Vztah NOZ a zdravotnických zákonů podruhé – myšlenkové posuny

By | 18.1.2014

Předně musím říci, že se všem omlouvám se znovuotevřením tohoto tématu. Ale jedná se o věc nadmíru důležitou a proto se snažím upoutat pozornost a donutit alespoň někoho se nad tím vztahem zamyslet.  Současně – zpětně – děkuji Michalovi Ryškovi, který v jednom z těch minulých příspěvků na toto téma zmínil nutnost sledovat důvodovou zprávu. Ačkoliv jsem přesvědčen, že v řadě případů je důvodová zpráva nekonzistentní a místy až nejasná, je nutno při výkladu vztahu těch dvou předpisů „ratio legis“ brát v potaz. Proto zde přináším pozměněnou strukturu nalézání vztahu NOZ a ZZS.

Vztah NOZ a zdravotnických zákonů

Základním právním předpisem pro poskytování zdravotní péče i po 1.1. 2014 samozřejmě i nadále zůstává zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách (dále jen „zákon o zdravotních službách“ nebo „ZZS“). Tvůrci  NOZ vycházeli při jeho tvorbě ze skutečnosti, že poskytování zdravotních služeb je upraveno v ZZS a proto by NOZ měl tuto problematiku upravovat pouze okrajově.

Z důvodové zprávy ke vztahu NOZ a ZZS:

Respektuje se, že otázky z tohoto okruhu upravují nebo mohou upravit zvláštní zákony (např. zákon o zdravotních službách), které mají před zde navrženou obecnou úpravou přednost.

Přesto v některých případech nelze z takto paušalizujícího tvrzení důvodové zprávy vycházet a vztah těchto dvou předpisů se komplikuje a v praxi bude způsobovat řadu výkladových problémů. Tato nejasnost ve vztahu těchto dvou právních předpisů může paradoxně vést k tomu, že ve výjimečných případech budou v konkrétních případech používána ustanovení občanského zákoníku.  S ohledem na uvedené nejasnosti jsem se rozhodl vytvořit základní pravidla pro určení vztahu NOZ a ZZS. Samozřejmě je nutno používat standardních metod vypracovaných doktrínou a judikaturou pro určení vztahu zákona obecného (lex generalis) vůči zákonu zvláštnímu (lex specialis). V konkrétní situaci ale lze vycházet z těchto principů:

Základní pravidla pro určení vztahu NOZ a ZZS:

  • Základním předpisem pro poskytování zdravotních služeb je zákon o zdravotních službách
  • Poměr obecného ke zvláštnímu nelze posuzovat jako poměr právního předpisu (NOZ) vůči právnímu předpisu (ZZS), ale spíše v rovině konkrétních pravidel (ustanovení)

 

  • Pravidla NOZ se uplatní zejména v rámci posuzování vztahu lékaře a pacienta jako celku (např. v rámci posuzování smluvního vztahu nebo režimu odpovědnosti za pochybení)
  • V konkrétních situacích se pravidla NOZ použijí pouze výjimečně a to tam, kde ZZS nebo jiné zdravotnické zákony danou věc vůbec neupravují (příklad 1) nebo v případech, kdy ZZS odkazuje na pravidla obsažená v NOZ (příklad 2)
  • Ve výjimečné situaci se mohou pravidla NOZ uplatnit i tam, kde danou problematiku upravují oba předpisy, ale NOZ poskytuje pacientovi podstatně vyšší standard ochrany jeho práv (příklad 3).
  • Vodítkem pro určení vztahu by měl být rovněž úmysl zákonodárce vyjádřený v důvodové zprávě.

Vzhledem k této změně lze také uvažovat o drobné obměně příkladů:

 

Příklad 1:

a)      Použití ustanovení § 97 odst. 2 NOZ na poskytování zdravotních služeb

 

„ Nevyžaduje-li se pro souhlas písemná forma, má se za to, že byl udělen.“ – použití tohoto pravidla ale není dostatečně ilustrativní, neboť jeho dopady se projeví zejména v procesní sféře

 

b)      Použití ustanovení § 100 NOZ pro řešení konfliktů

Příklad 2 :

Ustanovení § 34 odst. 2 ZZS stanoví, že „písemná forma souhlasu se vyžaduje, pokud tak stanoví jiný právní předpis nebo pokud tak s ohledem na charakter poskytovaných zdravotních služeb určí poskytovatel. Souhlas s hospitalizací musí být vždy v písemné formě. Na vyžádání je pacientovi poskytnuta kopie písemné formy souhlasu.

Ačkoliv se standardně vycházelo z toho, že tím to jiným předpisem je nějaký jiný „zdravotnický“ zákona (např. transplantační zákon), je jiným předpisem i NOZ.

NOZ pak v  ustanovení § 96 odst. 1 stanoví, že „souhlas k zásahu do integrity člověka vyžaduje písemnou formu, má-li být oddělena část těla, která se již neobnoví.“

S ohledem na shora uvedené si představme zubaře, který v rámci poskytování péče vytrhne pacientovi zub. Přestože podle ZZS by písemný informovaný souhlas nebyl vyžadován, přesmyčkou na NOZ dospějeme k závěru, že zubař v této situaci bude písemný informovaný souhlas potřebovat (zub je část těla, která se již neobnoví).

Příklad 3

V tomto případě se jedná zejména o práva upravení v ustanoveních § 106,107 a 108 NOZ. Ačkoliv ZZS ustanovení o nucené hospitalizaci a právech nuceně hospitalizovaného obsahuje, ustanovení NOZ výrazně rozšiřují katalog práv nuceně hospitalizovaného. Z tohoto důvodu jsou ustanovení NOZ aplikovatelná. (také je možno tyto příklady zařadit sub. 1 a vycházet z toho, že v obecné rovině pravidla nucené hospitalizace v ZZS obsažena jsou, ovšem nejsou tak konkrétní jako pravidla v NOZ a proto tato konkrétní ustanovení NOZ jsou vůči ZZS speciální)

Zvláštní případ střetu interpretačních pravidel:

Aplikace § 2648 NOZ do sféry poskytování zdravotních služeb – tj. ochrana údajů o třetích osobách vedených v dokumentaci

Ochrana údajů o třetích osobách vedených v dokumentaci není v ZZS výslovně upravena (na rozdíl od předchozího zákona o péči o zdraví lidu), v NOZ je v § 2648 odst. 2 stanoveno:  „Obsahují-li záznamy rovněž údaje o třetí osobě, nelze je zpřístupnit bez jejího souhlasu.“

Z tohoto pohledu by se dalo dovodit, že příklad spadá do kategorie sub. 1 – tj. Vzhledem k tomu, že ZZS takové ustanovení neobsahuje je NOZ zákonem zvláštním (a současně je tímto ustanovením zvyšován standard ochrany práv třetích osob).

Současně ale důvodová zpráva k 2648 výslovně tvrdí, že se toto ustanovení ve vztahu k ZZS nepoužijí:

Z důvodové zprávy k ustanovením §§2647-2650 NOZ:

NOZ vychází z pojetí, že poskytovatel musí vést o péči potřebnou dokumentaci. Navrhuje se opět úprava obecná, která nezasahuje do úprav zvláštních zákonů. Podstatné je pojetí, podle něhož jsou sice záznamy o ošetřovaném v majetku poskytovatele, týkají se však natolik soukromé sféry ošetřovaného, že je zásadně nelze zpřístupnit bez jeho souhlasu.

A současně je možno vycházet z toho, že zákonodárce při přijímání ZZS ustanovení obdobné § 2648 odst. 2 nechtěl přijmout, neboť obdobné znění, upravené v § 67bb odst. 2  zákona o péči o zdraví lidu, opustil.

Za použití všech interpretačních metod, včetně teleologické, se lze klonit spíše k závěru, že ustanovení NOZ na poskytování zdravotních služeb nedopadá.

Další dodatečné povinnosti zakotvené ve smlouvě o péči o zdraví?

Jak bylo uvedeno shora, je často obtížné rozklíčovat, zda se ustanovení nového občanského zákoníku dotknou poskytování zdravotních služeb v režimu zákona o zdravotních službách. Někteří autoři (např. J. Mach) pak uvádějí, že v souvislosti s NOZ vznikají poskytovatelům zdravotních služeb nově další dvě povinnosti:

  1. Povinnost poskytovatele podat pacientovi vysvětlení v písemné formě (požádá-li o to pacient) (§ 2638 odst. 1)
  2. Povinnost poskytovatele potvrdit v písemné formě pacientovi, k čemu byl souhlas udělen (požádá-li o to pacient)- § 2642 odst.2.

 

Tyto povinnosti pramení z §§ §2638 a 2642:

§ 2638 odst. 1 NOZ

Poskytovatel srozumitelně vysvětlí ošetřovanému zamýšlené vyšetření i navrhovanou péči o zdraví; po příslušném vyšetření poskytovatel vysvětlí ošetřovanému jeho zdravotní stav a péči o zdraví i při dalším postupu. Žádá-li o to ošetřovaný, podá mu poskytovatel vysvětlení v písemné formě.

§ 2642 odst. 2 NOZ

Požádá-li o to poskytovatel nebo ošetřovaný, potvrdí mu druhá strana v písemné formě, k čemu byl souhlas udělen.

Existence těchto povinností je ale sporná a já  zastávám názor, že tyto povinnosti poskytovatele podle NOZ se na sféru poskytování zdravotních služeb podle ZZS nevztahují.

 

Důvody proč § 2638 odst. 1 nepoužít:

1)      Důvodová zpráva

„Proto se vyžaduje, aby se ošetřovanému vysvětlilo vše potřebné, co se vztahuje k jeho zdravotnímu stavu i k péči o zdraví. Ust. § 23 zák. č. 20/1966 Sb. se týká jen lékařské péče a jeho úprava není dostatečná. Návrh zákona o zdravotních službách situaci podstatně mění, ale bude-li přijat, bude se vztahovat na případy vymezené předmětem jeho úpravy (do nichž tato navržená úprava nezasahuje), nikoli na další situace, které ponechává neřešeny. Z toho důvodu se navrhuje stanovit i pro případy, které zdravotnické právní předpisy neřeší, že ošetřovanému musí být vysvětleno, jaký je jeho zdravotní stav, jaká péče byla zvolena a proč, jaké jiné výkony přicházejí v úvahu, jaký se očekává výsledek a jaká rizika péči o zdraví provázejí.“

2)      Úplnost úpravy v ZZS

V tomto případě je v tomto ustanovení NOZ řešena problematika, která má v ZZS komplexní úpravu. Zatímco u nahlížení do dokumentace a ochraně údajů třetích osob ZZS tuto situaci vůbec neupravuje,  v tomto případě je povinnost vysvětlení (podání informace o zdravotním stavu) podrobně upravena.

§ 31(1) Poskytovatel je povinen

 a) zajistit, aby byl pacient srozumitelným způsobem v dostatečném rozsahu informován o svém zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách (dále jen „informace o zdravotním stavu“),

 b) umožnit pacientovi nebo osobě určené pacientem klást doplňující otázky vztahující se k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám, které musí být srozumitelně zodpovězeny.

Současně ZZS také stanoví, že podání takového vysvětlení se zaznamená do zdravotnické dokumentace.

§33 (3) Informaci o zdravotním stavu podává ošetřující zdravotnický pracovník způsobilý k poskytování zdravotních služeb, kterých se podání informace týká; ošetřující zdravotnický pracovník provede do zdravotnické dokumentace záznam o tom, že byla informace podána.

Dokumentace je pacientovi přístupná a v případě pochybností má možnost žádat o opravu záznamu v dokumentaci.

3)      Smysl úpravy

Smyslem úpravy v NOZ bylo poskytnout záruky ošetřovaným, tam kde jim tyto záruky nedávají zvláštní zákony. ZZS poskytuje dostatečné záruky podání vysvětlení. Současně je v případě sporu na zdravotnickém zařízení, aby prokazovalo existenci a rozsah poučení.

ZZS pak vychází z toho, že poskytování zdravotních služeb by měla písemná forma právních jednání omezovat v případě, že tak stanoví zákon nebo stanoví sám poskytovatel (který tak činí s ohledem na povahu zákroku). Není úmyslem zákonodárce i u triviálních zákroků poskytování péče formalizovat prostřednictvím písemné formy.

Ačkoliv § 34 ZZS hovoří o písemné formě ve vztahu k souhlasu

Písemná forma souhlasu se vyžaduje, pokud tak stanoví jiný právní předpis21) nebo pokud tak s ohledem na charakter poskytovaných zdravotních služeb určí poskytovatel. Souhlas s hospitalizací musí být vždy v písemné formě. Na vyžádání je pacientovi poskytnuta kopie písemné formy souhlasu.

Je nutno vycházet z toho, že u zdravotnických zákroků se souhlasem vždy míní souhlas informovaný (tj. kterému předchází náležité poučení) a vyhláška o zdravotní dokumentaci vychází z toho, že součástí dokumentace je písemný souhlas pacienta. Podle přílohy k vyhlášce pak písemný souhlas obsahuje:

1. údaje o účelu, povaze, předpokládaném prospěchu, následcích a možných rizicích zdravotních služeb,

2. poučení o tom, zda navrhované zdravotní služby mají nějakou alternativu a pacient má možnost zvolit si z několika alternativ,

 3. údaje o možném omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po poskytnutí příslušných zdravotních služeb, lze-li takové omezení předpokládat, a v případě změny zdravotního stavu též údaje o změnách zdravotní způsobilosti,

 4. údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, a o poskytnutí dalších zdravotních služeb,

5. poučení o právu pacienta svobodně se rozhodnout o postupu při poskytování zdravotních služeb, pokud jiné právní předpisy toto právo nevylučují,

6. záznam o poučení pacienta, jemuž byl implantován zdravotnický prostředek, formou poskytnutí podrobné informace o implantovaném zdravotnickém prostředku podle zvláštního právního předpisu,

7. datum a podpis pacienta a zdravotnického pracovníka, který pacientovi údaje a poučení poskytl.

 

Tzn. součástí písemného informovaného souhlasu je podle ZZS i samo poučení pacienta.

ZZS tedy obsahuje úpravu, kdy se pacientovi, na jeho žádost, poučení podá v písemné formě. Proto se jedná o lex specialis a NOZ se neuplatní.   Obdobná interpretace se uplatní i v případě  § 2642 odst.2 .

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

19 + 20 =