolutně nepřijatelný.
    3) Při jakýchkoliv právních konstrukcích nelze zapomínat, že to je zákon, který má regulovat výkon lékařského povolání a poskytovat lékařům vodítka pro postup „lege artis“, proto by i jeho výklad měl být jasný a neodrazovat lékaře od poskytováním zdravotních služeb (jak v důsledku složitosti konstrukce ustanovení, tak jeho naprosto nejasné interpretační a aplikační praxie).

    Reply
  11. Michal Ryska

    Tomáši, s tou in personam prováděnou kategorizací bych byl výrazně opatrnější, navíc zcela opomíjíš Lukáše, kterého do tábora „teoretiků“, odtržených ( oproti Tobě) od reálného života, rozhodně nezařadíš.

    Má-li pak být vrcholem snažení „praktiků“ ona plná moc, udělená jedním z rodičů druhému, svůj maximálně kritický pohled na tuto konstrukci jsem již vyjádřil. Teorie absentující kauzality je naopak velmi dobře použitelná a nemáš v žádném případě pravdu v tom, že ji u nás nikdo nezná. Petr ji publikoval a i já sám opakovaně přednášel soudcům i lékařům.

    Reply
  12. Tomáš Doležal Post author

    Ahoj Michale,
    plná moc není řešení. A že jsem proti (Radek také) vyplynulo hned z úvodního příspěvku. Jinak ve věci teoretiků a praktiků se jednalo o zjednodušení. Toto vymezování není na místě; spíše šlo o to poukázat, že někdo se s tím problémem reálně potýká, pro jiné je to částečně abstraktní záležitost (avšak nevylučuje to,a by se jí seriózně zabývali).
    Z mého pohledu by skutečným řešením byla změna zákona (a to velmi kosmetická). Jinak nepochybuji, že ty a Petr tuto teorii znáte a je pár dalších lidí, kteří o ní slyšeli (např. já jsem o ní také psal). Ale obávám se, že Tvoje víra v masovou znalost této teorie je spíše přáním než skutečností -:).
    Jinak jsem přesvědčen, že až se potkáme, bude o čem diskutovat.

    Reply
  13. Michal Ryska

    Ahoj Tomáši,

    v té nutnosti změny ZZS jsme přece ve shodě, z předchozích příspěvků to musí být patrné. Já se jen stále snažím naznačit, že rozumný (byť nikoli nediskutabilní) výklad je zde dovoditelný. Jde o maximum možného, co se s tím asi dá dělat („nejmenší zlo“). Plné moci ani ty konstrukce, které se snaží vytvářet právník ČLK (viz novější příspěvek zde), nemají s právní realitou nic společného.

    Netvrdím, že teorie absentující kauzality je notoricky známa (opak je jistě pravdou – viz rozsudky KS a VS Praha ve věci té spontánní rekanalizace, kde nesprávně použita nebyla). Její podstata je však jistě pochopitelná i pro lékaře (řekl bych dokonce, že je produktem „zdravého rozumu“) a jde tedy i o to, aby byla stále více „propagována“. Na to konto bych Tě rád poprosil o uvedení článku či knihy, kde o ní píšeš i Ty.

    Reply
  14. Peter ErbákPeter Erbák

    Zdravím vás všechny

    a dovoluji si sem vložit dokument, který naše ordinace zrovna dostala z Oblastní nemocnice Kladno, myslím že se týká dané problematiky:

    —————————————————————-

    Vážení rodiče, zákonní zástupci

    Dovolujeme si Vás upozornit, že dne 1.4.2012 vstupuje v platnost a účinnost nový zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování.

    Součástí tohoto zákona je i velmi přísná legislativní/právní úprava poskytování zdravotní péče/zdravotní služby dětem.

    Nezletilému pacientovi nebo pacientovi zbaveného způsobilosti k právním úkonům lze poskytnout zdravotní péči bez souhlasu zákonného zástupce, pouze pokud se bude jednat o neodkladnou péči.

    Zákon vyžaduje, aby byl udělen souhlas obou rodičů k poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života.
    Tedy kromě preventivních prohlídek a neodkladné péče sem spadá vše, i očkování.

    Upozorňujeme proto na skutečnost, že:
    1)Informovaný souhlas s hospitalizací, s operačním výkonem a souhlas s podáním narkózy musí být podepsán oběma rodiči nezletilého dítěte.

    2) Poskytovatel zdravotních služeb je povinen zjistit názor nezletilého
    pacienta, který je s ohledem na svůj věk schopen vnímat situaci a vyjadřovat se. V případě, že dítě nesouhlasí s poskytnutím služeb, musí být výkon odložen a tato skutečnost nahlášena soudu.

    3) Dítěti/nezletilému pacientovi nebude poskytnuta zdravotní péče v případě absence obou rodičů, kteří by udělili kvalifikovaný souhlas s výkonem. Je možné, aby si rodič zajistil úředně ověřený souhlas/plnou moc druhého rodiče s výkonem, který má být dítěti proveden. Toto neplatí pro případ neodkladné péče.

    Reply
    1. Peter ErbákPeter Erbák

      Hlavně mě zajímá tato část:

      „… Tedy kromě preventivních prohlídek a neodkladné péče sem spadá vše, i očkování. “

      Jak je definovaná neodkladná péče?

      Modelová situace: V ordinaci je dědeček s vnoučkem. Dítě má bolesti ucha, ale nechce se nechat vyšetřit. Co dál?

      Předem díky za názory

      Reply
  15. Tomáš Doležal Post author

    Ahoj Petře,
    neodkladnou péčí je taková péče, jejímž účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí.
    K dotazu k dědečkovi – Kuba Uher mi poslal materiál, který bude jakýmsi návodem pro pediatry. Část z něj uveřejňuji, neboť problematiku „dědečka v ordinaci“ dobře shrnuje:

    „Jakou váhu má názor jiného doprovodu nezletilého pacienta, než je rodič. Jaká má takováto osoba práva ?

    Častý je případ babiček doprovázejících dítě k lékaři. Samozřejmě nemají postavení zákonného zástupce – tedy nemohou rozhodovat o udělení souhlasu či nesouhlasu.
    Objevují se právní názory (jedná se i publikovaný názor MZ ČR), že je možné k informovanému souhlasu udělit plnou moc (toto navrhuje ministerstvo jako řešení souhlasu druhého rodiče – tedy poučen a plně informován je pouze jeden rodič a ten uděluje souhlas, přičemž má od druhého rodiče plnou moc). Pokud vyjdeme z toho, že je možné plnou mocí řešit, pak by přicházela v úvahu udělit ze strany rodiče (rodičů) plnou moc jakékoli třetí osobě (v našem případě babička) a ta by potom na základě této plné moci vykonávala to, co by jinak byl oprávněn jen rodič. Tedy udělovala by informované souhlasy k výkonům namísto rodiče (rodičů). Další možností a ta jednoznačně ze zákona vyplývá, je ze strany zákonného zástupce udělit souhlas, aby třetí osoba (babička) byla informována o zdravotním stavu nezletilého pacienta.

    Tedy onu babičku je možno vidět ve třech úrovních : pouhý doprovod dítěte (nemá právo ani na informace), osobu s právem na informace (rodič s tímto písemně souhlasil), osobu s právem rozhodovat namísto rodiče – rodičů (udělena plná moc).“

    Reply
    1. Kuba Uher

      Doufám, že jste z citace z mého článku pochopili, že ohledně plných mocí mám taktéž pochybnosti 🙂 U obou rodičů jsem dával doporučení jít raději cestou písemného souhlasu s konkrétním výkonem, který jeden rodič přinese podepsaný od druhého (i tam mám trošku problém s informováním, ale zrovna u nepovinného očkování žádáme oba rodiče aby se seznámili s příbalovým letákem, který obsahuje informace dostatečné).

      Nejsem si zdaleka jist (resp. netroufám si) udělat výklad ten, že souhlas obou rodičů je jen v případě nějaké (a potom jaké?) míry existujícího rizika závažného….
      Zrovna u očkování určitě nejde o vyspekulované riziko – jde o riziko uvedené v příbalovém letáku (byť třeba s vzácnou četností výskytu).

      Reply
    2. Peter ErbákPeter Erbák

      Díky Tomáši,

      mám dojem, že hranice mezi neodkladnou a „běžnou“ péčí může být neostrá.

      Teď ještě k bodu 2 a 3:

      Pokud jsem to správně pochopil, počínaje prvním dubnem 2012 nesmím vyšetřit dítě, pokud toto je s ohledem na svůj věk schopno vnímat situaci a vyjadřovat se a tento výkon musí být odložen a tato skutečnost nahlášena soudu?

      A za další:

      Dítěti/nezletilému pacientovi nesmím poskytnout zdravotní péči v případě absence obou rodičů, kteří by udělili kvalifikovaný souhlas s výkonem?

      Platí toto skutečně jak je to napsané? Mám povinnost počínaje prvním dubnem 2012 odmítnout vyšetřit dítě v případě abscence obou rodičů a v případě že není k dispozici kvalifikovaný souhlas?

      Možná mi něco uniká, ale zatím mi není jasné, jak mohu od 1.4.2012 v ordinaci vyšetřit-ošetřit dítě, pokud nebudou splněny dané podmínky (přítomnost obou rodičů, kvalifikovaný souhlas).

      Reply
    3. skinstruktor

      zdravím … k tomuto bych se rád vyjádřil …
      přímo na stránkách
      Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách – Poskytování zdravotních služeb nezletilému pacientovi

      je jasně psáno , že S ohledem na výše uvedené, za zdravotní služby, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života, nelze podle názoru Ministerstva zdravotnictví považovat zejména preventivní péči (což dle mne je např. když příjde babička s vnukem k doktorovina běžné vyšetření – např. bolest ucha,v krku atd…) , včetně očkování, podávání běžných léků, atd.

      ale naopak Mezi zdravotní služby, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života, budou naopak patřit některé operační výkony (například transplantace nebo výkony plastické chirurgie), chemoterapie atd.

      píše se NĚKTERÉ OPERAČNÍ VÝKONY… Takže např. na trhání mandlí v narkoze by se vztahovat neměl …

      dá se někde zjistit nějaký seznam výkonů – zákroků , které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života ???
      A nebo to bude záležet který doktor si to jak dle sebe vyloží ???

      Reply
      1. Peter ErbákPeter Erbák

        Dobrý večer, dovolím si pár tvrzení poopravit:

        – Do preventivní péče zcela určitě nepatří vyšetření pro bolesti ucha, krku atd.
        – Mandle se netrhají.
        – Operace mandlí není bez rizika. Například na stránkách ENTUSA.COM je popisována incidence úmrtí po tonzilektomii u jednoho na každých 15tis. operovaných pacientů:
        http://www.entusa.com/tonsillectomy_complications.htm
        – Podání očkovací látky může mít těžké a trvalé nežádoucí účinky (viz příbalové letáčky).
        http://www.vakciny.net/principy_ockovani/pr_05.html

        Reply
  16. Kuba Uher

    Nemyslím si – bez souhlasu lze poskytnout neodkladnou péči bez souhlasu zákonného zástupce, jde-li o zdravotní služby nezbytné k záchraně života nebo zamezení vážného poškození zdraví. Pro zjištění (s výjimkou nějaké jasně nesplňující péče – zase jsem u toho svého oblíbeného nepovinného očkování) zda se o tento případ jedná, bude potřebné zjištění kvalifikovaného odborníka – lékaře.
    Tedy vyšetření dítěte i pokud se dostaví samo, je podle mne v pohodě. Problémy příjdou až potom – kde na lékaře je kladena odpovědnost za posouzení a rozhodnutí.
    Pokud usoudím, že neposkytnutím další péče hrozí vážné poškození zdraví (a zde je podle mne docela prostor), tak souhlas nepotřebuji.
    Pokud usoudím, že o tento případ se nejedná – ted neposkytnutím péče toto nehrozí (a zde podle mne nutno zvažovat i časové hledisko – tedy zda odklad nevadí) tak potřebuji souhlas jednoho rodiče.
    Pokud navíc usoudím, že poskytnutím péče může dojít k závažnému ….(viz celá předchozí diskuse, kdy to vlastně je) tak potřebuji souhlas obou.
    No a pokud ještě navíc usoudím, že dítě je schopno dát relevatní názor, tak fakticky potřebuji i jeho souhlas.

    Docela zajímavé mi ještě přijde srovnání nové definice neodkladné péče s úpravou v úmluvě o biomedicíně – čl.8 – „Pokud v situacích nouze nelze získat příslušný souhlas, jakýkoliv nutný lékařský zákrok lze provést okamžitě, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby.“

    A v souvislosti s úvahou o plných mocích i článek Čl.5, úmluvy
    Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas.
    Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích.
    Dotčená osoba může kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat.

    Ve vztahu k zmocnění mezi rodiči pak čl.6, odst.2

    Reply
  17. Michal Ryska

    Tak jsem se jako „teoretik“ pobavil ještě s několika „praktiky“ a dozvěděl jsem se zarážející, ale možná očekávatelné věci. Kromě těch problematických plných mocí totiž hodlá jít praxe cestou zakutňování neakutních situací. Typicky české řešení, řekl bych.

    Reply
  18. Peter ErbákPeter Erbák

    Ještě jeden dotaz k bodu 2 citovaného textu:

    2) Poskytovatel zdravotních služeb je povinen zjistit názor nezletilého pacienta, který je s ohledem na svůj věk schopen vnímat situaci a vyjadřovat se. V případě, že dítě nesouhlasí s poskytnutím služeb, musí být výkon odložen a tato skutečnost nahlášena soudu.

    Platí to i v případě že je v ordinaci přítomen rodič nezletilého pacienta? I v tom případě je třeba výkon odložit a tuto skutečnost nahlásit soudu v případě že díte s poskytnutím služeb nesouhlasí?

    Reply
    1. Zuzana Candigliota

      Proč by to nemělo platit v případě, kdy je v ordinaci přítomen rodič nezletilého pacienta?

      V Úmluvě o právech dítěte se uvádí:
      čl. 12 – “Státy, které jsou smluvní stranou úmluvy, zabezpečují dítěti, které je schopno formulovat své vlastní názory, právo tyto názory svobodně vyjadřovat ve všech záležitostech, které se jej dotýkají, přičemž se názorům dítěte musí věnovat patřičná pozornost odpovídající jeho věku a úrovni.“
      čl. 3 – „zájem dítěte musí být předním hlediskem při jakékoli činnosti týkající se dětí…
      čl. 14 – „Státy, které jsou smluvní stranou úmluvy, uznávají právo dítěte na svobodu myšlení, svědomí a náboženství.“

      K čl. 12 Úmluvy o právech dítěte se vyjádřil Výbor pro práva dítěte OSN tak, že neexistuje správná aplikace čl. 3 o nejlepším zájmu dítěte, pokud není současně respektován čl. 12 o právu dítěte svobodně vyjadřovat názory ve všech záležitostech, které se ho týkají. Výbor se též vyjádřil k významu práva svobodně vyjádřit své názory ke zdravotní péči a práva na to, aby tyto názory byly zohledněny v případě realizace práva pod čl. 24 této úmluvy u dospívajících.

      (Committee on the Rights of the Child, General Comment No 12 The Right of the Child to be Heard (2009) UN Doc CRC/C/GC/12, para 74: „there can be no correct application of article 3 (the best interests standard) if the components of article 12 (the right to be heard) are not respected.“
      Committee on the Rights of the Child, General Comment No 4 (2003) Adolescent health and development in the context of the Convention on the Rights of the Child, CRC/GC/2003/4, para 8.)

      Reply
  19. Peter ErbákPeter Erbák

    Protože namísto vyšetřování dětí budeme psát hlášení soudu.
    Což asi nebylo původním záměrem ochránců lidských práv.

    Reply
  20. Zuzana Candigliota

    O jakých ochráncích lidských práv prosím hovoříte, nebo snad za ochránce lidských práv považujete ministerské úředníky? 😉 Za touto nesmyslnou právní úpravou stojí oni, ale aspoň do médií se zaštiťují požadavky blíže nespecifikovaných ochránců lidských práv. Rozhodně s tím nemá nic společného Liga lidských práv. Níže přikládám vývoj této právní úpravy. Byla bych ráda, kdyby Adam Doležal zveřejnil svůj návrh na změnu v této oblasti, o kterém psal, pokud to tedy není tajná informace…

    Návrh zákona – leden 2011

    § 35
    (1) Nezletilému pacientovi a pacientovi zbavenému způsobilosti k právním úkonům se zdravotní služby poskytují se souhlasem jeho zákonného zástupce, s výjimkou případů, kdy lze zdravotní služby poskytovat bez souhlasu.
    (2) Jestliže je nezletilý pacient nebo pacient zbavený způsobilosti k právním úkonům schopen v dostatečné míře porozumět významu a charakteru poskytovaných zdravotních služeb a jejich vlivu na jeho zdraví a život, je třeba zjistit i jeho názor. Je-li názor pacienta uvedeného ve větě první v rozporu s názorem jeho zákonného zástupce a nejde-li o zdravotní služby, které lze poskytnout bez souhlasu, oznámí poskytovatel do 24 hodin od vyžádání si souhlasu tuto skutečnost soudu, a to za účelem ustanovení opatrovníka. Obdobně poskytovatel postupuje v případě, kdy neposkytnutím zdravotních služeb z důvodu nesouhlasu zákonného zástupce by v budoucnu došlo k poškození zdraví nebo ohrožení zdravého vývoje pacienta.

    Připomínky LLP (březen, květen):

    k § 35 odst. 1: Doporučujeme za slova „Nezletilému pacientovi“ vložit slova „, který nedovršil šestnácti let,“, za slova „se souhlasem jeho zákonného zástupce“ slova „a za předpokladu, že jsou jednoznačně ve prospěch pacienta“ a na konec prvního odstavce vložit větu „Nezletilý pacient starší šestnácti let se považuje za způsobilého udělit souhlas samostatně s výjimkou případů, kdy tento pacient není schopen v dostatečné míře porozumět významu a charakteru poskytovaných zdravotních služeb a jejich vlivu na jeho zdraví a život; v tomto případě se postupuje podle odstavce druhého.“.
    Naopak na základě zkušeností se stávající úpravou v zákoně o péči o zdraví lidu se jeví jako vhodné zjednodušit zdravotnickým pracovníkům situaci tím, že by se u osoby starší 16 let předpokládala způsobilost udělit souhlas se zákrokem či zákrok odmítnout. Tento model vychází z osvědčených úprav v zahraničí. Rovněž český zákon č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství umožňuje, aby nezletilá ve věku dosažených 16 nebo 17 let sama bez zákonných zástupců rozhodla o provedení potratu. Naopak tento zákon u nezletilé do 16 let umožňuje provést zákrok jen se souhlasem zákonného zástupce. Domníváme se, že tuto úpravu lze převzít jako obecné pravidlo ke všem zákrokům, neboť nezletilý ve věku 16 let už má sám obvykle způsobilost k rozhodování o zdravotnických službách.
    k § 35 odst. 2: Tento odstavec doporučujeme uvést v následujícím znění „Poskytovatel je povinen zjistit i názor nezletilého pacienta, který nedovršil šestnácti let, a pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům. Je-li názor pacienta v rozporu s názorem zákonného zástupce pacienta, oznámí poskytovatel do 24 hodin od vyžádání si souhlasu tuto skutečnost soudu za účelem posouzení schopnosti pacienta porozumět významu a důsledkům poskytovaných služeb. Jestliže soud shledá, že pacient tuto schopnost má, mohou mu být zdravotní služby poskytnuty pouze s jeho souhlasem, s výjimkou případů, kdy lze zdravotní služby poskytovat bez souhlasu.“
    Poskytování zdravotních služeb se souhlasem pacienta zbaveného či omezeného ve způsobilosti k právním úkonům by mělo respektovat následující zásady:
    Při poskytování zdravotní péče osobám zbaveným způsobilosti k právním úkonům je třeba vycházet ze zásady, že nestačí pouhý souhlas opatrovníka, aniž by se zkoumala faktická způsobilost zdravotní službě porozumět a souhlas udělit (viz rozhodnutí Evropského soudu pro lidská práva ve věci Shtukaturov proti Rusku). Schopnost posoudit význam zdravotní péče a tedy způsobilost k právním úkonům obecně i ve zdravotní oblasti ve skutečnosti kolísá (to se týká i osob plně způsobilých k právním úkonům) a nemůže vždy odpovídat rozhodnutí soudu o zbavení/omezení způsobilosti k právním úkonům, které nemůže předvídat všechny situace, a to i vezmeme-li v potaz obecné nedostatky řízení, která k takovým rozhodnutím vedou. Je třeba proto posuzovat faktickou způsobilost v aktuální situaci a ve vztahu ke konkrétnímu úkonu.
    Soud rozhodne, že pacient je schopný porozumět významu a důsledkům poskytované služby, když:
    1. pacient je schopný pochopit informace relevantní pro rozhodnutí, a
    2. pacient je schopný pochopit různé alternativy rozhodnutí, a
    3. pacient je schopný uvědomit si rozumně předvídatelné dopady různých rozhodnutí.
    Pokud pacient de facto není schopen souhlas s poskytnutím zdravotní péče vyslovit a jedná-li se o zdravotní služby poskytované jinak bez souhlasu nebo o nedobrovolnou hospitalizaci, mělo by se postupovat podle těchto ustanovení včetně přezkumu soudem, pokud jej zákon vyžaduje. V případě nedobrovolné hospitalizace by soud zkoumal jednak faktickou způsobilost pacienta, jednak splnění podmínek pro nedobrovolnou hospitalizaci (viz připomínka k § 38 odst.1).
    Pokud pacient není de facto schopen souhlas poskytnout, nestačí pouze, že za něj souhlas udělí opatrovník, ale musí být stanoveno ještě alespoň kritérium, že poskytovaná služba je jednoznačně ku prospěchu pacienta (srov. zásadu 22 Doporučení Výboru ministrů Rady Evropy č. R (99) 4 o zásadách právní ochrany nesvéprávných dospělých osob a rovněž odst. 154 Zprávy pro ČR o návštěvě CPT v roce 2006). Srovnej rovněž článek 12 a článek 25 Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením. Automatické vyloučení z procesu rozhodování o hospitalizaci a léčbě lidí zbavených způsobilosti k právním úkonům je v rozporu s těmito mezinárodními standardy a lze jej označit za diskriminační praktiku.
    V případě pacientů de facto způsobilých vyslovit souhlas s poskytováním zdravotních služeb, mělo by se zásadně postupovat stejně jako u pacientů de iure způsobilých k právním úkonům. Pokud tedy de facto způsobilý pacient nesouhlasí s poskytnutím zdravotní služby či s hospitalizací, měla by platit kritéria a postupy podle ustanovení upravujících tyto situace (§ 37, § 38). To znamená, že v těchto situacích nemůže souhlas pacienta nahradit souhlas jeho zákonného zástupce (opatrovníka) ani opatrovníka ustanoveného ad hoc soudem jak je navrhováno v ustanovení § 34 odst. 2. Nedobrovolnou hospitalizaci pacientů de facto způsobilých poskytnout souhlas by měl rovněž přezkoumávat soud (viz připomínka k § 38 odst.1).
    V situacích, kdy nelze poskytnout zdravotní služby bez souhlasu nebo přistoupit k nedobrovolné hospitalizaci by vůle de facto způsobilého pacienta měla být respektována a převážit případně nad vůlí opatrovníka.
    Dále je možné, aby zákon stanovil, že v případě konfliktu vůle opatrovníka a opatrovance může v některých případech rozhodovat soud. Mělo by se ale jednat jen o závažnější úkony (kdy nepostačí projev vůle pacienta v případě, že je de facto způsobilý souhlas poskytnout) a zákon by pro tento postup soudu musel stanovit hmotněprávní kritéria, na základě kterých by soud rozhodoval (nezbytnost, prospěch pro pacienta, apod.) Zákonný zástupce a pacient (nebo i lékař) by rovněž měli mít možnost požádat soud o přezkum faktické způsobilosti pacienta udělit souhlas a přezkoumat, zda zdravotní služba je jednoznačně ve prospěch pacienta u pacientů de facto nezpůsobilých, za které dává souhlas zákonný zástupce.
    Zásadně je třeba zjistit vždy i názor pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům. Bez zjištění jeho názoru by totiž nebylo možné posoudit jeho schopnost porozumět významu poskytovaných zdravotních služeb (faktickou způsobilost).
    k § 38 odst. 2: Doporučujeme za slova „Nezletilého pacienta“ vložil slova „, který nedovršil šestnácti let,“.
    k § 38 odst. 4: Doporučujeme za slova „Nezletilému pacientovi“ vložil slova „, který nedovršil šestnácti let,“.

    Vypořádání připomínek ze strany MZČR:

    – k návrhu za slova „Nezletilému pacientovi“ vložit „, který nedovršil šestnácti let,“ a za slova „se souhlasem jeho zákonného zástupce“ slova „a za předpokladu, že jsou jednoznačně ve prospěch pacienta“:

    připomínka částečně přijata
    K poznámce, že zdravotní péče (k níž by souhlas poskytovat nezletilý pacient) má být ve prospěch pacienta, je nutno podotknout, že nelze zákonem předpokládat, že může jít o poskytnutí zdravotní péče (zdravotních služeb), která by nebyla ve prospěch pacienta a podmínit poskytnutí takové péče souhlasem zákonného zástupce.

    Text upraven:
    Jde-li o pacienta staršího 15 let, lze zdravotní služby poskytované registrujícím poskytovatelem poskytovat bez souhlasu zákonného zástupce, pokud zákonný zástupce s takovým postupem vysloví souhlas. Zákonný zástupce může souhlas podmínit následným informováním o poskytnutí zdravotních služeb. Záznam o souhlasu zákonného zástupce je součástí zdravotnické dokumentace vedené o nezletilém pacientovi; záznam podepíše ošetřující lékař, zákonný zástupce a nezletilý pacient

    – k návrhu řešit rozpor mezi nezletilým a rodičem nikoliv ustanovením opatrovníka soudem, ale přímo soudním rozhodnutím tak, že soud umožní rozhodnout se nezletilému, pokud se zjistí, že má způsobilost se rozhodnout samostatně:

    připomínka nepřijata
    Pokud by měl soud posuzovat uvedené skutečnosti, musel by ustavit znalce, což mnohdy nebude z časových důvodů reálné. Mohlo by dojít k ohrožení nebo poškození zdraví pacienta.
    Text týkající se postupu soudu náleží do OSŘ – kompetence Min. spravedlnosti.

    ZÁROVEŇ JE TŘEBA UPOZORNIT NA TO, ŽE V DOKUMENTU MZČR Z ČERVNA 2011 O ZPRACOVÁNÍ PŘIPOMÍNEK Z RŮZNÝCH PŘIPOMÍNKOVÝCH MÍST ŽÁDNÉ PŘIPOMÍNKOVÉ MÍSTO NENAVRHOVALO, ABY SE OZNAMOVALA SOUDU I SKUTEČNOST, ŽE NEBYL ZÍSKÁN SOUHLAS OD OBOU RODIČŮ.

    Návrh zákona – červen 2011

    § 35
    (1) Nezletilému pacientovi a pacientovi zbavenému způsobilosti k právním úkonům se zdravotní služby poskytují se souhlasem jeho zákonného zástupce, s výjimkou případů, kdy lze zdravotní služby poskytovat bez souhlasu. Jestliže je tento pacient schopen v dostatečné míře porozumět významu a charakteru poskytovaných zdravotních služeb a jejich vlivu na jeho zdraví a život, je třeba zjistit i jeho názor. Jde-li o pacienta staršího 15 let, lze zdravotní služby poskytované registrujícím poskytovatelem poskytovat bez souhlasu zákonného zástupce, pokud zákonný zástupce s takovým postupem vysloví souhlas. Zákonný zástupce může souhlas podmínit následným informováním o poskytnutých zdravotních službách. Záznam o souhlasu zákonného zástupce podle věty třetí a čtvrté je součástí zdravotnické dokumentace vedené o nezletilém pacientovi; záznam podepíše ošetřující lékař, zákonný zástupce a nezletilý pacient.
    (2) Jde-li o nezletilého pacienta, jehož zákonnými zástupci jsou rodiče, vyžaduje se k poskytnutí zdravotních služeb souhlas alespoň jednoho z rodičů. Souhlas obou rodičů se vyžaduje, jde-li o poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav nebo kvalitu života a nejde-li o zdravotní služby, které lze poskytnout bez souhlasu.
    (3) Nebyl-li získán souhlas obou rodičů podle odstavce 2 nebo názor pacienta uvedeného v odstavci 1 na poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav nebo kvalitu života, je v rozporu s názorem jeho zákonného zástupce, oznámí poskytovatel do 24 hodin od vyžádání si souhlasu tuto skutečnost soudu, a to za účelem ustanovení opatrovníka.
    (4) Jde-li o zdravotní služby, které lze podle § 38 poskytovat bez souhlasu a jsou-li nezbytné k záchraně života nebo zdraví pacienta uvedeného v odstavci 1 a odpírají-li rodiče nebo jeden z nich nebo jiný zákonný zástupce souhlas, rozhodne o poskytnutí zdravotních služeb ošetřující lékař nebo jiný zdravotnický pracovník, určených poskytovatelem.
    (5) Jde-li o pacienta uvedeného v § 28 odst. 4, poskytovatel vyloučí, má-li podezření, že je tento pacient zneužíván nebo týrán, popřípadě, že je ohrožován jeho zdravý vývoj nebo dochází k závažnému porušení rodičovské zodpovědnosti nebo jiných povinností spojených s péčí o dítě, přítomnost osob uvedených v § 28 odst. 3 písm. e) při poskytování zdravotních služeb, pokud jde o vyšetření za účelem vyloučení známek uvedených skutečností.

    Připomínky LLP (srpen)

    3. Bez souhlasu rodičů v sedmnácti ani k zubaři
    Návrh zákona znemožňuje všem nezletilým bez ohledu na věk, aby navštěvovali lékaře bez souhlasu rodičů. To znamená, že i sedmnáctiletí budou moci podstupovat zákroky jako například odběr krve či rentgen pouze se souhlasem rodičů. Oproti současné úpravě, kdy lékař sám posoudí vyspělost nezletilého dát souhlas, má dojít k významnému omezení práv nezletilých. Sice v případě dětského lékaře, zubaře a gynekologa budou rodiče moci předem svolit, aby jejich děti starší 15 let mohli lékaře navštěvovat sami, pokud ale například takové svolení rodič své sedmnáctileté dceři nedá, gynekolog by měl takovou pacientku bez doprovodu rodiče odmítnout.
    Doporučujeme přijmout § 35 odst. 1-3 v následujícím znění:
    § 35
    (1) Nezletilému pacientovi a pacientovi zbavenému způsobilosti k právním úkonům se zdravotní služby poskytují se souhlasem jeho zákonného zástupce, s výjimkou případů, kdy lze zdravotní služby poskytovat bez souhlasu nebo kdy je nezletilý způsobilý udělit souhlas samostatně. Je třeba zjistit názor tohoto pacienta; vyjádří-li pacient svůj názor, zaznamená se do zdravotnické dokumentace. Nezletilý pacient, který dovršil 15 let věku, se považuje za způsobilého udělit souhlas samostatně s výjimkou případů, kdy udělení souhlasu není přiměřené jeho rozumové a volní vyspělosti.
    (2) Jde-li o nezletilého pacienta nezpůsobilého udělit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb samostatně, jehož zákonnými zástupci jsou rodiče, vyžaduje se k poskytnutí zdravotních služeb souhlas alespoň jednoho z rodičů. Souhlas obou rodičů se vyžaduje, jde-li o poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav nebo kvalitu života a nejde-li o zdravotní služby, které lze poskytnout bez souhlasu.
    (3) Nebyl-li získán souhlas obou rodičů podle odstavce 2 nebo názor pacienta uvedeného v odstavci 1 na poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav nebo kvalitu života, je v rozporu s názorem jeho zákonného zástupce, oznámí poskytovatel do 24 hodin od vyžádání si souhlasu tuto skutečnost soudu, který rozhodne.
    Navrhovaná úprava, která opomíjí faktickou způsobilost nezletilých k udělování souhlasu se zdravotními službami je v rozporu s Úmluvou o lidských právech a biomedicíně, která stanoví, že s narůstajícím věkem a stupněm vyspělosti nezletilého se zvyšuje závaznost jeho názoru. Z Úmluvy a rovněž z Vysvětlující zprávy k Úmluvě vyplývá, že sám nezletilý může dávat souhlas s navrhovanými zdravotními službami, zejména jedná-li se o nezletilého blízkého věku zletilosti a o zdravotní služby, které pravděpodobně podstatným způsobem negativně neovlivní jeho další zdravotní stav nebo kvalitu života. Návrh zákona rovněž odporuje Úmluvě o právech dítěte, podle které musí být názor nezletilého respektován v závislosti na jeho věku a vyspělosti.
    Na tomto konceptu je postaven také občanský zákoník jak současný, tak nově připravovaný, podle kterého nezletilí nabývají způsobilosti k právním úkonům postupně s ohledem na svou rozumovou vyspělost a závažnost právního úkonu. Rozhodování nezletilých o zdravotní péči by mělo být založeno na stejných principech, které jsou běžné také v zahraničních právních úpravách.
    Věty upravující možnost zákonných zástupců udělit tzv. generální souhlas pro poskytování zdravotních služeb registrujícím lékařem nezletilému, by měly být vypuštěny. Taková úprava jen administrativně zatíží lékaře, aniž by však měla nějaký smysl. Problémy zůstanou u neregistrujících lékařů jako např. kožní ambulance nebo alergologie, kde by rodiče prakticky měli nezletilé doprovázet až do jejich zletilosti. Není zřejmé, jak by měli postupovat lékaři, k nimž se dostaví nezletilý pacient fakticky schopný dát souhlas se zdravotní službou, ale bez lékaře. Měli by pacienta odmítnout ošetřit nebo porušit zákon tím, že nemají souhlas rodičů?
    Naše pozměňovací návrhy vychází z toho, že na základě dosavadních zkušeností je vhodné zdravotnickým pracovníkům zjednodušit situaci tím, že by se u osoby starší 15 let předpokládala způsobilost udělit souhlas se zákrokem či zákrok odmítnout. Tento model vychází z osvědčených úprav v zahraničí. Rovněž český zákon č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství obsahuje úpravu na tomto principu, když u nezletilých ve věku 16 nebo 17 let umožňuje rozhodnutí o provedení potratu i bez vědomí a souhlasu zákonných zástupců. Domníváme se, že by podobná úprava měla být převzata jako obecné pravidlo s tím rozdílem, že obecně bude akceptovatelnější hranice 15 let, vzhledem k tomu, že je v rámci právního řádu již zavedená. Zároveň pozměňovací návrh počítá s výjimkou v případě, kdy nezletilý nemá rozumovou a volní vyspělost posoudit význam a důsledky určité zdravotní služby. V takovém případě rozhoduje zákonný zástupce a názor nezletilého se zjistí a případně se k němu přihlédne.
    V případě konfliktu názoru dvou rodičů, nebo rodiče a nezletilého, či opatrovníka a osoby zbavené způsobilosti by zákon neměl přenášet rozhodovací pravomoc na nově ustanoveného opatrovníka. Při úkonech, u kterých hrozí nebezpečí poškození zdraví, by měl rozhodovat soud, který situaci nezávisle a kvalifikovaně posoudí. To vychází ze zásady, že nestačí pouhý souhlas opatrovníka, aniž by se zkoumala faktická způsobilost porozumět zdravotní službě a souhlas udělit, jak ji formulovat Evropský soud pro lidská práva ve věci Shtukaturov proti Rusku. Taková úprava je rovněž v souladu s úpravou v návrhu nového občanského zákoníku o zásazích do tělesné či duševní integrity člověka. V občanském soudním řádu existuje úprava péče o nezletilé a schválení důležitých úkonů nezletilého, na základě které by soud mohl postupovat. V případě osob zbavených způsobilosti by zase soud měl zahájit řízení ve věci navrácení části způsobilosti, pokud zjistí, že pacient je schopen porozumět významu zdravotních služeb, nebo schválení úkonů opatrovníka.

    Reply
  21. skinstruktor

    http://www.mzcr.cz/dokumenty/zakon-c372/2011-sb-o-zdravotnich-sluzbach-poskytovani-zdravotnich-sluzeb-n_6064_1.html

    Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách – Poskytování zdravotních služeb nezletilému pacientovi

    Dne 1. dubna 2012 nabývá účinnosti zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), který mimo jiné upravuje práva a povinnosti pacientů, poskytovatelů zdravotních služeb a zdravotnických pracovníků při poskytování zdravotních služeb.

    Ministerstvo zdravotnictví k poskytování zdravotních služeb nezletilým pacientům (§ 35 a 38 zákona) vyslovuje tento právní názor:

    I.
    Podle § 35 odst. 1 (věta první a druhá) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), se nezletilému pacientovi poskytují zdravotní služby se souhlasem jeho zákonného zástupce, s výjimkou případů, kdy lze zdravotní služby poskytovat bez souhlasu.
    Ustanovení § 35 odst. 2 písm. a) bod 1 zákona o zdravotních službách dále stanoví, že pro poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života, je potřeba souhlasu obou rodičů, jsou-li jeho zákonnými zástupci.

    Zákon o zdravotních službách blíže neurčuje, co lze považovat za „zdravotní služby, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života“. Při posouzení, zda jde o uvedené „zdravotní služby“, je třeba vycházet zejména z charakteru zdravotní péče poskytované v rámci uvedených zdravotních služeb (zdravotních výkonů prováděných při poskytování této zdravotní péče), účelu jejího poskytnutí a dopadů na zdravotní stav pacientů, popřípadě na kvalitu jejich života, podle dosavadních zkušeností založených na poskytování dotčené zdravotní péče, a to za obvyklých podmínek.

    Podle názoru Ministerstva zdravotnictví nelze pod § 35 odst. 2 písm. a) bod 1 zákona podřadit zdravotní služby, jejichž součástí je zdravotní péče (zdravotní výkony prováděné při poskytování této zdravotní péče), která podle dosavadních odborně medicínských zkušeností získaných na základě poskytování zdravotních služeb za uznávaných medicínských postupů není považována za zdravotní péči, která by mohla za obvyklých podmínek podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života.

    Za negativní ovlivnění dalšího zdravotního stavu pacienta nebo kvality života nelze rovněž považovat dočasné „nepohodlí“ nebo přechodné potíže doprovázející poskytnutí dotčených zdravotních služeb (účinky léčby).

    S ohledem na výše uvedené, za zdravotní služby, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života, nelze podle názoru Ministerstva zdravotnictví považovat zejména preventivní péči, včetně očkování, podávání běžných léků, atd.

    Mezi zdravotní služby, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života, budou naopak patřit některé operační výkony (například transplantace nebo výkony plastické chirurgie), chemoterapie atd.

    takže očkování se to netýká , a netýká se to ani VŠECH operativních zákroků ….. jak jsem se dočetl …

    kde tedy zjistím , které zákroky atd. mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života ??? nebo si to každý lékař určí sám,dle svého uvážení ? Jde mi o to , že dcera , kterou mám soudně ve vlastní péči jde opakovaně na trhání krční mandličky + na tzv. trubičku do uší. Byla již před dvěma léty a doktoři tenkrát řekli,že jde o banální běžný zákrok , kdy je dcera za 3dny doma. Jde o to , že biologická matka dělá naschvály a něco jako na truc s ničím nesouhlasí… jak potom postupovat ?

    a ještě jedna věc …

    Ministerstvo zdravotnictví k poskytování zdravotních služeb nezletilým pacientům (§ 35 a 38 zákona) vyslovuje tento právní názor:

    Jestliže rodič doloží písemný souhlas s poskytnutím zdravotních služeb podepsaný druhým rodičem, není poskytovatel zdravotních služeb povinen a ani oprávněn zkoumat pravost takového vyjádření (podpisu zákonného zástupce nezletilého pacienta).

    lidsky řečeno,když to druhý zákonný zástupce “ zfalšuje “ , tak lékař ani NESMÍ jakkoliv zkoumat pravost ??? to je taky takový divoký …

    Reply
    1. Peter ErbákPeter Erbák

      re: skinstruktor

      – Odstranění nosní mandle a založení ventilačních trubiček je naprosto běžný zákrok. Ale není zcela bez rizika. Tak jako není žádná operace v celkové narkóze.

      Reply
  22. Tomáš Doležal Post author

    Dobrý den,
    nechtěl jsem úplně vstupovat do diskuse z pozice administrátora, ale jsem k tomu nucen. Dovolím si upozornit na skutečnost, že tyto stránky jsou odborným fórem, nikoliv právní poradnou. Proto bych uživatele požádal, aby tento charakter příspěvků a diskuse dodržovali.

    Jinak pro kolegyni Candigliotu – návrh úpravy zde zveřejním. Jen o něm teď jednáme s některými poslanci, takže bych si Vás dovolil požádat o strpení.

    Reply

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

5 × 3 =

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.