Jak již bylo na těchto stránkách avizováno, zrušil ústavní soud některá ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a to nálezem Pl.ÚS 36/11 ze dne 20. 6. 2013 . Jednalo se o zrušení té části právní úpravy, která:
– rozděluje zdravotní péči, resp. zdravotní služby, z hlediska úhrady z veřejného zdravotního pojištění na variantu základní, plně hrazenou, a variantu ekonomicky náročnější, která nad rámec úhrady stanovené pro základní péči z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazena není (tzv. nadstandard),
– zvyšuje denní regulační poplatek za poskytování lůžkové péče z 60 Kč na 100 Kč,
– opravňuje zdravotní pojišťovny postihovat poskytovatele zdravotních služeb za porušení některých povinností uložených jim zákonem o veřejném zdravotním pojištění.
Z hlediska následné analýzy je nutno konstatovat, že zatímco zrušení postihu poskytovatele zdravotních služeb zdravotní pojišťovnou nevyvolává u veřejnosti větší zájem, je zrušení předchozích dvou ustanovení hojně diskutováno a problematizováno. Řadou lidí je zrušení nadstandardu a zrušení zvýšení poplatku za hospitalizaci vnímáno jako politické rozhodnutí, které je spíše než odbornou erudicí soudců ovlivněno jejich politickou příslušností nebo náchylností. Finální verze rozhodnutí může činit ten dojem, neboť právní argumentace předložená v tomto rozhodnutí je nedostatečná (a do jisté míry nahodilá – ilustrativní je provedená komparace výše poplatku, která ale zcela ponechává stranou ostatní aspekty fungování zdravotnictví a systémů sociálního zabezpečení ve srovnávaných zemích) a současně je nekonzistentní názory vyjádřenými v předchozích rozhodnutích ÚS a vlastně i samotnou úlohou ÚS, a to, že ÚS není a neměl by plnit funkci zákonodárce. Na druhou stranu je nutno konstatovat, že ÚS se v mnoha ohledech zabývá spíše formální stránkou (vymezení nadstandardů právními předpisy nižší právní síly nebo zásady správního trestání), kdy zákonodárce ÚS rozhodování výrazně usnadnil. Současně je nutno upozornit, že ÚS ani v tomto případě neodmítl možnost rozdělení zdravotní péče na standardní, tedy hrazenou z veřejného pojištění, a nadstandardní, tedy částečně či úplně hrazenou pacientem a dokonce dospěl k závěru, že samotné rozdělení zdravotních služeb hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění na variantu základní, z veřejného pojištění plně hrazenou, a variantu ekonomicky náročnější je v souladu s naším ústavním pořádkem. Ovšem toto rozdělení musí být jasně zakotveno v zákonech.
K vlastnímu rozhodnutí ÚS je vhodné shrnout některé argumenty zúčastněných aktérů:
A . Argumentace navrhovatelů k důvodům pro zrušení jednotlivých ustanovení byla následující:
a) Rozdělení zdravotních služeb na základní a ekonomicky náročnější
Již samotná terminologická změna, kdy pojem „zdravotní péče“ byl v zákoně o veřejném zdravotním pojištění nahrazen pojmem „zdravotní služby“, dle navrhovatelů vystihuje celkový záměr zákonodárce směřovat ke koncepci klientské medicíny, poskytované dle kritéria ekonomických možností „klienta“. Zákonná úprava dovoluje rozdělovat zdravotní péči podle její ekonomické náročnosti pro systém, nikoliv její účinnosti z hlediska medicínského. Použité formulace jsou přitom velmi vágní, v zákoně zcela absentují definiční znaky jediného rozlišení obou variant, kterým je „účelné a hospodárné vynakládání zdrojů veřejného zdravotního pojištění“. Rovněž nejsou vůbec vymezena kritéria, podle kterých by bylo možné určit nákladnost zdravotní péče při rozlišování její základní a ekonomicky náročnější varianty. Není tak zřejmé, zda kritériem má být cena léčivých přípravků, cena zdravotnického materiálu, zdravotnických přístrojů, cena zdravotních pomůcek, kvalita péče ve zdravotnickém zařízení (strava, vybavení prostor, doplňkové služby), výše odměny zdravotnických pracovníků, personální a technické vybavení či momentální výše úhrad jednotlivých zdravotnických výkonů na základě smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb dle zákona o veřejném zdravotním pojištění. Podmínka rozlišení obou variant, tedy možnost poskytnout zdravotní službu více než jedním způsobem, nevypovídá nic o tom, jaký je zákonem garantovaný standard zdravotní péče. Navrhovatelé v této souvislosti poukazují na nález sp. zn. Pl. ÚS 35/95 ze dne 10. 7. 1996 (N 64/5 SbNU 487; 206/1996 Sb.), v němž Ústavní soud konstatoval, že „nárok občanů na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky je vázán na ústavní požadavek a rámec veřejného pojištění“. Tuto ústavní kautelu Ústavní soud zopakoval i v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02 ze dne 4. 6. 2003 (N 82/30 SbNU 263; 207/2003 Sb.). Zde Ústavní soud rovněž uvedl, že „z ústavních i zákonných principů nelze tuto péči dělit na jakousi základní, ,levnější‘, ale méně vhodnou a méně účinnou, a na nadstandardní, ,dražší‘, ale vhodnější a účinnější. Rozdíl mezi standardní a nadstandardní péčí nesmí spočívat v rozdílech ve vhodnosti a účinnosti léčby. Zákon neupravuje, jakou zdravotní péči může lékař, resp. zdravotnické zařízení poskytovat, ale jakou musí v obecném zájmu poskytovat, aby všichni pojištěnci měli stejnou měrou nárok na taková ošetření a léčby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky. Vývojová orientace zdravotnictví, podložená zákony, je tedy založena nikoli na přesunu ,lepších‘ úkonů zdravotní péče z bezplatné péče do sféry pojištěnci přímo hrazené, ale naopak ve směru zlepšování úkonů poskytovaných bezplatně z veřejného zdravotního pojištění“. Napadenou úpravu považují navrhovatelé za diskriminační, neboť přístup k ekonomicky náročnější variantě bude záviset na ochotě či schopnosti zaplatit cenu zdravotní péče, nikoliv na potřebě jejího čerpání. Vytváří se tak reálně dvojí zdravotnictví – pro ty, co mají jen na základní variantu, a pro movitější, kteří si mohou dovolit variantu ekonomicky náročnější. Navrhovatelé vyslovují přesvědčení, že poskytovatelé zdravotních služeb budou upřednostňovat pojištěnce, kteří si zvolí ekonomicky náročnější variantu, neboť na tom budou hospodářsky zainteresováni. Naopak pojištěnci, kteří zvolí základní variantu, budou záznamem ve zdravotnické dokumentaci označeni jako ti, kteří nepřináší nic navíc, a budou proto postihováni například dlouhou čekací dobou na čerpání zdravotní služby. Pojišťovny budou přitom zákonný zákaz takového jednání kontrolovat jen velmi těžko. Zavedení dvou variant zdravotní péče dle kritéria, zda pojištěnec má prostředky na to, aby si ze svého péči doplácel, je popřením principu rovnosti lidí v důstojnosti a právech. Navrhovatelé připomínají, že na protiústavnost přijímaných změn a důsledků vyvolaných jejich aplikací upozorňovali jednotliví zákonodárci ve svých vystoupeních v rámci plenárních rozprav v Poslanecké sněmovně i Senátu, přičemž reprezentativní příspěvky v návrhu citují.
Podle Listiny lze meze základních práv a svobod stanovit pouze zákonem a práva na ochranu zdraví je možno se domáhat jen v mezích prováděcích zákonů. Zákon o veřejném zdravotním pojištění přitom počítá s tím, že výši úhrad zdravotních služeb v základní variantě, jakož i vymezení zdravotních služeb, které jsou ekonomicky náročnější variantou, stanoví prováděcí předpis, konkrétně vyhláška Ministerstva zdravotnictví. To také stanoví seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami s označením variant zdravotní péče. I v tomto případě již v průběhu přijímání změn upozorňovali někteří zákonodárci na porušení ústavního principu, podle kterého vymezit podmínky poskytování zdravotní péče a podmínky nároků na bezplatnou zdravotní péči lze jen zákonem. Do 31. 3. 1997 obdobnou úpravu obsahoval zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, podle něhož zdravotní péči za plnou nebo částečnou úhradu, popřípadě její výši, mělo blíže vymezit Ministerstvo zdravotnictví v dohodě s Ministerstvem financí vyhláškou. Související ustanovení zákona č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, svěřovalo stanovit okruhy péče plně hrazené a částečně hrazené Zdravotnímu řádu, který byla zmocněna vydat vláda svým nařízením. Tuto právní úpravu zrušil Ústavní soud svým nálezem sp. zn. Pl. ÚS 35/95 (č. 206/1996 Sb.) s tím, že „nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům“. Nyní napadená úprava vykazuje s tou, kterou Ústavní soud uvedeným nálezem zrušil, dle navrhovatelů zcela shodné rysy protiústavního omezení základních práv.
b) Zvýšení regulačního poplatku
Navrhovatelé předesílají, že za protiústavní považují veškeré regulační poplatky zavedené zákonem č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, přičemž se v tomto směru ztotožňují s argumentací obsaženou v odlišných stanoviscích sedmi soudců Ústavního soudu podaných k nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 ze dne 20. 5. 2008 (N 91/49 SbNU 273; 251/2008 Sb.). Upozorňují však, že se nedomáhají opakovaného posouzení téhož, tedy celého komplexu regulačních poplatků, ale zcela nové zákonné úpravy zvyšující regulační poplatek za každý den poskytování lůžkové péče z 60 Kč na 100 Kč. Důvody zvýšení o celé 2/3, tedy v citelné výši, byly zdůvodněny toliko proklamativně, bez doložení potřebnosti a racionality takového opatření, ostatně výhrady v připomínkovém řízení vzneslo i Ministerstvo financí. Od zavedení poplatku v roce 2008 nedošlo k natolik významnému nárůstu nákladů ani v segmentu lůžkových zdravotnických zařízení ani zdravotnictví jako celku. Navýšení neodpovídá míře inflace ani růstu nominálních a reálných mezd. Částka navýšení není zanedbatelná, zejména pro některé sociální skupiny bude bariérou v přístupu ke zdravotní péči, zvlášť když nejsou stanoveny žádné ochranné limity. Výrazně negativní dopad má navýšení na osoby zdravotně postižené. Navýšení poplatku má dle názoru navrhovatelů zejména ve vztahu k takovým skupinám pojištěnců, jako jsou děti, senioři, osoby zdravotně postižené a osoby sociálně slabé, „rdousící efekt“.
c) Oprávnění zdravotních pojišťoven sankcionovat poskytovatele zdravotních služeb
Pojišťovnám je předmětné oprávnění dáno, ačkoliv nejsou orgány veřejné moci a nejsou zásadně vůči poskytovatelům zdravotních služeb ani v nadřízeném postavení ani v postavení orgánu oprávněného uplatňovat vůči nim veřejnou moc. Vztahy mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotních služeb stojí na soukromoprávním základě a uplatňuje se mezi nimi princip privátní autonomie. Ostatně tento přístup zákonodárce kritizovali někteří soudci Ústavního soudu ve svých odlišných stanoviscích k výše citovanému nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08. Zdravotní pojišťovny mají velmi širokou volnou úvahu při ukládání pokut, a to jak co do výše, tak i jejího opakovaného ukládání. Maximální výše pokut je značná a lze jí ohrozit samotnou hospodářskou existenci poskytovatele zdravotních služeb. Navrhovatelé vyjadřují obavu, že zdravotní pojišťovna může prostřednictvím tohoto sankčního oprávnění přímo či nepřímo působit na poskytovatele zdravotních služeb ve vztahu k uzavírání, plnění nebo ukončení smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb, zvlášť jsou-li či byli spolu ve sporu. V případech, kdy uložení pokuty zakládá důvod pro ukončení smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb bez výpovědní lhůty (§ 17 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění), zdravotní pojišťovna může vystupovat jako skutečný „soudce ve své vlastní věci“. Oproti tomu poskytovatel zdravotních služeb žádným podobným veřejnoprávním sankčním oprávněním vůči zdravotní pojišťovně nedisponuje.
B . K tomuto návrhu se vyjádřila celá řada subjektů, z nichž vybírám stanovisko Ministerstva zdravotnictví , které předložilo podrobné stanovisko strukturované dle okruhů vymezených v návrhu:
- Zavedená úprava základní a ekonomicky náročnější péče co do ústavní konformity dle přesvědčení Ministerstva zdravotnictví obstojí, což dokládá přehledem nosných bodů úpravy: a) garance určité, komplexně pojaté zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění, vymezené kvalitativními znaky; b) zdravotní péče musí být skutečně účinná; c) skutečně účinné musí být obě varianty péče; d) pojištěnec má právo na nabídku základní plně hrazené varianty a na informace o ekonomicky náročnější variantě včetně rozdílu v ceně; e) v případě volby ekonomicky náročnější varianty hradí pojištěnec pouze rozdíl oproti variantě základní; f) ceník ekonomicky náročnějších variant je veřejně dostupný; g) je zakázáno upřednostňovat pacienty volící ekonomicky náročnější variantu; h) ekonomicky náročnější varianta je leda taková, která je takto označena v prováděcím předpise; i) z bezplatné péče se nestává placená, objem plně hrazené péče zůstává zachován. Ministerstvo zdravotnictví zásadně nesouhlasí, že chybí definice základní a ekonomicky náročnější péče. Ustanovení § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zajišťuje pojištěnci nárok na zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, která je zde definována obecnými znaky (má za cíl zlepšit či zachovat zdravotní stav nebo zmírnit utrpení, musí odpovídat zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být dosaženo, je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o její účinnosti). Nejvyšší možný standard zdravotní péče odpovídající zdravotnímu stavu a potřebám pacienta ve smyslu stejného terapeutického účinku je zajištěn vždy u obou variant, tedy i u varianty základní. Teprve v případě, že lze poskytnout zdravotní péči splňující uvedená kritéria § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění více způsoby, které mají stejný terapeutický účinek, je kritériem úhrady možných variant účelné a hospodárné vynakládání finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění. Při porovnání nákladů jednotlivých variant do nich musí být zahrnuto vše, co s poskytnutím takové péče souvisí (samotný výkon, délka související hospitalizace, léky, zdravotnické prostředky, atd.). Žádnou zdravotní péči, kterou lze poskytnout pouze jediným způsobem, nelze označit za ekonomicky náročnější variantu. Postup provozovatele zdravotních služeb bude vždy takový, že lékař posoudí zdravotní stav pacienta a od něj se odvíjející účel poskytnutí zdravotních služeb, stanoví optimální variantu péče, která se pro daný případ stane variantou základní, a teprve následně bude zkoumat, zda pro příslušný léčebný postup neexistují varianty ekonomicky náročnější s identickým terapeutickým účinkem. Určení podmínek, na jejichž základě bude možno variantu péče identifikovat, není ponecháno na úvaze ministra, úprava prováděcím předpisem pouze provádí příslušná ustanovení zákona, aby aplikace obecných zákonných mezí byla pro účastníky co nejjednodušší a uživatelsky komfortní. Zmocnění je odrazem zákonodárcovy snahy optimálně nastavit systém tak, aby se nevyčerpal, ale současně umožnil realizaci práva garantovaného Listinou. Pracuje s pojmy účel a hospodárnost hrazené péče, kdy účel je medicínským hlediskem odrážejícím zájem pacienta a hospodárnost reflektuje omezený objem prostředků veřejného zdravotního pojištění. Popsaný způsob a nové zákonné meze již Ministerstvo zdravotnictví aplikovalo ve vyhlášce č. 411/2011 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů; ekonomicky náročnější variantou zdravotní péče je pouze taková, která pro pacienta již nepřináší zlepšení z hlediska medicínského, ale přináší mu zvýšené pohodlí nebo naplňuje jeho subjektivní preference (některá očkování, fixační sádry, apod.). Ministerstvo zdravotnictví rovněž nesouhlasí se způsobem srovnání právní úpravy nyní napadené s tou, kterou zrušil Ústavní soud nálezem sp. zn. Pl. ÚS 35/95 (č. 206/1996 Sb.), resp. s tvrzením, že vykazují shodné rysy. Nyní je vymezení obou variant, a to jak co do prvků společných (stejný terapeutický účinek), tak i rozlišujících (soulad s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění), stanoveno přímo zákonem. V předchozím případě to byl pouze podzákonný předpis – předpokládaný Zdravotní řád.
- Pokud jde o navýšení regulačního poplatku, rozhodně nevytváří bariéru přístupu ke zdravotní péči. Jeho zaplacení není zakotveno jako podmínka pro poskytnutí hrazené zdravotní péče, ta musí být poskytovateli zdravotních služeb poskytnuta bez ohledu na to, zda poplatek zaplacen byl či nikoliv. Analýzou statistických údajů Ministerstvo zdravotnictví zjistilo, že systém regulačních poplatků, tak jak byl počínaje 1. 1. 2008 nastaven, žádným způsobem dostupnost zdravotní péče neomezil, a to ani pro nejchudší občany. Přitom splnil zamýšlený účel regulačního efektu na spotřebu zdravotní péče. Úroveň zvýšení vychází z ekonomických propočtů výše denních nákladů na spotřebu 10 % domácností s nejnižšími příjmy v České republice přepočtených per capita (nezapočítávají se výdaje na bydlení, ale na potraviny a nápoje, tabák, vodné a stočné, elektrickou energii, plyn a paliva, ambulantní zdravotní péči, pohonné hmoty a oleje, kulturní služby, rekreační a sportovní služby, herny a loterie, restaurace a kavárny a jídelny), které v roce 2010 činily 99,74 Kč. Navrhované opatření proto nemůže mít proklamovaný rdousící efekt.
- Konečně Ministerstvo zdravotnictví s navrhovateli nesouhlasí ani v tom, že by odporovalo ústavnímu pořádku oprávnění zdravotních pojišťoven pokutovat poskytovatele zdravotní péče. Poukazuje na jiné případy, kdy právo svěřuje výkon veřejné správy osobě soukromého práva, ostatně v případě státu a veřejnoprávních korporací je běžné, že kromě veřejnoprávních vztahů vystupují jako subjekty soukromoprávní. K prolínání soukromého a veřejného práva a od něj se odvíjející smíšené povaze činnosti institucí a k hranicím veřejného a soukromého práva se vyjádřil opakovaně i Ústavní soud [Ministerstvo zdravotnictví odkazuje na rozhodnutí sp. zn. II. ÚS 75/93 ze dne 25. 11. 1993 (U 3/2 SbNU 201) a sp. zn. I. ÚS 41/98 ze dne 1. 12. 1998 (N 147/12 SbNU 363)]. V posuzovaném případě je státní správa delegována výslovně zákonem, jsou přesně vymezeny případy, podmínky a sankce, na postup zdravotních pojišťoven se vztahuje správní řád a jejich rozhodnutí je přezkoumatelné soudem. Podle Ministerstva zdravotnictví je úprava obdobná případům, kdy stát prostřednictvím správních úřadů ukládá sankce za porušení zákona osobám, s nimiž uzavírá či může uzavřít smlouvy s rozličným plněním. Dosavadní právní úprava umožňuje pojišťovnám sankcionovat i pojištěnce a zaměstnavatele, proti čemuž navrhovatelé kupodivu ničeho nenamítají. Legislativní řešení je nejen opodstatněné, ale i vhodné, neboť pojišťovny disponují potřebnými údaji od poskytovatelů zdravotních služeb i pojištěnců. Jde vesměs o osobní údaje, jejichž další předávání ohrožuje jejich ochranu. Lze poukázat i na dosavadní praxi, kdy pokuta byla uložena v pouhých 93 případech a vybrána jen v 41 případech, a to v celkové výši 587 500 Kč.
C. Z rozhodnutí ÚS pak bylo podstatné zejména:
A) Varianty zdravotních služeb z hlediska jejich úhrady ze zdravotního pojištění
37. Možnost rozdělení zdravotní péče na standardní, tedy hrazenou z veřejného pojištění, a nadstandardní, tedy částečně či úplně hrazenou pacientem, Ústavní soud připustil již v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95, kde se zabýval ústavností zákonných ustanovení rámcově vymezujících rozsah zdravotní péče hrazené ze všeobecného zdravotního pojištění a podzákonných předpisů stanovících konkrétní okruh této péče. V odůvodnění nálezu totiž – terminologií nyní napadeného zákona – s variantami péče imanentně počítá, ačkoliv se soustředil na podstatu případu, a to legislativní formu právní úpravy: „Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a za podmínek blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i ústavnosti. Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna.“ Ještě silněji se vyslovil v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02, jímž řešil otázku souladnosti zákazu daného zdravotnickým zařízením a zdravotnickým pracovníkům přijímat od pojištěnců jakoukoliv úhradu za péči toliko související s poskytnutou péčí hrazenou z veřejného pojištění, když konstatoval: „Ze znění zákona však současně vyplývá, že nic nebrání ani tomu, aby za zdravotní péči poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči přímá úhrada od pojištěnců vybírána být mohla“; s touto interpretací výslovně souhlasila i skupina sedmi disentujících soudců. Stejná věta pak byla citována rovněž ve většinovém stanovisku pléna v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 (bod 125), kde bylo dále konstatováno, že „… formalistické lpění na bezplatnosti lékařství pro jednotlivce v rozšiřujícím pojetí by mohlo spíše vést ke snížení úrovně bezplatné lékařské péče hrazené z veřejného pojištění v pravém slova smyslu pro všechny členy společnosti“. Soudce Jiří Nykodým ve svém odlišném stanovisku uvedl: „Vůbec nechci tvrdit, že veškerá zdravotní péče musí být poskytována bezplatně. … Zákonem je možné stanovit, které úkony lékařské péče jsou z veřejného zdravotního pojištění hrazeny plně, které částečně a které vůbec ne, stejně jako je tomu u úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní účely. Současně ale musí být vytvořena možnost dobrovolného pojištění, ze kterého by bylo možné hradit náklady na léčbu, které nebudou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny. Okolnost, že stát přinejmenším od roku 1995 nebyl schopen připravit zákon, který by určil zdravotní péči plně nebo částečně hrazenou ze zdravotního pojištění, a tím i vymezil péči z těchto prostředků vůbec nehrazenou, tak aby rozpočet veřejného zdravotního pojištění byl vyrovnaný, ačkoliv po celou řadu let je zřejmé, že výdaje jsou vyšší než příjmy, nemůže být důvodem k porušení ústavního pořádku. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/93 vymezil možnosti této zákonné úpravy tak, že podmíněnost tohoto práva zákonem neznamená, že zákonem lze bezplatnost vyloučit zcela. Zákon může stanovit, co je bezplatné a co již bezplatné není.“ K jeho disentu se přihlásil i soudce Vojen Güttler. Přímou úhradu služeb připustil, byť opatrnější formulací, ve svém odlišném stanovisku také soudce Pavel Holländer: „Rovněž si lze ve vztahu k čl. 31 Listiny představit přímou úhradu služeb (a to opět s možností smluvního pojištění), jež nejsou bezprostřední součástí zdravotní péče.“
….
40. Reálné naplnění proklamovaného práva na zdravotní péči a zdravotní pomůcky, které budou skutečně účinné a budou odpovídat moderním trendům v medicíně, je podmíněno v prvé řadě odpovídajícím finančním zázemím. Faktem všeobecně známým je, že – a není to míněno v negativním smyslu slova – finanční potřeby zdravotnictví neustále rostou. Pokroku, výzkumu a technologickým možnostem oboru tempo růstu hospodářství a s ním svázaného objemu zdrojů veřejného zdravotního pojištění nestačí. Ministerstvo zdravotnictví jako orgán zodpovědný za stabilitu rezortu proto logicky hledá cesty, jak získat pro financování zdravotní péče (či zdravotních služeb) další prostředky. Zvyšování podílu přímých plateb pacientů je jednou z nich.
41. Tato možnost není vyloučena ani tím, že ústavodárce do čl. 31 Listiny výslovně zavedl bezplatnost. Pojem „bezplatnost“ z hlediska hlavy čtvrté Listiny, upravující hospodářská, sociální a kulturní práva, již Ústavní soud rovněž vyložil. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/93 (č. 49/1994 Sb.; N 7/1 SbNU 51) se zabýval návrhem na zrušení ustanovení článku I zákona č. 190/1993 Sb., jímž bylo novelizováno ustanovení § 4 odst. 1 zákona č. 29/1984 Sb., o soustavě základních a středních škol (školský zákon), ve znění pozdějších předpisů. Tímto článkem se v § 4 odst. 1 zákona č. 29/1984 Sb., věta „Výchova a vzdělávání jsou bezplatné.“, nahrazovala větou „Ve školách, které jsou součástí soustavy základních a středních škol, mají občané právo na bezplatné vzdělání, nestanoví-li zákon jinak.“. Ústavní soud rušil toto ustanovení v části „nestanoví-li zákon jinak“, přičemž jako hlavní důvod uvedl, že i když podle čl. 41 odst. 1 Listiny práva uvedeného v čl. 33 odst. 2 Listiny, tj. práva na bezplatné vzdělání v základních a středních školách, se lze domáhat pouze v mezích zákonů, které tato ustanovení provádějí, lze sotva mít za to, že s šetřením mezí základních práv a svobod by ještě byla slučitelná zákonnou výjimkou zpochybněná nepodmíněnost práva na bezplatné základní a středoškolské vzdělání. V na to navazujícím nálezu sp. zn. Pl. ÚS 25/94 (č. 165/1995 Sb.; N 31/3 SbNU 233) se Ústavní soud zabýval návrhem na zrušení nařízení vlády č. 15/1994 Sb., o bezplatném poskytování učebnic, učebních textů a základních školních potřeb. Tímto nařízením vláda stanovila rozsah, ve kterém se žákům poskytují bezplatně učebnice, učební texty a základní školní potřeby. Tento návrh zamítl a v odůvodnění uvedl, že bezplatnost vzdělání nemůže spočívat v tom, že stát ponese veškeré náklady, které občanům v souvislosti s realizací práva na vzdělání vzniknou. Stát tedy může požadovat úhradu části nákladů v souvislosti s realizací práva na vzdělání a vláda má k takovému postupu bezpochyby oprávnění. To v žádném případě nezpochybňuje principy bezplatného vzdělání na základních a středních školách. Těmito dvěma nálezy Ústavní soud vymezil pojem bezplatnosti v obecné rovině tak, že podmíněnost práva obsaženého v Listině zákonem neznamená, že zákonem lze bezplatnost vyloučit zcela. Zákon může stanovit, co je bezplatné a co již bezplatné není.
42. Z pohledu Ústavního soudu je podstatné, aby obsah čl. 31 Listiny nebyl zákonem fakticky vyprazdňován. V jeho duchu musí být prostředky veřejného zdravotního pojištění plně kryta kvalitní, plnohodnotná a účinná péče jakožto péče základní, standardní. Jak bylo řečeno v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02, „z ústavních i zákonných principů nelze tuto péči dělit na jakousi základní, ,levnější‘, ale méně vhodnou a méně účinnou, a na nadstandardní, ,dražší‘, ale vhodnější a účinnější. Rozdíl mezi standardní a nadstandardní péčí nesmí spočívat v rozdílech ve vhodnosti a účinnosti léčby. Zákon neupravuje, jakou zdravotní péči může lékař, resp. zdravotnické zařízení poskytovat, ale jakou musí v obecném zájmu poskytovat, aby všichni pojištěnci měli stejnou měrou nárok na taková ošetření a léčby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky. Vývojová orientace zdravotnictví, podložená zákony, je tedy založena nikoli na přesunu ,lepších‘ úkonů zdravotní péče z bezplatné péče do sféry pojištěnci přímo hrazené, ale naopak ve směru zlepšování úkonů poskytovaných bezplatně z veřejného zdravotního pojištění“. Je nutno konstatovat, že stávající právní úprava takové obavy sice zásadně nebudí, neboť zákon o veřejném zdravotním pojištění v § 13 odst. 1 vymezuje kvalitativní podmínky zdravotní služby hrazené z veřejného pojištění shodně pro obě varianty péče tak, že a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování. Na druhé straně nelze vyloučit, že při více možnostech léčby, z nichž každá splňuje shora uvedené parametry, může být dražší postup vhodnější než levnější s ohledem na individuální podmínky konkrétního pacienta. V takovém případě musí být dána ošetřujícímu lékaři možnost rozhodnout v zájmu ochrany života a zdraví pacienta o vhodnosti použití ekonomicky dražší varianty, která při splnění stanovených podmínek bude i tak plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Pacient se nemůže dostat do situace, k níž stávající úprava svádí: bude poučen o základním a ekonomicky náročnějším léčebném postupu, přičemž ošetřující lékař jej seznámí s tím, že mu bude plně uhrazen ze zdravotního pojištění pouze léčebný zákrok v základní variantě, ale současně, s ohledem na jeho specifické podmínky, doporučován jako pro něho vhodnější léčebný postup ve variantě ekonomicky náročnější. Je tedy třeba stanovit zákonem hranice mezi informováním o základní variantě a ekonomicky náročnější variantě či variantách a doporučením k použití jedné z možných variant léčebného postupu. Pokud se ošetřující lékař rozhodne doporučit pro konkrétní diagnózu ekonomicky náročnější variantu, může tak učinit jedině za té podmínky, že bude plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Nelze přehlížet, že pacient je slabší stranou při sjednávání podmínek léčebného postupu, a poskytuje-li právní úprava ochranu spotřebiteli v oblasti závazkových právních vztahů majících materiální podstatu, tím spíše musí právní úprava poskytovat ochranu pacientovi, kde jde o hodnoty podstatnější. Příkladem takové situace mohou být pacienti s přidruženými chorobami, u kterých by základní varianta výkonu znamenala zvýšené riziko komplikací, eventuálně ohrožení života, a proto je u nich nutno ekonomicky náročnější výkon považovat za výkon základní v zájmu ochrany zdraví konkrétního pacienta. V takovém případě je vyloučeno, aby tento, vzhledem k individuálním podmínkám pacienta vhodnější výkon nebyl plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění.
43. Shora uvedené argumenty tak vedou Ústavní soud k dílčímu závěru, že samotné rozdělení zdravotních služeb hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění na variantu základní, z veřejného pojištění plně hrazenou, a variantu ekonomicky náročnější je v souladu s naším ústavním pořádkem. Důležité také je, že obdobně k této problematice přistupují i země Evropské unie. Inspirativní je rovněž shora citovaný závěr Ústavního soudu Slovenské republiky obsažený v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 38/03 (č. 396/2004 Z. z.), podle něhož bezplatná péče podle čl. 40 Ústavy Slovenské republiky (při analogickém znění čl. 40 slovenské Ústavy a čl. 31 české Listiny) má svůj rozsah a neznamená to, že veškerá péče se poskytuje bezplatně.
44. Bylo řečeno, že hospodářská, sociální a kulturní práva, mezi něž patří i právo na bezplatnou zdravotní péči dle čl. 31 Listiny, jsou konkretizována výslovně až příslušným zákonem a teprve na jeho základě (v jeho mezích) je možné se těchto práv a svobod domáhat (čl. 41 odst. 1 Listiny). Na druhou stranu to musí být zákon, nestačí právní předpis podzákonný. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95 to Ústavní soud formuloval naprosto jednoznačně: „Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a za podmínek blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i ústavnosti. Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu bylo ponecháno na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna.“ Co do podstaty se stejně vyslovil i v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02: „Má-li se veřejné zdravotní pojištění přibližovat evropskému standardu, bylo by patrně třeba, aby zákon jednoznačně a srozumitelně vymezil možnosti soukromé platby pojištěnců, patrně podobně, jako je tomu ve vyspělých evropských státech, Německu, Švýcarsku aj.“ Pro další přezkum je tento výklad určující a bude zkoumáno, zda zákonodárce kromě vlastního rozdělení zdravotní péče a zdravotních pomůcek do variant skutečně vymezil samotným zákonem i rozsah a způsob jejich poskytování v rámci jednotlivých variant, anebo to fakticky zůstalo až na prováděcí ministerské vyhlášce.
45. Exekutivě je v podmínkách moderního (regulačního) státu přiznávána vlastní normotvorná činnost. Aby ta mohla být považována za ústavně konformní a nelibovolný výkon moci, musí mít vždy pro svou normotvorbu meze stanoveny zákonem. Ministerstva a jiné správní úřady mohou dle čl. 79 odst. 3 Ústavy na základě zákona, v jeho mezích a toliko, jsou-li k tomu zákonem zmocněny, vydávat právní předpisy. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 45/2000 (č. 96/2001 Sb.; N 30/21 SbNU 261) Ústavní soud uvedl: „Lze tedy shrnout, že ústavní vymezení odvozené normotvorby exekutivy spočívá na následujících zásadách: (a) nařízení musí být vydáno oprávněným subjektem, (b) nařízení nemůže zasahovat do věcí vyhrazených zákonu (nemůže tedy stanovit primární práva a povinnosti) a (c) musí být zřejmá vůle zákonodárce k úpravě nad zákonný standard (musí být tedy otevřen prostor pro sféru nařízení).“ Prováděcí vyhláškou jakožto dalším případem odvozené normotvorby se zabýval v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 23/02 (č. 476/2004 Sb.; N 89/33 SbNU 353), kde uvedl, že „pro zabezpečení efektivního výkonu veřejné správy je vhodné ponechat úpravu podrobností podzákonnému právnímu předpisu, který lze operativněji měnit. Proto i ústavní pořádek České republiky dovoluje zákonodárci, aby za určitých podmínek zmocnil výkonné orgány k vydávání podzákonných právních předpisů. Zmocnění ovšem musí být výslovné a obsah podzákonného předpisu musí být v souladu se zákonem, který provádí, musí tedy být vydán na jeho základě a v jeho mezích. Pokud však Parlament rezignuje na stanovení příslušného rámce a blanketně zmocní exekutivu k tomu, aby stanovila, co je právo, jaká jsou práva a povinnosti osob nebo jaké jsou pravomoci a povinnosti správních úřadů, pak porušuje zásadu omezené delegace normotvorby, a porušuje tak i principy dělby moci, stanovené mj. v čl. 2 odst. 1 Ústavy. Omezení delegace normotvorby je jedním z tradičních a klíčových aspektů dělby moci a systému brzd a vzájemných vyvážení, na nichž je postaven i ústavní pořádek České republiky. Zákonodárce v systému dělby moci zásadně nemůže přenést svou pravomoc na jiný subjekt, svěřit ji do jiných rukou (…). Podle judikatury Ústavního soudu nemusí být každá povinnost stanovena zákonem, neboť požadavek, aby jakákoliv povinnost byla stanovena přímo a výhradně zákonem, by ,zjevně vedl k absurdním důsledkům, a to k popření smyslu sekundární normotvorby, jelikož pojmovou součástí každé právní normy je vymezení určitých práv a povinností adresátů normy‘ (srov. nález č. 410/2001 Sb.). Podzákonný předpis se však musí vždy pohybovat v mezích zákona, které jsou buď výslovně vymezeny anebo vyplývají ze smyslu a účelu zákona. Na základě zákonného zmocnění má prováděcí předpis konkretizovat problematiku upravenou v základních rysech již samotným zákonem, ale nikdy nesmí jít mimo zákon.“ V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 3/2000 (č. 231/2000 Sb.; N 93/18 SbNU 287) pak Ústavní soud konstatoval, že čl. 79 odst. 3 Ústavy je třeba interpretovat restriktivně, což znamená, že zmocnění k vydávání podzákonných právních předpisů musí být konkrétní, jednoznačné a jasné.
46. K oprávnění exekutivy při realizaci (příp. regulaci a s tím související možnosti omezení) základních práv obsažených v hlavě IV Listiny se Ústavní soud vyslovil již opakovaně. Ve výše zmíněném nálezu sp. zn. Pl. ÚS 45/2000 se zabýval základním právem podnikat (čl. 26 odst. 1 Listiny), které sice „nepůsobí sice bezprostředně a lze se ho dovolávat jen v mezích zákonů, na druhé straně však pro jakékoliv limity takového podnikání či činnosti existuje výhrada zákona.“ Tehdy posuzované nařízení vlády přitom obsahovalo řadu ustanovení zasahujících do oblasti svobodného podnikání. Jakkoli Ústavní soud respektoval princip volnějšího vztahu mezi zákonem a nařízením, když za prioritu ústavnosti nařízení považoval jeho soulad se smyslem a účelem zákona jako celku, byl nucen konstatovat, že gramatický, systematický ani logický výklad, a to ani při největší míře extenzivního přístupu, nenasvědčuje tomu, že by od zmíněného ustanovení zákona bylo možné odvodit regulaci výroby, která na zemědělství navazuje, resp. omezit uplatnění vyrobeného zboží na určitém trhu. Jestliže zákonodárce nemůže oblast úpravy vztahů určených pro úpravu zákonem delegovat na moc výkonnou, a tím vlastně rezignovat na svoji zákonodárnou povinnost, tím spíše si výkonná moc nemůže právo na takovou úpravu přisvojit sama, s odvoláním se na zákon, který evidentně má jiný účel a smysl. Napadené nařízení porušilo výhradu zákona a omezilo svobodné podnikání způsobem, jenž zákon nepředpokládá ani rámcově neupravuje. Přistoupil-li Ústavní soud ke zrušení podzákonných předpisů z důvodu, že meze vytvořené zákonodárcem pro legislativní činnost exekutivy jsou neurčité, tím spíše tak musí učinit v oblasti, kde legislativní iniciativu vlády zákon nepředpokládá vůbec. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 5/01 (č. 410/2001 Sb.; N 149/24 SbNU 79) Ústavní soud uvedl, že neplatí, že jakékoliv omezení základního práva zakotveného v čl. 26 odst. 1 Listiny lze provést toliko zákonem (a nikoliv nařízením vlády). Nařízení vlády č. 445/2000 Sb., o stanovení produkčních kvót mléka na léta 2001 až 2005, považoval (až na výjimku jednoho ustanovení) za ústavně konformní, neboť toliko na základě výslovného zákonného zmocnění konkretizovalo problematiku upravenou v základních rysech již samotným zákonem. „Opačný závěr, který by požadoval stanovení jakékoliv povinnosti přímo a výhradně zákonem, by zjevně vedl k absurdním důsledkům, a to k popření smyslu sekundární (a v některých případech i primární) normotvorby, jelikož pojmovou součástí každé právní normy je vymezení určitých práv a povinností adresátů normy.“ Jestliže vláda respektovala příslušné zásady pro vydání napadeného nařízení – na základě výslovného zákonného zmocnění – a toto nařízení svou materií toliko podrobněji konkretizuje citované zákonné zmocnění, tzn. problematiku upravenou v základních rysech již samotným zákonem, nemůže být nařízení protiústavní; meze základních práv a svobod byly v tomto případě stanoveny přímo zákonem (čl. 4 odst. 2 Listiny) a povinnosti z tohoto nařízení vyplývající jsou proto ukládány „na základě zákona a v jeho mezích“ (čl. 4 odst. 1 Listiny). V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 23/02 Ústavní soud zrušil ustanovení zákona č. 109/2002 Sb., o výkonu ústavní výchovy nebo ochranné výchovy ve školských zařízeních a o preventivně výchovné péči ve školských zařízeních a o změně dalších zákonů. Zákon v ustanoveních, jejichž zrušení bylo navrženo, zaváděl do českého právního řádu pojem „smluvní rodina“, který však blíže nevymezoval, a jeho ustanovení byla v tomto směru neurčitá. Práva a povinnosti osob a orgánů zúčastněných na tomto institutu a jejich pravomoci by musely být stanoveny vyhláškou ministerstva, aby se tento institut vůbec mohl stát funkčním. Proto byla napadená ustanovení mj. v rozporu s čl. 79 odst. 3 Ústavy, neboť představovala nepřípustnou delegaci normotvorby na orgán moci výkonné a umožňovala úpravu mezí základních práv a svobod podzákonnou právní normou. Napadená ustanovení zákona byla v rozporu s tímto článkem Ústavy, protože ministerstvo bylo zmocněno k úpravě něčeho, pro co samotný zákon nestanovil žádné meze, co sám vůbec neupravoval. Nejednalo se tedy o provedení zákona, ale o jeho doplnění, neboť prováděcí předpis by institut smluvní rodiny musel přesně vymezit. Chyběla tedy příslušná zákonná úprava, kterou by měla ministerská vyhláška provést. Zákon svou stručností a neurčitostí nedával nutný základní rámec pro zmíněný podzákonný předpis. Napadený zákon se v předmětných ustanoveních ústavních principů podzákonné normotvorby nedržel. Vymezení pojmu smluvní rodiny v zákoně bylo neurčité. Stejně tak neurčité byly podmínky, za nichž lze dítě do smluvní rodiny umístit („ve zvláště odůvodněných případech, vyžaduje-li to zájem dítěte“). Intenzita této neurčitosti byla tak vysoká, že vylučovala možnost stanovení normativního obsahu daných ustanovení pomocí obvyklých interpretačních postupů.
47. Těžiště úpravy variant zdravotních služeb leží v § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V odstavci 1 tohoto ustanovení (které není navrhováno ke zrušení) je obsažena definice zdravotní služby hrazené ze zdravotního pojištění; takto se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování. V odstavci 2 (rovněž nyní nenapadeném) jsou vymezeny okruhy služeb (např. zdravotní péče preventivní, diagnostická, poskytování léčivých přípravků, převoz pojištěnců atd.), které jsou ve stanoveném rozsahu a za stanovených podmínek z veřejného pojištění hrazeny. Rozlišení variant péče je v napadených odstavcích 3 a 4 definováno tak, že lze-li zdravotní služby uvedené v odstavci 1 poskytnout více než jedním způsobem, pak se v případě, že všechny tyto způsoby splňují podmínky stanovené v odstavci 1 a mají stejný terapeutický účinek, hradí ta, která je v souladu s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění, označená jako „základní varianta“. Ostatní způsoby zdravotních služeb splňující tytéž podmínky až na účelné a hospodárné vynakládání zdrojů jsou jakožto „ekonomicky náročnější varianta“ se z veřejného pojištění hradí jen ve výši stanovené pro úhradu takových zdravotních služeb v základní variantě. Ekonomicky náročnější varianta zdravotních služeb musí být takto označena v prováděcích právních předpisech; dle § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění Ministerstvo zdravotnictví stanoví vyhláškou seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s označením variant zdravotní péče. Za ekonomicky náročnější variantu nelze označit zdravotní péči, kterou lze poskytnout pouze jedním způsobem.
48. Je tedy otázka, zda touto formulací zákonodárce vyhověl dikci čl. 31 Listiny. Podle Ministerstva zdravotnictví jako předkladatele návrhu zejména prvý odstavec § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění garantuje, že obě varianty budou splňovat nejvyšší možný standard zdravotní péče odpovídající zdravotnímu stavu a potřebám pacienta. Tedy i varianta základní, která vyhovuje všem kritériím hrazené zdravotní péče včetně stejného terapeutického účinku. Ministerstvo vykládá varianty tak, že nejprve bude vždy důkladně posouzen zdravotní stav pacienta a stanovena optimální varianta péče, která se pro daný případ stane variantou základní. Teprve následně bude zkoumáno, zda pro příslušný léčebný postup neexistuje fakticky i formálně varianta ekonomicky náročnější s týmž terapeutickým účinkem. Bude to taková péče, která pro pacienta již nepřináší zlepšení z hlediska medicínského (má stejný terapeutický účinek), ale jen zvýšené pohodlí či ji pacient subjektivně preferuje. Prvky oběma variantám společné i jejich meze jsou tak dle názoru Ministerstva zdravotnictví zakotveny přímo v zákoně, vyhláška pak jen uživatelsky komfortně provádí jeho ustanovení.
49. S tím lze souhlasit pouze částečně. Je pravda, že obecný základ variant základní a ekonomicky náročnější je obsažen přímo v zákoně. Z pohledu Ústavního soudu je ale podstatné, zda úprava v zákoně sama o sobě, tedy i bez prováděcí vyhlášky, je adresátům dostatečně srozumitelná a zda by byla aplikovatelná. Prováděcí předpis má stanovit již jen její detaily. Napadená úprava variant péče v současné době funguje tak, že kromě výše reprodukovaného obecného rámce v zákoně o veřejném zdravotním pojištění jsou ve vyhlášce, kterou se vydává seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami, Ministerstvem zdravotnictví označeny zdravotní výkony, u nichž lze pojištěncům nabízet volbu mezi základní a ekonomicky náročnější variantou. Poskytovatelům zdravotních služeb, pojišťovnám i pojištěncům je tedy teprve z vyhlášky zřejmé, co je základní variantou a za jaké zdravotní výkony, pomůcky, prostředky a zdravotní materiál je možno či nutno doplácet nad rámec úhrady z veřejného pojištění. Ze zákona samotného to neplyne a nelze to z něj dovodit ani nejvolnější interpretací. Zákon o veřejném zdravotním pojištění tedy udělal pouze první krok k vymezení standardu a nadstandardu (slovy zákona o veřejném zdravotním pojištění základní a ekonomicky náročnější varianty). Druhá, ovšem podstatná část, bez níž je institut neživotaschopný, tedy konkrétní určení toho, co je v intencích čl. 31 Listiny bezplatnou péčí, je upravena až v prováděcí vyhlášce. Zákonodárce tím dle Ústavního soudu požadavkům nastaveným ústavním pořádkem a opakovaně vyloženým dosavadní rozhodovací praxí nedostál.
50. Ze čl. 4 odst. 2 Listiny vyplývá, že „požadavek zákonného základu pro možné omezení základního práva je vyvozován z demokratického principu, jakož i z principu materiálního právního státu. Jeho důvodem je znemožnit exekutivě realizaci vlastních představ o tom, jak a jak mnoho lze omezit základní práva. Tím, že toto oprávnění bylo uděleno demokraticky legitimovanému parlamentu, má být zajištěno, že k omezení základních práv dojde až po demokratickém parlamentním diskursu a navíc získává omezení základního práva i následnou demokratickou zpětnou vazbu“ (srov. blíže Wagnerová, Eliška, Šimíček, Vojtěch, Langášek, Tomáš, Pospíšil, Ivo a kol. Listina základních práv a svobod. Komentář. Praha: Wolters Kluwer, 2012, s. 128). Zákonodárce nemůže delegovat na moc výkonnou uložení primárních povinností, podzákonná úprava vždy musí ctít účel a smysl zákonem definovaný. Podzákonná úprava sama, bez opory v zákoně, vymezila definiční znak, na který je povinnost vázána. Jde proto o úpravu, která mj. koliduje i s požadavkem plynoucím ze čl. 4 odst. 1 Listiny. Ve vztahu k posuzované materii lze uzavřít, že některé podstatné definiční znaky, na něž je vázána povinnost úhrady zdravotní péče (byť po zvolení její ekonomicky náročnější varianty), jakož i povinnost poskytovatelů zdravotní péče týkající se nabízení variant či dokumentace souhlasu pacienta jsou (či mají být) primárně vymezeny teprve podzákonným předpisem.
51. Jak bylo řečeno, podzákonná normotvorba je protiústavní, jestliže meze základních práv a svobod nemůže stanovovat nic jiného než přímo zákon. Tak je tomu i v řešeném případě mezí práva na bezplatnou zdravotní péči. Problematika je sice upravena v základních rysech již v samotném zákoně o veřejném zdravotním pojištění, ovšem jen zčásti. Nutný základní rámec pro podzákonný právní předpis je proto příliš stručný a neurčitý. Kromě toho nelze přehlédnout mezeru zákonné definice, na kterou je poukázáno v bodě 42 odůvodnění.
B) Zvýšení regulačního poplatku za poskytnutou lůžkovou péči
56. Ústavní soud proto podrobil předmětné ustanovení v jeho aktuální podobě znovu testu racionality, kteroužto metodiku v obdobných případech již standardně používá [kromě nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 a v něm citovaného nálezu sp. zn. Pl. ÚS 83/06 (č. 116/2008; N 55/48 SbNU 629) například ještě nález sp. zn. Pl. ÚS 54/10 (č. 186/2012 Sb.)]. Test reflektuje na jedné straně nutnost respektovat poměrně rozsáhlou diskreci zákonodárce a současně na straně druhé potřebu vyloučit jeho případné excesy. Skládá se ze čtyř kroků: 1) vymezení smyslu a podstaty sociálního práva, tedy jeho esenciálního obsahu, 2) zhodnocení, zda se zákon nedotýká samotné existence sociálního práva nebo skutečné realizace jeho esenciálního obsahu, 3) posouzení, zda zákonná úprava sleduje legitimní cíl, tedy zda není svévolným zásadním snížením celkového standardu základních práv, 4) zvážení otázky, zda zákonný prostředek použitý k jeho dosažení je rozumný (racionální), byť nikoliv nutně nejlepší, nejvhodnější, nejúčinnější či nejmoudřejší. Pokud jde o prvé tři kroky testu, lze odkázat na závěry obsažené v odůvodnění nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08; k třetímu kolu testu budiž jen upřesněno a konkretizováno, že sledovaný cíl, totiž vyvést z režimu úhrad z veřejného zdravotního pojištění ty služby, které s vlastním poskytováním zdravotní péče nemají co společného, je legitimní. Stran rozumnosti napadené právní úpravy však dospěl Ústavní soud z důvodů níže uvedených k závěrům odlišným.
57. Jak bylo řečeno, poplatek za poskytnutou lůžkovou péči je ve své podstatě platbou za poskytnuté „hotelové služby“. To dokládá i argumentace Ministerstva zdravotnictví ke konkrétní úrovni předmětného poplatku, která je odvozena od per capita nákladů na potraviny, nápoje, energie, vodu atd. Je tedy vnímáno jako ekvivalent nákladů, které by pacient tak jako tak (i mimo zdravotnické zařízení) nutně vynaložil. Z toho rezultuje prvá ústavněprávní výhrada Ústavního soudu. Zakotvená povinnost nijak nediferencuje případy, kdy je pobyt na lůžku pouze běžnou součástí léčby, se zdravotní službou pouze související, v krajním případě nahraditelnou pobytem mimo zdravotnické zařízení, jakkoliv by to nebylo praktické a pro pacienta optimální řešení, a kdy jde již o nutnou součást vlastního medicínského výkonu. Těžko lze akceptovat, že během hospitalizace na jednotce intenzivní péče je pacientovi poskytována „hotelová služba“. V těchto případech se již povinnost hradit poplatek dostává do rozporu s dikcí čl. 31 Listiny. Hospitalizace, která je zdravotní péčí v užším smyslu, hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, musí být poskytnuta bezplatně, neboť k ní pro pacienta neexistuje žádná jiná alternativa.
58. Dalším faktorem, který způsobuje ústavněprávní deficit, je absence limitů u této platby; v tomto směru musel Ústavní soud navrhovatelům zcela přisvědčit. Zákon o veřejném zdravotním pojištění povinnost ukládá plošně, musí jej platit i osoby výdělečně nečinné včetně skupin sociálně ohrožených, dětí, osob zdravotně postižených apod. Stejně tak není povinnost platit poplatek ohraničena časově, pacient jej tedy má hradit v plné výši bez ohledu na délku hospitalizace. Kombinace těchto faktorů může vyvolat finančně neúnosnou situaci nejen u výše jmenovaných kategorií pacientů. Každopádně popírá podstatu solidarity v čerpání zdravotní péče. Opatřením účinně zmírňujícím dopady předmětné povinnosti není osvobození od poplatku těch pojištěnců, kteří se prokáží rozhodnutím, oznámením nebo potvrzením vydaným orgánem pomoci v hmotné nouzi o poskytované dávce. Zde je předpokládána aktivita spojená s vyřizováním a obstaráváním úřední listiny, kterou lze právě od osob poplatkem sociálně ohrožených těžko očekávat, resp. žádat.
…
60. Jak bylo řečeno, ústavní deficit navýšení poplatku je shledán právě v jeho nedostatečné diferenciaci a plošné aplikaci v kombinaci s absencí jakýchkoli limitů. Ustanovení § 16a odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak staví do rozporu s čl. 31 Listiny, jakož i čl. 3 odst. 1 Listiny garantujícím základní práva všem bez rozdílu majetku. Ústavní soud proto přistoupil k jeho zrušení. Současně byla stanovena legisvakanční lhůta do konce roku 2013, neboť poplatek za lůžkovou péči je aktuálně nikoliv nevýznamným příjmem poskytovatelů zdravotních služeb a jeho okamžitý výpadek by je bezdůvodně a nespravedlivě ekonomicky postihl. Zákonodárci je tímto vytvořen časový prostor, aby mohl nastavit parametry platby v intencích tohoto nálezu.
61. Obiter dictum dává Ústavní soud zákonodárci ke zvážení, zda neupřesnit zvolenou, vpravdě matoucí terminologii. Předmětná platba je nazvána poplatkem, ačkoliv v právní terminologii se poplatkem rozumí platební povinnost fyzické nebo právnické osoby v souvislosti s činností orgánu veřejné moci (státu či obce) uskutečňovanou při výkonu veřejné moci v jejím zájmu. Jde o platbu, jejímž smyslem je jednak působit motivačně ve vztahu k subjektu domáhajícímu se určitého úkonu veřejné moci (tj. sledující jako cíl vážnost úkonu, nezneužívání veřejné moci, např. u soudních poplatků soudnictví) a dále plní poplatek roli části ekonomického ekvivalentu za činnost veřejné moci. Ustanovení článku 11 Listiny stanoví, že daně a poplatky lze ukládat pouze na základě zákona, přičemž je třeba zdůraznit, že určujícím znakem daní a poplatků je to, že plynou do veřejných rozpočtů. Je evidentní, že o tento druh platby se nejedná. Jde ve své podstatě o platbu za „hotelové služby“, které jsou příjmem poskytovatelů zdravotních služeb a neplynou do veřejných prostředků. Na poskytovatele nebyla přenesena žádná pravomoc státu při zajišťování jeho funkcí nebo zajišťování zdrojů ani v souvislosti s vybíráním regulačních poplatků. Jde o subjekty soukromého práva. Vhodnější by proto bylo v dané souvislosti termín poplatek neužívat.
C) Oprávnění zdravotních pojišťoven sankcionovat poskytovatele zdravotních služeb
66. Tak tomu ale v daném případě není. Dominantní postavení pojišťoven, zejména Všeobecné zdravotní pojišťovny, v kombinaci se sankčním oprávněním a regulacemi vůči poskytovatelům zdravotních služeb, konkrétně limitací výkonů, finančními sankcemi za preskripci léků a vyžádanou péči při překročení stanovených limitů, není na straně poskytovatelů zdravotních služeb ničím vyváženo, například kontraktační povinností ze strany pojišťoven v případech, kdy jsou splněny objektivně obecně závaznými právními předpisy stanovené podmínky. Sankční oprávnění zdravotních pojišťoven, které vyplývá z napadených ustanovení § 16a odst. 10 a 11, jakož i § 32 odst. 5 a § 44 odst. 5 a odst. 6 ve slovech „uložená podle odstavců 1 až 5“ zákona o veřejném zdravotním pojištění, tak vybočuje z mezí ještě ústavně přijatelné nerovnosti, jak ji Ústavní soud vymezil ve shora citovaných nálezech. Tuto nerovnost ještě navíc násobí velké rozpětí většiny sankcí, které samo o sobě není protiústavní, jak bude dále uvedeno, ale zvýrazňuje ji právě v kombinaci se shora uvedenými skutečnostmi. Označená zákonná ustanovení jsou tak v rozporu s čl. 1 Listiny garantujícím rovnost v právech.
Jak již bylo na těchto stránkách avizováno, zrušil ústavní soud některá ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a to nálezem Pl.ÚS 36/11 ze dne 20. 6. 2013 . Jednalo se o zrušení té části právní úpravy, která:
– rozděluje zdravotní péči, resp. zdravotní služby, z hlediska úhrady z veřejného zdravotního pojištění na variantu základní, plně hrazenou, a variantu ekonomicky náročnější, která nad rámec úhrady stanovené pro základní péči z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazena není (tzv. nadstandard),
– zvyšuje denní regulační poplatek za poskytování lůžkové péče z 60 Kč na 100 Kč,
– opravňuje zdravotní pojišťovny postihovat poskytovatele zdravotních služeb za porušení některých povinností uložených jim zákonem o veřejném zdravotním pojištění.
Z hlediska následné analýzy je nutno konstatovat, že zatímco zrušení postihu poskytovatele zdravotních služeb zdravotní pojišťovnou nevyvolává u veřejnosti větší zájem, je zrušení předchozích dvou ustanovení hojně diskutováno a problematizováno. Řadou lidí je zrušení nadstandardu a zrušení zvýšení poplatku za hospitalizaci vnímáno jako politické rozhodnutí, které je spíše než odbornou erudicí soudců ovlivněno jejich politickou příslušností nebo náchylností. Finální verze rozhodnutí může činit ten dojem, neboť právní argumentace předložená v tomto rozhodnutí je nedostatečná (a do jisté míry nahodilá – ilustrativní je provedená komparace výše poplatku, která ale zcela ponechává stranou ostatní aspekty fungování zdravotnictví a systémů sociálního zabezpečení ve srovnávaných zemích) a současně je nekonzistentní názory vyjádřenými v předchozích rozhodnutích ÚS a vlastně i samotnou úlohou ÚS, a to, že ÚS není a neměl by plnit funkci zákonodárce. Na druhou stranu je nutno konstatovat, že ÚS se v mnoha ohledech zabývá spíše formální stránkou (vymezení nadstandardů právními předpisy nižší právní síly nebo zásady správního trestání), kdy zákonodárce ÚS rozhodování výrazně usnadnil. Současně je nutno upozornit, že ÚS ani v tomto případě neodmítl možnost rozdělení zdravotní péče na standardní, tedy hrazenou z veřejného pojištění, a nadstandardní, tedy částečně či úplně hrazenou pacientem a dokonce dospěl k závěru, že samotné rozdělení zdravotních služeb hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění na variantu základní, z veřejného pojištění plně hrazenou, a variantu ekonomicky náročnější je v souladu s naším ústavním pořádkem. Ovšem toto rozdělení musí být jasně zakotveno v zákonech.
K vlastnímu rozhodnutí ÚS je vhodné shrnout některé argumenty zúčastněných aktérů:
A . Argumentace navrhovatelů k důvodům pro zrušení jednotlivých ustanovení byla následující:
a) Rozdělení zdravotních služeb na základní a ekonomicky náročnější
Již samotná terminologická změna, kdy pojem „zdravotní péče“ byl v zákoně o veřejném zdravotním pojištění nahrazen pojmem „zdravotní služby“, dle navrhovatelů vystihuje celkový záměr zákonodárce směřovat ke koncepci klientské medicíny, poskytované dle kritéria ekonomických možností „klienta“. Zákonná úprava dovoluje rozdělovat zdravotní péči podle její ekonomické náročnosti pro systém, nikoliv její účinnosti z hlediska medicínského. Použité formulace jsou přitom velmi vágní, v zákoně zcela absentují definiční znaky jediného rozlišení obou variant, kterým je „účelné a hospodárné vynakládání zdrojů veřejného zdravotního pojištění“. Rovněž nejsou vůbec vymezena kritéria, podle kterých by bylo možné určit nákladnost zdravotní péče při rozlišování její základní a ekonomicky náročnější varianty. Není tak zřejmé, zda kritériem má být cena léčivých přípravků, cena zdravotnického materiálu, zdravotnických přístrojů, cena zdravotních pomůcek, kvalita péče ve zdravotnickém zařízení (strava, vybavení prostor, doplňkové služby), výše odměny zdravotnických pracovníků, personální a technické vybavení či momentální výše úhrad jednotlivých zdravotnických výkonů na základě smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb dle zákona o veřejném zdravotním pojištění. Podmínka rozlišení obou variant, tedy možnost poskytnout zdravotní službu více než jedním způsobem, nevypovídá nic o tom, jaký je zákonem garantovaný standard zdravotní péče. Navrhovatelé v této souvislosti poukazují na nález sp. zn. Pl. ÚS 35/95 ze dne 10. 7. 1996 (N 64/5 SbNU 487; 206/1996 Sb.), v němž Ústavní soud konstatoval, že „nárok občanů na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky je vázán na ústavní požadavek a rámec veřejného pojištění“. Tuto ústavní kautelu Ústavní soud zopakoval i v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02 ze dne 4. 6. 2003 (N 82/30 SbNU 263; 207/2003 Sb.). Zde Ústavní soud rovněž uvedl, že „z ústavních i zákonných principů nelze tuto péči dělit na jakousi základní, ,levnější‘, ale méně vhodnou a méně účinnou, a na nadstandardní, ,dražší‘, ale vhodnější a účinnější. Rozdíl mezi standardní a nadstandardní péčí nesmí spočívat v rozdílech ve vhodnosti a účinnosti léčby. Zákon neupravuje, jakou zdravotní péči může lékař, resp. zdravotnické zařízení poskytovat, ale jakou musí v obecném zájmu poskytovat, aby všichni pojištěnci měli stejnou měrou nárok na taková ošetření a léčby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky. Vývojová orientace zdravotnictví, podložená zákony, je tedy založena nikoli na přesunu ,lepších‘ úkonů zdravotní péče z bezplatné péče do sféry pojištěnci přímo hrazené, ale naopak ve směru zlepšování úkonů poskytovaných bezplatně z veřejného zdravotního pojištění“. Napadenou úpravu považují navrhovatelé za diskriminační, neboť přístup k ekonomicky náročnější variantě bude záviset na ochotě či schopnosti zaplatit cenu zdravotní péče, nikoliv na potřebě jejího čerpání. Vytváří se tak reálně dvojí zdravotnictví – pro ty, co mají jen na základní variantu, a pro movitější, kteří si mohou dovolit variantu ekonomicky náročnější. Navrhovatelé vyslovují přesvědčení, že poskytovatelé zdravotních služeb budou upřednostňovat pojištěnce, kteří si zvolí ekonomicky náročnější variantu, neboť na tom budou hospodářsky zainteresováni. Naopak pojištěnci, kteří zvolí základní variantu, budou záznamem ve zdravotnické dokumentaci označeni jako ti, kteří nepřináší nic navíc, a budou proto postihováni například dlouhou čekací dobou na čerpání zdravotní služby. Pojišťovny budou přitom zákonný zákaz takového jednání kontrolovat jen velmi těžko. Zavedení dvou variant zdravotní péče dle kritéria, zda pojištěnec má prostředky na to, aby si ze svého péči doplácel, je popřením principu rovnosti lidí v důstojnosti a právech. Navrhovatelé připomínají, že na protiústavnost přijímaných změn a důsledků vyvolaných jejich aplikací upozorňovali jednotliví zákonodárci ve svých vystoupeních v rámci plenárních rozprav v Poslanecké sněmovně i Senátu, přičemž reprezentativní příspěvky v návrhu citují.
Podle Listiny lze meze základních práv a svobod stanovit pouze zákonem a práva na ochranu zdraví je možno se domáhat jen v mezích prováděcích zákonů. Zákon o veřejném zdravotním pojištění přitom počítá s tím, že výši úhrad zdravotních služeb v základní variantě, jakož i vymezení zdravotních služeb, které jsou ekonomicky náročnější variantou, stanoví prováděcí předpis, konkrétně vyhláška Ministerstva zdravotnictví. To také stanoví seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami s označením variant zdravotní péče. I v tomto případě již v průběhu přijímání změn upozorňovali někteří zákonodárci na porušení ústavního principu, podle kterého vymezit podmínky poskytování zdravotní péče a podmínky nároků na bezplatnou zdravotní péči lze jen zákonem. Do 31. 3. 1997 obdobnou úpravu obsahoval zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, podle něhož zdravotní péči za plnou nebo částečnou úhradu, popřípadě její výši, mělo blíže vymezit Ministerstvo zdravotnictví v dohodě s Ministerstvem financí vyhláškou. Související ustanovení zákona č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, svěřovalo stanovit okruhy péče plně hrazené a částečně hrazené Zdravotnímu řádu, který byla zmocněna vydat vláda svým nařízením. Tuto právní úpravu zrušil Ústavní soud svým nálezem sp. zn. Pl. ÚS 35/95 (č. 206/1996 Sb.) s tím, že „nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům“. Nyní napadená úprava vykazuje s tou, kterou Ústavní soud uvedeným nálezem zrušil, dle navrhovatelů zcela shodné rysy protiústavního omezení základních práv.
b) Zvýšení regulačního poplatku
Navrhovatelé předesílají, že za protiústavní považují veškeré regulační poplatky zavedené zákonem č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, přičemž se v tomto směru ztotožňují s argumentací obsaženou v odlišných stanoviscích sedmi soudců Ústavního soudu podaných k nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 ze dne 20. 5. 2008 (N 91/49 SbNU 273; 251/2008 Sb.). Upozorňují však, že se nedomáhají opakovaného posouzení téhož, tedy celého komplexu regulačních poplatků, ale zcela nové zákonné úpravy zvyšující regulační poplatek za každý den poskytování lůžkové péče z 60 Kč na 100 Kč. Důvody zvýšení o celé 2/3, tedy v citelné výši, byly zdůvodněny toliko proklamativně, bez doložení potřebnosti a racionality takového opatření, ostatně výhrady v připomínkovém řízení vzneslo i Ministerstvo financí. Od zavedení poplatku v roce 2008 nedošlo k natolik významnému nárůstu nákladů ani v segmentu lůžkových zdravotnických zařízení ani zdravotnictví jako celku. Navýšení neodpovídá míře inflace ani růstu nominálních a reálných mezd. Částka navýšení není zanedbatelná, zejména pro některé sociální skupiny bude bariérou v přístupu ke zdravotní péči, zvlášť když nejsou stanoveny žádné ochranné limity. Výrazně negativní dopad má navýšení na osoby zdravotně postižené. Navýšení poplatku má dle názoru navrhovatelů zejména ve vztahu k takovým skupinám pojištěnců, jako jsou děti, senioři, osoby zdravotně postižené a osoby sociálně slabé, „rdousící efekt“.
c) Oprávnění zdravotních pojišťoven sankcionovat poskytovatele zdravotních služeb
Pojišťovnám je předmětné oprávnění dáno, ačkoliv nejsou orgány veřejné moci a nejsou zásadně vůči poskytovatelům zdravotních služeb ani v nadřízeném postavení ani v postavení orgánu oprávněného uplatňovat vůči nim veřejnou moc. Vztahy mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotních služeb stojí na soukromoprávním základě a uplatňuje se mezi nimi princip privátní autonomie. Ostatně tento přístup zákonodárce kritizovali někteří soudci Ústavního soudu ve svých odlišných stanoviscích k výše citovanému nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08. Zdravotní pojišťovny mají velmi širokou volnou úvahu při ukládání pokut, a to jak co do výše, tak i jejího opakovaného ukládání. Maximální výše pokut je značná a lze jí ohrozit samotnou hospodářskou existenci poskytovatele zdravotních služeb. Navrhovatelé vyjadřují obavu, že zdravotní pojišťovna může prostřednictvím tohoto sankčního oprávnění přímo či nepřímo působit na poskytovatele zdravotních služeb ve vztahu k uzavírání, plnění nebo ukončení smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb, zvlášť jsou-li či byli spolu ve sporu. V případech, kdy uložení pokuty zakládá důvod pro ukončení smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb bez výpovědní lhůty (§ 17 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění), zdravotní pojišťovna může vystupovat jako skutečný „soudce ve své vlastní věci“. Oproti tomu poskytovatel zdravotních služeb žádným podobným veřejnoprávním sankčním oprávněním vůči zdravotní pojišťovně nedisponuje.
B . K tomuto návrhu se vyjádřila celá řada subjektů, z nichž vybírám stanovisko Ministerstva zdravotnictví , které předložilo podrobné stanovisko strukturované dle okruhů vymezených v návrhu:
- Zavedená úprava základní a ekonomicky náročnější péče co do ústavní konformity dle přesvědčení Ministerstva zdravotnictví obstojí, což dokládá přehledem nosných bodů úpravy: a) garance určité, komplexně pojaté zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění, vymezené kvalitativními znaky; b) zdravotní péče musí být skutečně účinná; c) skutečně účinné musí být obě varianty péče; d) pojištěnec má právo na nabídku základní plně hrazené varianty a na informace o ekonomicky náročnější variantě včetně rozdílu v ceně; e) v případě volby ekonomicky náročnější varianty hradí pojištěnec pouze rozdíl oproti variantě základní; f) ceník ekonomicky náročnějších variant je veřejně dostupný; g) je zakázáno upřednostňovat pacienty volící ekonomicky náročnější variantu; h) ekonomicky náročnější varianta je leda taková, která je takto označena v prováděcím předpise; i) z bezplatné péče se nestává placená, objem plně hrazené péče zůstává zachován. Ministerstvo zdravotnictví zásadně nesouhlasí, že chybí definice základní a ekonomicky náročnější péče. Ustanovení § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zajišťuje pojištěnci nárok na zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, která je zde definována obecnými znaky (má za cíl zlepšit či zachovat zdravotní stav nebo zmírnit utrpení, musí odpovídat zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být dosaženo, je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o její účinnosti). Nejvyšší možný standard zdravotní péče odpovídající zdravotnímu stavu a potřebám pacienta ve smyslu stejného terapeutického účinku je zajištěn vždy u obou variant, tedy i u varianty základní. Teprve v případě, že lze poskytnout zdravotní péči splňující uvedená kritéria § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění více způsoby, které mají stejný terapeutický účinek, je kritériem úhrady možných variant účelné a hospodárné vynakládání finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění. Při porovnání nákladů jednotlivých variant do nich musí být zahrnuto vše, co s poskytnutím takové péče souvisí (samotný výkon, délka související hospitalizace, léky, zdravotnické prostředky, atd.). Žádnou zdravotní péči, kterou lze poskytnout pouze jediným způsobem, nelze označit za ekonomicky náročnější variantu. Postup provozovatele zdravotních služeb bude vždy takový, že lékař posoudí zdravotní stav pacienta a od něj se odvíjející účel poskytnutí zdravotních služeb, stanoví optimální variantu péče, která se pro daný případ stane variantou základní, a teprve následně bude zkoumat, zda pro příslušný léčebný postup neexistují varianty ekonomicky náročnější s identickým terapeutickým účinkem. Určení podmínek, na jejichž základě bude možno variantu péče identifikovat, není ponecháno na úvaze ministra, úprava prováděcím předpisem pouze provádí příslušná ustanovení zákona, aby aplikace obecných zákonných mezí byla pro účastníky co nejjednodušší a uživatelsky komfortní. Zmocnění je odrazem zákonodárcovy snahy optimálně nastavit systém tak, aby se nevyčerpal, ale současně umožnil realizaci práva garantovaného Listinou. Pracuje s pojmy účel a hospodárnost hrazené péče, kdy účel je medicínským hlediskem odrážejícím zájem pacienta a hospodárnost reflektuje omezený objem prostředků veřejného zdravotního pojištění. Popsaný způsob a nové zákonné meze již Ministerstvo zdravotnictví aplikovalo ve vyhlášce č. 411/2011 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů; ekonomicky náročnější variantou zdravotní péče je pouze taková, která pro pacienta již nepřináší zlepšení z hlediska medicínského, ale přináší mu zvýšené pohodlí nebo naplňuje jeho subjektivní preference (některá očkování, fixační sádry, apod.). Ministerstvo zdravotnictví rovněž nesouhlasí se způsobem srovnání právní úpravy nyní napadené s tou, kterou zrušil Ústavní soud nálezem sp. zn. Pl. ÚS 35/95 (č. 206/1996 Sb.), resp. s tvrzením, že vykazují shodné rysy. Nyní je vymezení obou variant, a to jak co do prvků společných (stejný terapeutický účinek), tak i rozlišujících (soulad s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění), stanoveno přímo zákonem. V předchozím případě to byl pouze podzákonný předpis – předpokládaný Zdravotní řád.
- Pokud jde o navýšení regulačního poplatku, rozhodně nevytváří bariéru přístupu ke zdravotní péči. Jeho zaplacení není zakotveno jako podmínka pro poskytnutí hrazené zdravotní péče, ta musí být poskytovateli zdravotních služeb poskytnuta bez ohledu na to, zda poplatek zaplacen byl či nikoliv. Analýzou statistických údajů Ministerstvo zdravotnictví zjistilo, že systém regulačních poplatků, tak jak byl počínaje 1. 1. 2008 nastaven, žádným způsobem dostupnost zdravotní péče neomezil, a to ani pro nejchudší občany. Přitom splnil zamýšlený účel regulačního efektu na spotřebu zdravotní péče. Úroveň zvýšení vychází z ekonomických propočtů výše denních nákladů na spotřebu 10 % domácností s nejnižšími příjmy v České republice přepočtených per capita (nezapočítávají se výdaje na bydlení, ale na potraviny a nápoje, tabák, vodné a stočné, elektrickou energii, plyn a paliva, ambulantní zdravotní péči, pohonné hmoty a oleje, kulturní služby, rekreační a sportovní služby, herny a loterie, restaurace a kavárny a jídelny), které v roce 2010 činily 99,74 Kč. Navrhované opatření proto nemůže mít proklamovaný rdousící efekt.
- Konečně Ministerstvo zdravotnictví s navrhovateli nesouhlasí ani v tom, že by odporovalo ústavnímu pořádku oprávnění zdravotních pojišťoven pokutovat poskytovatele zdravotní péče. Poukazuje na jiné případy, kdy právo svěřuje výkon veřejné správy osobě soukromého práva, ostatně v případě státu a veřejnoprávních korporací je běžné, že kromě veřejnoprávních vztahů vystupují jako subjekty soukromoprávní. K prolínání soukromého a veřejného práva a od něj se odvíjející smíšené povaze činnosti institucí a k hranicím veřejného a soukromého práva se vyjádřil opakovaně i Ústavní soud [Ministerstvo zdravotnictví odkazuje na rozhodnutí sp. zn. II. ÚS 75/93 ze dne 25. 11. 1993 (U 3/2 SbNU 201) a sp. zn. I. ÚS 41/98 ze dne 1. 12. 1998 (N 147/12 SbNU 363)]. V posuzovaném případě je státní správa delegována výslovně zákonem, jsou přesně vymezeny případy, podmínky a sankce, na postup zdravotních pojišťoven se vztahuje správní řád a jejich rozhodnutí je přezkoumatelné soudem. Podle Ministerstva zdravotnictví je úprava obdobná případům, kdy stát prostřednictvím správních úřadů ukládá sankce za porušení zákona osobám, s nimiž uzavírá či může uzavřít smlouvy s rozličným plněním. Dosavadní právní úprava umožňuje pojišťovnám sankcionovat i pojištěnce a zaměstnavatele, proti čemuž navrhovatelé kupodivu ničeho nenamítají. Legislativní řešení je nejen opodstatněné, ale i vhodné, neboť pojišťovny disponují potřebnými údaji od poskytovatelů zdravotních služeb i pojištěnců. Jde vesměs o osobní údaje, jejichž další předávání ohrožuje jejich ochranu. Lze poukázat i na dosavadní praxi, kdy pokuta byla uložena v pouhých 93 případech a vybrána jen v 41 případech, a to v celkové výši 587 500 Kč.
C. Z rozhodnutí ÚS pak bylo podstatné zejména:
A) Varianty zdravotních služeb z hlediska jejich úhrady ze zdravotního pojištění
37. Možnost rozdělení zdravotní péče na standardní, tedy hrazenou z veřejného pojištění, a nadstandardní, tedy částečně či úplně hrazenou pacientem, Ústavní soud připustil již v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95, kde se zabýval ústavností zákonných ustanovení rámcově vymezujících rozsah zdravotní péče hrazené ze všeobecného zdravotního pojištění a podzákonných předpisů stanovících konkrétní okruh této péče. V odůvodnění nálezu totiž – terminologií nyní napadeného zákona – s variantami péče imanentně počítá, ačkoliv se soustředil na podstatu případu, a to legislativní formu právní úpravy: „Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a za podmínek blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i ústavnosti. Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna.“ Ještě silněji se vyslovil v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02, jímž řešil otázku souladnosti zákazu daného zdravotnickým zařízením a zdravotnickým pracovníkům přijímat od pojištěnců jakoukoliv úhradu za péči toliko související s poskytnutou péčí hrazenou z veřejného pojištění, když konstatoval: „Ze znění zákona však současně vyplývá, že nic nebrání ani tomu, aby za zdravotní péči poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči přímá úhrada od pojištěnců vybírána být mohla“; s touto interpretací výslovně souhlasila i skupina sedmi disentujících soudců. Stejná věta pak byla citována rovněž ve většinovém stanovisku pléna v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 (bod 125), kde bylo dále konstatováno, že „… formalistické lpění na bezplatnosti lékařství pro jednotlivce v rozšiřujícím pojetí by mohlo spíše vést ke snížení úrovně bezplatné lékařské péče hrazené z veřejného pojištění v pravém slova smyslu pro všechny členy společnosti“. Soudce Jiří Nykodým ve svém odlišném stanovisku uvedl: „Vůbec nechci tvrdit, že veškerá zdravotní péče musí být poskytována bezplatně. … Zákonem je možné stanovit, které úkony lékařské péče jsou z veřejného zdravotního pojištění hrazeny plně, které částečně a které vůbec ne, stejně jako je tomu u úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní účely. Současně ale musí být vytvořena možnost dobrovolného pojištění, ze kterého by bylo možné hradit náklady na léčbu, které nebudou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny. Okolnost, že stát přinejmenším od roku 1995 nebyl schopen připravit zákon, který by určil zdravotní péči plně nebo částečně hrazenou ze zdravotního pojištění, a tím i vymezil péči z těchto prostředků vůbec nehrazenou, tak aby rozpočet veřejného zdravotního pojištění byl vyrovnaný, ačkoliv po celou řadu let je zřejmé, že výdaje jsou vyšší než příjmy, nemůže být důvodem k porušení ústavního pořádku. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/93 vymezil možnosti této zákonné úpravy tak, že podmíněnost tohoto práva zákonem neznamená, že zákonem lze bezplatnost vyloučit zcela. Zákon může stanovit, co je bezplatné a co již bezplatné není.“ K jeho disentu se přihlásil i soudce Vojen Güttler. Přímou úhradu služeb připustil, byť opatrnější formulací, ve svém odlišném stanovisku také soudce Pavel Holländer: „Rovněž si lze ve vztahu k čl. 31 Listiny představit přímou úhradu služeb (a to opět s možností smluvního pojištění), jež nejsou bezprostřední součástí zdravotní péče.“
….
40. Reálné naplnění proklamovaného práva na zdravotní péči a zdravotní pomůcky, které budou skutečně účinné a budou odpovídat moderním trendům v medicíně, je podmíněno v prvé řadě odpovídajícím finančním zázemím. Faktem všeobecně známým je, že – a není to míněno v negativním smyslu slova – finanční potřeby zdravotnictví neustále rostou. Pokroku, výzkumu a technologickým možnostem oboru tempo růstu hospodářství a s ním svázaného objemu zdrojů veřejného zdravotního pojištění nestačí. Ministerstvo zdravotnictví jako orgán zodpovědný za stabilitu rezortu proto logicky hledá cesty, jak získat pro financování zdravotní péče (či zdravotních služeb) další prostředky. Zvyšování podílu přímých plateb pacientů je jednou z nich.
41. Tato možnost není vyloučena ani tím, že ústavodárce do čl. 31 Listiny výslovně zavedl bezplatnost. Pojem „bezplatnost“ z hlediska hlavy čtvrté Listiny, upravující hospodářská, sociální a kulturní práva, již Ústavní soud rovněž vyložil. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/93 (č. 49/1994 Sb.; N 7/1 SbNU 51) se zabýval návrhem na zrušení ustanovení článku I zákona č. 190/1993 Sb., jímž bylo novelizováno ustanovení § 4 odst. 1 zákona č. 29/1984 Sb., o soustavě základních a středních škol (školský zákon), ve znění pozdějších předpisů. Tímto článkem se v § 4 odst. 1 zákona č. 29/1984 Sb., věta „Výchova a vzdělávání jsou bezplatné.“, nahrazovala větou „Ve školách, které jsou součástí soustavy základních a středních škol, mají občané právo na bezplatné vzdělání, nestanoví-li zákon jinak.“. Ústavní soud rušil toto ustanovení v části „nestanoví-li zákon jinak“, přičemž jako hlavní důvod uvedl, že i když podle čl. 41 odst. 1 Listiny práva uvedeného v čl. 33 odst. 2 Listiny, tj. práva na bezplatné vzdělání v základních a středních školách, se lze domáhat pouze v mezích zákonů, které tato ustanovení provádějí, lze sotva mít za to, že s šetřením mezí základních práv a svobod by ještě byla slučitelná zákonnou výjimkou zpochybněná nepodmíněnost práva na bezplatné základní a středoškolské vzdělání. V na to navazujícím nálezu sp. zn. Pl. ÚS 25/94 (č. 165/1995 Sb.; N 31/3 SbNU 233) se Ústavní soud zabýval návrhem na zrušení nařízení vlády č. 15/1994 Sb., o bezplatném poskytování učebnic, učebních textů a základních školních potřeb. Tímto nařízením vláda stanovila rozsah, ve kterém se žákům poskytují bezplatně učebnice, učební texty a základní školní potřeby. Tento návrh zamítl a v odůvodnění uvedl, že bezplatnost vzdělání nemůže spočívat v tom, že stát ponese veškeré náklady, které občanům v souvislosti s realizací práva na vzdělání vzniknou. Stát tedy může požadovat úhradu části nákladů v souvislosti s realizací práva na vzdělání a vláda má k takovému postupu bezpochyby oprávnění. To v žádném případě nezpochybňuje principy bezplatného vzdělání na základních a středních školách. Těmito dvěma nálezy Ústavní soud vymezil pojem bezplatnosti v obecné rovině tak, že podmíněnost práva obsaženého v Listině zákonem neznamená, že zákonem lze bezplatnost vyloučit zcela. Zákon může stanovit, co je bezplatné a co již bezplatné není.
42. Z pohledu Ústavního soudu je podstatné, aby obsah čl. 31 Listiny nebyl zákonem fakticky vyprazdňován. V jeho duchu musí být prostředky veřejného zdravotního pojištění plně kryta kvalitní, plnohodnotná a účinná péče jakožto péče základní, standardní. Jak bylo řečeno v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02, „z ústavních i zákonných principů nelze tuto péči dělit na jakousi základní, ,levnější‘, ale méně vhodnou a méně účinnou, a na nadstandardní, ,dražší‘, ale vhodnější a účinnější. Rozdíl mezi standardní a nadstandardní péčí nesmí spočívat v rozdílech ve vhodnosti a účinnosti léčby. Zákon neupravuje, jakou zdravotní péči může lékař, resp. zdravotnické zařízení poskytovat, ale jakou musí v obecném zájmu poskytovat, aby všichni pojištěnci měli stejnou měrou nárok na taková ošetření a léčby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky. Vývojová orientace zdravotnictví, podložená zákony, je tedy založena nikoli na přesunu ,lepších‘ úkonů zdravotní péče z bezplatné péče do sféry pojištěnci přímo hrazené, ale naopak ve směru zlepšování úkonů poskytovaných bezplatně z veřejného zdravotního pojištění“. Je nutno konstatovat, že stávající právní úprava takové obavy sice zásadně nebudí, neboť zákon o veřejném zdravotním pojištění v § 13 odst. 1 vymezuje kvalitativní podmínky zdravotní služby hrazené z veřejného pojištění shodně pro obě varianty péče tak, že a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování. Na druhé straně nelze vyloučit, že při více možnostech léčby, z nichž každá splňuje shora uvedené parametry, může být dražší postup vhodnější než levnější s ohledem na individuální podmínky konkrétního pacienta. V takovém případě musí být dána ošetřujícímu lékaři možnost rozhodnout v zájmu ochrany života a zdraví pacienta o vhodnosti použití ekonomicky dražší varianty, která při splnění stanovených podmínek bude i tak plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Pacient se nemůže dostat do situace, k níž stávající úprava svádí: bude poučen o základním a ekonomicky náročnějším léčebném postupu, přičemž ošetřující lékař jej seznámí s tím, že mu bude plně uhrazen ze zdravotního pojištění pouze léčebný zákrok v základní variantě, ale současně, s ohledem na jeho specifické podmínky, doporučován jako pro něho vhodnější léčebný postup ve variantě ekonomicky náročnější. Je tedy třeba stanovit zákonem hranice mezi informováním o základní variantě a ekonomicky náročnější variantě či variantách a doporučením k použití jedné z možných variant léčebného postupu. Pokud se ošetřující lékař rozhodne doporučit pro konkrétní diagnózu ekonomicky náročnější variantu, může tak učinit jedině za té podmínky, že bude plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Nelze přehlížet, že pacient je slabší stranou při sjednávání podmínek léčebného postupu, a poskytuje-li právní úprava ochranu spotřebiteli v oblasti závazkových právních vztahů majících materiální podstatu, tím spíše musí právní úprava poskytovat ochranu pacientovi, kde jde o hodnoty podstatnější. Příkladem takové situace mohou být pacienti s přidruženými chorobami, u kterých by základní varianta výkonu znamenala zvýšené riziko komplikací, eventuálně ohrožení života, a proto je u nich nutno ekonomicky náročnější výkon považovat za výkon základní v zájmu ochrany zdraví konkrétního pacienta. V takovém případě je vyloučeno, aby tento, vzhledem k individuálním podmínkám pacienta vhodnější výkon nebyl plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění.
43. Shora uvedené argumenty tak vedou Ústavní soud k dílčímu závěru, že samotné rozdělení zdravotních služeb hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění na variantu základní, z veřejného pojištění plně hrazenou, a variantu ekonomicky náročnější je v souladu s naším ústavním pořádkem. Důležité také je, že obdobně k této problematice přistupují i země Evropské unie. Inspirativní je rovněž shora citovaný závěr Ústavního soudu Slovenské republiky obsažený v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 38/03 (č. 396/2004 Z. z.), podle něhož bezplatná péče podle čl. 40 Ústavy Slovenské republiky (při analogickém znění čl. 40 slovenské Ústavy a čl. 31 české Listiny) má svůj rozsah a neznamená to, že veškerá péče se poskytuje bezplatně.
44. Bylo řečeno, že hospodářská, sociální a kulturní práva, mezi něž patří i právo na bezplatnou zdravotní péči dle čl. 31 Listiny, jsou konkretizována výslovně až příslušným zákonem a teprve na jeho základě (v jeho mezích) je možné se těchto práv a svobod domáhat (čl. 41 odst. 1 Listiny). Na druhou stranu to musí být zákon, nestačí právní předpis podzákonný. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95 to Ústavní soud formuloval naprosto jednoznačně: „Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a za podmínek blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i ústavnosti. Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu bylo ponecháno na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna.“ Co do podstaty se stejně vyslovil i v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02: „Má-li se veřejné zdravotní pojištění přibližovat evropskému standardu, bylo by patrně třeba, aby zákon jednoznačně a srozumitelně vymezil možnosti soukromé platby pojištěnců, patrně podobně, jako je tomu ve vyspělých evropských státech, Německu, Švýcarsku aj.“ Pro další přezkum je tento výklad určující a bude zkoumáno, zda zákonodárce kromě vlastního rozdělení zdravotní péče a zdravotních pomůcek do variant skutečně vymezil samotným zákonem i rozsah a způsob jejich poskytování v rámci jednotlivých variant, anebo to fakticky zůstalo až na prováděcí ministerské vyhlášce.
45. Exekutivě je v podmínkách moderního (regulačního) státu přiznávána vlastní normotvorná činnost. Aby ta mohla být považována za ústavně konformní a nelibovolný výkon moci, musí mít vždy pro svou normotvorbu meze stanoveny zákonem. Ministerstva a jiné správní úřady mohou dle čl. 79 odst. 3 Ústavy na základě zákona, v jeho mezích a toliko, jsou-li k tomu zákonem zmocněny, vydávat právní předpisy. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 45/2000 (č. 96/2001 Sb.; N 30/21 SbNU 261) Ústavní soud uvedl: „Lze tedy shrnout, že ústavní vymezení odvozené normotvorby exekutivy spočívá na následujících zásadách: (a) nařízení musí být vydáno oprávněným subjektem, (b) nařízení nemůže zasahovat do věcí vyhrazených zákonu (nemůže tedy stanovit primární práva a povinnosti) a (c) musí být zřejmá vůle zákonodárce k úpravě nad zákonný standard (musí být tedy otevřen prostor pro sféru nařízení).“ Prováděcí vyhláškou jakožto dalším případem odvozené normotvorby se zabýval v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 23/02 (č. 476/2004 Sb.; N 89/33 SbNU 353), kde uvedl, že „pro zabezpečení efektivního výkonu veřejné správy je vhodné ponechat úpravu podrobností podzákonnému právnímu předpisu, který lze operativněji měnit. Proto i ústavní pořádek České republiky dovoluje zákonodárci, aby za určitých podmínek zmocnil výkonné orgány k vydávání podzákonných právních předpisů. Zmocnění ovšem musí být výslovné a obsah podzákonného předpisu musí být v souladu se zákonem, který provádí, musí tedy být vydán na jeho základě a v jeho mezích. Pokud však Parlament rezignuje na stanovení příslušného rámce a blanketně zmocní exekutivu k tomu, aby stanovila, co je právo, jaká jsou práva a povinnosti osob nebo jaké jsou pravomoci a povinnosti správních úřadů, pak porušuje zásadu omezené delegace normotvorby, a porušuje tak i principy dělby moci, stanovené mj. v čl. 2 odst. 1 Ústavy. Omezení delegace normotvorby je jedním z tradičních a klíčových aspektů dělby moci a systému brzd a vzájemných vyvážení, na nichž je postaven i ústavní pořádek České republiky. Zákonodárce v systému dělby moci zásadně nemůže přenést svou pravomoc na jiný subjekt, svěřit ji do jiných rukou (…). Podle judikatury Ústavního soudu nemusí být každá povinnost stanovena zákonem, neboť požadavek, aby jakákoliv povinnost byla stanovena přímo a výhradně zákonem, by ,zjevně vedl k absurdním důsledkům, a to k popření smyslu sekundární normotvorby, jelikož pojmovou součástí každé právní normy je vymezení určitých práv a povinností adresátů normy‘ (srov. nález č. 410/2001 Sb.). Podzákonný předpis se však musí vždy pohybovat v mezích zákona, které jsou buď výslovně vymezeny anebo vyplývají ze smyslu a účelu zákona. Na základě zákonného zmocnění má prováděcí předpis konkretizovat problematiku upravenou v základních rysech již samotným zákonem, ale nikdy nesmí jít mimo zákon.“ V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 3/2000 (č. 231/2000 Sb.; N 93/18 SbNU 287) pak Ústavní soud konstatoval, že čl. 79 odst. 3 Ústavy je třeba interpretovat restriktivně, což znamená, že zmocnění k vydávání podzákonných právních předpisů musí být konkrétní, jednoznačné a jasné.
46. K oprávnění exekutivy při realizaci (příp. regulaci a s tím související možnosti omezení) základních práv obsažených v hlavě IV Listiny se Ústavní soud vyslovil již opakovaně. Ve výše zmíněném nálezu sp. zn. Pl. ÚS 45/2000 se zabýval základním právem podnikat (čl. 26 odst. 1 Listiny), které sice „nepůsobí sice bezprostředně a lze se ho dovolávat jen v mezích zákonů, na druhé straně však pro jakékoliv limity takového podnikání či činnosti existuje výhrada zákona.“ Tehdy posuzované nařízení vlády přitom obsahovalo řadu ustanovení zasahujících do oblasti svobodného podnikání. Jakkoli Ústavní soud respektoval princip volnějšího vztahu mezi zákonem a nařízením, když za prioritu ústavnosti nařízení považoval jeho soulad se smyslem a účelem zákona jako celku, byl nucen konstatovat, že gramatický, systematický ani logický výklad, a to ani při největší míře extenzivního přístupu, nenasvědčuje tomu, že by od zmíněného ustanovení zákona bylo možné odvodit regulaci výroby, která na zemědělství navazuje, resp. omezit uplatnění vyrobeného zboží na určitém trhu. Jestliže zákonodárce nemůže oblast úpravy vztahů určených pro úpravu zákonem delegovat na moc výkonnou, a tím vlastně rezignovat na svoji zákonodárnou povinnost, tím spíše si výkonná moc nemůže právo na takovou úpravu přisvojit sama, s odvoláním se na zákon, který evidentně má jiný účel a smysl. Napadené nařízení porušilo výhradu zákona a omezilo svobodné podnikání způsobem, jenž zákon nepředpokládá ani rámcově neupravuje. Přistoupil-li Ústavní soud ke zrušení podzákonných předpisů z důvodu, že meze vytvořené zákonodárcem pro legislativní činnost exekutivy jsou neurčité, tím spíše tak musí učinit v oblasti, kde legislativní iniciativu vlády zákon nepředpokládá vůbec. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 5/01 (č. 410/2001 Sb.; N 149/24 SbNU 79) Ústavní soud uvedl, že neplatí, že jakékoliv omezení základního práva zakotveného v čl. 26 odst. 1 Listiny lze provést toliko zákonem (a nikoliv nařízením vlády). Nařízení vlády č. 445/2000 Sb., o stanovení produkčních kvót mléka na léta 2001 až 2005, považoval (až na výjimku jednoho ustanovení) za ústavně konformní, neboť toliko na základě výslovného zákonného zmocnění konkretizovalo problematiku upravenou v základních rysech již samotným zákonem. „Opačný závěr, který by požadoval stanovení jakékoliv povinnosti přímo a výhradně zákonem, by zjevně vedl k absurdním důsledkům, a to k popření smyslu sekundární (a v některých případech i primární) normotvorby, jelikož pojmovou součástí každé právní normy je vymezení určitých práv a povinností adresátů normy.“ Jestliže vláda respektovala příslušné zásady pro vydání napadeného nařízení – na základě výslovného zákonného zmocnění – a toto nařízení svou materií toliko podrobněji konkretizuje citované zákonné zmocnění, tzn. problematiku upravenou v základních rysech již samotným zákonem, nemůže být nařízení protiústavní; meze základních práv a svobod byly v tomto případě stanoveny přímo zákonem (čl. 4 odst. 2 Listiny) a povinnosti z tohoto nařízení vyplývající jsou proto ukládány „na základě zákona a v jeho mezích“ (čl. 4 odst. 1 Listiny). V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 23/02 Ústavní soud zrušil ustanovení zákona č. 109/2002 Sb., o výkonu ústavní výchovy nebo ochranné výchovy ve školských zařízeních a o preventivně výchovné péči ve školských zařízeních a o změně dalších zákonů. Zákon v ustanoveních, jejichž zrušení bylo navrženo, zaváděl do českého právního řádu pojem „smluvní rodina“, který však blíže nevymezoval, a jeho ustanovení byla v tomto směru neurčitá. Práva a povinnosti osob a orgánů zúčastněných na tomto institutu a jejich pravomoci by musely být stanoveny vyhláškou ministerstva, aby se tento institut vůbec mohl stát funkčním. Proto byla napadená ustanovení mj. v rozporu s čl. 79 odst. 3 Ústavy, neboť představovala nepřípustnou delegaci normotvorby na orgán moci výkonné a umožňovala úpravu mezí základních práv a svobod podzákonnou právní normou. Napadená ustanovení zákona byla v rozporu s tímto článkem Ústavy, protože ministerstvo bylo zmocněno k úpravě něčeho, pro co samotný zákon nestanovil žádné meze, co sám vůbec neupravoval. Nejednalo se tedy o provedení zákona, ale o jeho doplnění, neboť prováděcí předpis by institut smluvní rodiny musel přesně vymezit. Chyběla tedy příslušná zákonná úprava, kterou by měla ministerská vyhláška provést. Zákon svou stručností a neurčitostí nedával nutný základní rámec pro zmíněný podzákonný předpis. Napadený zákon se v předmětných ustanoveních ústavních principů podzákonné normotvorby nedržel. Vymezení pojmu smluvní rodiny v zákoně bylo neurčité. Stejně tak neurčité byly podmínky, za nichž lze dítě do smluvní rodiny umístit („ve zvláště odůvodněných případech, vyžaduje-li to zájem dítěte“). Intenzita této neurčitosti byla tak vysoká, že vylučovala možnost stanovení normativního obsahu daných ustanovení pomocí obvyklých interpretačních postupů.
47. Těžiště úpravy variant zdravotních služeb leží v § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V odstavci 1 tohoto ustanovení (které není navrhováno ke zrušení) je obsažena definice zdravotní služby hrazené ze zdravotního pojištění; takto se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování. V odstavci 2 (rovněž nyní nenapadeném) jsou vymezeny okruhy služeb (např. zdravotní péče preventivní, diagnostická, poskytování léčivých přípravků, převoz pojištěnců atd.), které jsou ve stanoveném rozsahu a za stanovených podmínek z veřejného pojištění hrazeny. Rozlišení variant péče je v napadených odstavcích 3 a 4 definováno tak, že lze-li zdravotní služby uvedené v odstavci 1 poskytnout více než jedním způsobem, pak se v případě, že všechny tyto způsoby splňují podmínky stanovené v odstavci 1 a mají stejný terapeutický účinek, hradí ta, která je v souladu s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění, označená jako „základní varianta“. Ostatní způsoby zdravotních služeb splňující tytéž podmínky až na účelné a hospodárné vynakládání zdrojů jsou jakožto „ekonomicky náročnější varianta“ se z veřejného pojištění hradí jen ve výši stanovené pro úhradu takových zdravotních služeb v základní variantě. Ekonomicky náročnější varianta zdravotních služeb musí být takto označena v prováděcích právních předpisech; dle § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění Ministerstvo zdravotnictví stanoví vyhláškou seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s označením variant zdravotní péče. Za ekonomicky náročnější variantu nelze označit zdravotní péči, kterou lze poskytnout pouze jedním způsobem.
48. Je tedy otázka, zda touto formulací zákonodárce vyhověl dikci čl. 31 Listiny. Podle Ministerstva zdravotnictví jako předkladatele návrhu zejména prvý odstavec § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění garantuje, že obě varianty budou splňovat nejvyšší možný standard zdravotní péče odpovídající zdravotnímu stavu a potřebám pacienta. Tedy i varianta základní, která vyhovuje všem kritériím hrazené zdravotní péče včetně stejného terapeutického účinku. Ministerstvo vykládá varianty tak, že nejprve bude vždy důkladně posouzen zdravotní stav pacienta a stanovena optimální varianta péče, která se pro daný případ stane variantou základní. Teprve následně bude zkoumáno, zda pro příslušný léčebný postup neexistuje fakticky i formálně varianta ekonomicky náročnější s týmž terapeutickým účinkem. Bude to taková péče, která pro pacienta již nepřináší zlepšení z hlediska medicínského (má stejný terapeutický účinek), ale jen zvýšené pohodlí či ji pacient subjektivně preferuje. Prvky oběma variantám společné i jejich meze jsou tak dle názoru Ministerstva zdravotnictví zakotveny přímo v zákoně, vyhláška pak jen uživatelsky komfortně provádí jeho ustanovení.
49. S tím lze souhlasit pouze částečně. Je pravda, že obecný základ variant základní a ekonomicky náročnější je obsažen přímo v zákoně. Z pohledu Ústavního soudu je ale podstatné, zda úprava v zákoně sama o sobě, tedy i bez prováděcí vyhlášky, je adresátům dostatečně srozumitelná a zda by byla aplikovatelná. Prováděcí předpis má stanovit již jen její detaily. Napadená úprava variant péče v současné době funguje tak, že kromě výše reprodukovaného obecného rámce v zákoně o veřejném zdravotním pojištění jsou ve vyhlášce, kterou se vydává seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami, Ministerstvem zdravotnictví označeny zdravotní výkony, u nichž lze pojištěncům nabízet volbu mezi základní a ekonomicky náročnější variantou. Poskytovatelům zdravotních služeb, pojišťovnám i pojištěncům je tedy teprve z vyhlášky zřejmé, co je základní variantou a za jaké zdravotní výkony, pomůcky, prostředky a zdravotní materiál je možno či nutno doplácet nad rámec úhrady z veřejného pojištění. Ze zákona samotného to neplyne a nelze to z něj dovodit ani nejvolnější interpretací. Zákon o veřejném zdravotním pojištění tedy udělal pouze první krok k vymezení standardu a nadstandardu (slovy zákona o veřejném zdravotním pojištění základní a ekonomicky náročnější varianty). Druhá, ovšem podstatná část, bez níž je institut neživotaschopný, tedy konkrétní určení toho, co je v intencích čl. 31 Listiny bezplatnou péčí, je upravena až v prováděcí vyhlášce. Zákonodárce tím dle Ústavního soudu požadavkům nastaveným ústavním pořádkem a opakovaně vyloženým dosavadní rozhodovací praxí nedostál.
50. Ze čl. 4 odst. 2 Listiny vyplývá, že „požadavek zákonného základu pro možné omezení základního práva je vyvozován z demokratického principu, jakož i z principu materiálního právního státu. Jeho důvodem je znemožnit exekutivě realizaci vlastních představ o tom, jak a jak mnoho lze omezit základní práva. Tím, že toto oprávnění bylo uděleno demokraticky legitimovanému parlamentu, má být zajištěno, že k omezení základních práv dojde až po demokratickém parlamentním diskursu a navíc získává omezení základního práva i následnou demokratickou zpětnou vazbu“ (srov. blíže Wagnerová, Eliška, Šimíček, Vojtěch, Langášek, Tomáš, Pospíšil, Ivo a kol. Listina základních práv a svobod. Komentář. Praha: Wolters Kluwer, 2012, s. 128). Zákonodárce nemůže delegovat na moc výkonnou uložení primárních povinností, podzákonná úprava vždy musí ctít účel a smysl zákonem definovaný. Podzákonná úprava sama, bez opory v zákoně, vymezila definiční znak, na který je povinnost vázána. Jde proto o úpravu, která mj. koliduje i s požadavkem plynoucím ze čl. 4 odst. 1 Listiny. Ve vztahu k posuzované materii lze uzavřít, že některé podstatné definiční znaky, na něž je vázána povinnost úhrady zdravotní péče (byť po zvolení její ekonomicky náročnější varianty), jakož i povinnost poskytovatelů zdravotní péče týkající se nabízení variant či dokumentace souhlasu pacienta jsou (či mají být) primárně vymezeny teprve podzákonným předpisem.
51. Jak bylo řečeno, podzákonná normotvorba je protiústavní, jestliže meze základních práv a svobod nemůže stanovovat nic jiného než přímo zákon. Tak je tomu i v řešeném případě mezí práva na bezplatnou zdravotní péči. Problematika je sice upravena v základních rysech již v samotném zákoně o veřejném zdravotním pojištění, ovšem jen zčásti. Nutný základní rámec pro podzákonný právní předpis je proto příliš stručný a neurčitý. Kromě toho nelze přehlédnout mezeru zákonné definice, na kterou je poukázáno v bodě 42 odůvodnění.
B) Zvýšení regulačního poplatku za poskytnutou lůžkovou péči
56. Ústavní soud proto podrobil předmětné ustanovení v jeho aktuální podobě znovu testu racionality, kteroužto metodiku v obdobných případech již standardně používá [kromě nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 a v něm citovaného nálezu sp. zn. Pl. ÚS 83/06 (č. 116/2008; N 55/48 SbNU 629) například ještě nález sp. zn. Pl. ÚS 54/10 (č. 186/2012 Sb.)]. Test reflektuje na jedné straně nutnost respektovat poměrně rozsáhlou diskreci zákonodárce a současně na straně druhé potřebu vyloučit jeho případné excesy. Skládá se ze čtyř kroků: 1) vymezení smyslu a podstaty sociálního práva, tedy jeho esenciálního obsahu, 2) zhodnocení, zda se zákon nedotýká samotné existence sociálního práva nebo skutečné realizace jeho esenciálního obsahu, 3) posouzení, zda zákonná úprava sleduje legitimní cíl, tedy zda není svévolným zásadním snížením celkového standardu základních práv, 4) zvážení otázky, zda zákonný prostředek použitý k jeho dosažení je rozumný (racionální), byť nikoliv nutně nejlepší, nejvhodnější, nejúčinnější či nejmoudřejší. Pokud jde o prvé tři kroky testu, lze odkázat na závěry obsažené v odůvodnění nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08; k třetímu kolu testu budiž jen upřesněno a konkretizováno, že sledovaný cíl, totiž vyvést z režimu úhrad z veřejného zdravotního pojištění ty služby, které s vlastním poskytováním zdravotní péče nemají co společného, je legitimní. Stran rozumnosti napadené právní úpravy však dospěl Ústavní soud z důvodů níže uvedených k závěrům odlišným.
57. Jak bylo řečeno, poplatek za poskytnutou lůžkovou péči je ve své podstatě platbou za poskytnuté „hotelové služby“. To dokládá i argumentace Ministerstva zdravotnictví ke konkrétní úrovni předmětného poplatku, která je odvozena od per capita nákladů na potraviny, nápoje, energie, vodu atd. Je tedy vnímáno jako ekvivalent nákladů, které by pacient tak jako tak (i mimo zdravotnické zařízení) nutně vynaložil. Z toho rezultuje prvá ústavněprávní výhrada Ústavního soudu. Zakotvená povinnost nijak nediferencuje případy, kdy je pobyt na lůžku pouze běžnou součástí léčby, se zdravotní službou pouze související, v krajním případě nahraditelnou pobytem mimo zdravotnické zařízení, jakkoliv by to nebylo praktické a pro pacienta optimální řešení, a kdy jde již o nutnou součást vlastního medicínského výkonu. Těžko lze akceptovat, že během hospitalizace na jednotce intenzivní péče je pacientovi poskytována „hotelová služba“. V těchto případech se již povinnost hradit poplatek dostává do rozporu s dikcí čl. 31 Listiny. Hospitalizace, která je zdravotní péčí v užším smyslu, hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, musí být poskytnuta bezplatně, neboť k ní pro pacienta neexistuje žádná jiná alternativa.
58. Dalším faktorem, který způsobuje ústavněprávní deficit, je absence limitů u této platby; v tomto směru musel Ústavní soud navrhovatelům zcela přisvědčit. Zákon o veřejném zdravotním pojištění povinnost ukládá plošně, musí jej platit i osoby výdělečně nečinné včetně skupin sociálně ohrožených, dětí, osob zdravotně postižených apod. Stejně tak není povinnost platit poplatek ohraničena časově, pacient jej tedy má hradit v plné výši bez ohledu na délku hospitalizace. Kombinace těchto faktorů může vyvolat finančně neúnosnou situaci nejen u výše jmenovaných kategorií pacientů. Každopádně popírá podstatu solidarity v čerpání zdravotní péče. Opatřením účinně zmírňujícím dopady předmětné povinnosti není osvobození od poplatku těch pojištěnců, kteří se prokáží rozhodnutím, oznámením nebo potvrzením vydaným orgánem pomoci v hmotné nouzi o poskytované dávce. Zde je předpokládána aktivita spojená s vyřizováním a obstaráváním úřední listiny, kterou lze právě od osob poplatkem sociálně ohrožených těžko očekávat, resp. žádat.
…
60. Jak bylo řečeno, ústavní deficit navýšení poplatku je shledán právě v jeho nedostatečné diferenciaci a plošné aplikaci v kombinaci s absencí jakýchkoli limitů. Ustanovení § 16a odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak staví do rozporu s čl. 31 Listiny, jakož i čl. 3 odst. 1 Listiny garantujícím základní práva všem bez rozdílu majetku. Ústavní soud proto přistoupil k jeho zrušení. Současně byla stanovena legisvakanční lhůta do konce roku 2013, neboť poplatek za lůžkovou péči je aktuálně nikoliv nevýznamným příjmem poskytovatelů zdravotních služeb a jeho okamžitý výpadek by je bezdůvodně a nespravedlivě ekonomicky postihl. Zákonodárci je tímto vytvořen časový prostor, aby mohl nastavit parametry platby v intencích tohoto nálezu.
61. Obiter dictum dává Ústavní soud zákonodárci ke zvážení, zda neupřesnit zvolenou, vpravdě matoucí terminologii. Předmětná platba je nazvána poplatkem, ačkoliv v právní terminologii se poplatkem rozumí platební povinnost fyzické nebo právnické osoby v souvislosti s činností orgánu veřejné moci (státu či obce) uskutečňovanou při výkonu veřejné moci v jejím zájmu. Jde o platbu, jejímž smyslem je jednak působit motivačně ve vztahu k subjektu domáhajícímu se určitého úkonu veřejné moci (tj. sledující jako cíl vážnost úkonu, nezneužívání veřejné moci, např. u soudních poplatků soudnictví) a dále plní poplatek roli části ekonomického ekvivalentu za činnost veřejné moci. Ustanovení článku 11 Listiny stanoví, že daně a poplatky lze ukládat pouze na základě zákona, přičemž je třeba zdůraznit, že určujícím znakem daní a poplatků je to, že plynou do veřejných rozpočtů. Je evidentní, že o tento druh platby se nejedná. Jde ve své podstatě o platbu za „hotelové služby“, které jsou příjmem poskytovatelů zdravotních služeb a neplynou do veřejných prostředků. Na poskytovatele nebyla přenesena žádná pravomoc státu při zajišťování jeho funkcí nebo zajišťování zdrojů ani v souvislosti s vybíráním regulačních poplatků. Jde o subjekty soukromého práva. Vhodnější by proto bylo v dané souvislosti termín poplatek neužívat.
C) Oprávnění zdravotních pojišťoven sankcionovat poskytovatele zdravotních služeb
66. Tak tomu ale v daném případě není. Dominantní postavení pojišťoven, zejména Všeobecné zdravotní pojišťovny, v kombinaci se sankčním oprávněním a regulacemi vůči poskytovatelům zdravotních služeb, konkrétně limitací výkonů, finančními sankcemi za preskripci léků a vyžádanou péči při překročení stanovených limitů, není na straně poskytovatelů zdravotních služeb ničím vyváženo, například kontraktační povinností ze strany pojišťoven v případech, kdy jsou splněny objektivně obecně závaznými právními předpisy stanovené podmínky. Sankční oprávnění zdravotních pojišťoven, které vyplývá z napadených ustanovení § 16a odst. 10 a 11, jakož i § 32 odst. 5 a § 44 odst. 5 a odst. 6 ve slovech „uložená podle odstavců 1 až 5“ zákona o veřejném zdravotním pojištění, tak vybočuje z mezí ještě ústavně přijatelné nerovnosti, jak ji Ústavní soud vymezil ve shora citovaných nálezech. Tuto nerovnost ještě navíc násobí velké rozpětí většiny sankcí, které samo o sobě není protiústavní, jak bude dále uvedeno, ale zvýrazňuje ji právě v kombinaci se shora uvedenými skutečnostmi. Označená zákonná ustanovení jsou tak v rozporu s čl. 1 Listiny garantujícím rovnost v právech.
Jak již bylo na těchto stránkách avizováno, zrušil ústavní soud některá ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a to nálezem Pl.ÚS 36/11 ze dne 20. 6. 2013 . Jednalo se o zrušení té části právní úpravy, která:
– rozděluje zdravotní péči, resp. zdravotní služby, z hlediska úhrady z veřejného zdravotního pojištění na variantu základní, plně hrazenou, a variantu ekonomicky náročnější, která nad rámec úhrady stanovené pro základní péči z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazena není (tzv. nadstandard),
– zvyšuje denní regulační poplatek za poskytování lůžkové péče z 60 Kč na 100 Kč,
– opravňuje zdravotní pojišťovny postihovat poskytovatele zdravotních služeb za porušení některých povinností uložených jim zákonem o veřejném zdravotním pojištění.
Z hlediska následné analýzy je nutno konstatovat, že zatímco zrušení postihu poskytovatele zdravotních služeb zdravotní pojišťovnou nevyvolává u veřejnosti větší zájem, je zrušení předchozích dvou ustanovení hojně diskutováno a problematizováno. Řadou lidí je zrušení nadstandardu a zrušení zvýšení poplatku za hospitalizaci vnímáno jako politické rozhodnutí, které je spíše než odbornou erudicí soudců ovlivněno jejich politickou příslušností nebo náchylností. Finální verze rozhodnutí může činit ten dojem, neboť právní argumentace předložená v tomto rozhodnutí je nedostatečná (a do jisté míry nahodilá – ilustrativní je provedená komparace výše poplatku, která ale zcela ponechává stranou ostatní aspekty fungování zdravotnictví a systémů sociálního zabezpečení ve srovnávaných zemích) a současně je nekonzistentní názory vyjádřenými v předchozích rozhodnutích ÚS a vlastně i samotnou úlohou ÚS, a to, že ÚS není a neměl by plnit funkci zákonodárce. Na druhou stranu je nutno konstatovat, že ÚS se v mnoha ohledech zabývá spíše formální stránkou (vymezení nadstandardů právními předpisy nižší právní síly nebo zásady správního trestání), kdy zákonodárce ÚS rozhodování výrazně usnadnil. Současně je nutno upozornit, že ÚS ani v tomto případě neodmítl možnost rozdělení zdravotní péče na standardní, tedy hrazenou z veřejného pojištění, a nadstandardní, tedy částečně či úplně hrazenou pacientem a dokonce dospěl k závěru, že samotné rozdělení zdravotních služeb hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění na variantu základní, z veřejného pojištění plně hrazenou, a variantu ekonomicky náročnější je v souladu s naším ústavním pořádkem. Ovšem toto rozdělení musí být jasně zakotveno v zákonech.
K vlastnímu rozhodnutí ÚS je vhodné shrnout některé argumenty zúčastněných aktérů:
A . Argumentace navrhovatelů k důvodům pro zrušení jednotlivých ustanovení byla následující:
a) Rozdělení zdravotních služeb na základní a ekonomicky náročnější
Již samotná terminologická změna, kdy pojem „zdravotní péče“ byl v zákoně o veřejném zdravotním pojištění nahrazen pojmem „zdravotní služby“, dle navrhovatelů vystihuje celkový záměr zákonodárce směřovat ke koncepci klientské medicíny, poskytované dle kritéria ekonomických možností „klienta“. Zákonná úprava dovoluje rozdělovat zdravotní péči podle její ekonomické náročnosti pro systém, nikoliv její účinnosti z hlediska medicínského. Použité formulace jsou přitom velmi vágní, v zákoně zcela absentují definiční znaky jediného rozlišení obou variant, kterým je „účelné a hospodárné vynakládání zdrojů veřejného zdravotního pojištění“. Rovněž nejsou vůbec vymezena kritéria, podle kterých by bylo možné určit nákladnost zdravotní péče při rozlišování její základní a ekonomicky náročnější varianty. Není tak zřejmé, zda kritériem má být cena léčivých přípravků, cena zdravotnického materiálu, zdravotnických přístrojů, cena zdravotních pomůcek, kvalita péče ve zdravotnickém zařízení (strava, vybavení prostor, doplňkové služby), výše odměny zdravotnických pracovníků, personální a technické vybavení či momentální výše úhrad jednotlivých zdravotnických výkonů na základě smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb dle zákona o veřejném zdravotním pojištění. Podmínka rozlišení obou variant, tedy možnost poskytnout zdravotní službu více než jedním způsobem, nevypovídá nic o tom, jaký je zákonem garantovaný standard zdravotní péče. Navrhovatelé v této souvislosti poukazují na nález sp. zn. Pl. ÚS 35/95 ze dne 10. 7. 1996 (N 64/5 SbNU 487; 206/1996 Sb.), v němž Ústavní soud konstatoval, že „nárok občanů na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky je vázán na ústavní požadavek a rámec veřejného pojištění“. Tuto ústavní kautelu Ústavní soud zopakoval i v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02 ze dne 4. 6. 2003 (N 82/30 SbNU 263; 207/2003 Sb.). Zde Ústavní soud rovněž uvedl, že „z ústavních i zákonných principů nelze tuto péči dělit na jakousi základní, ,levnější‘, ale méně vhodnou a méně účinnou, a na nadstandardní, ,dražší‘, ale vhodnější a účinnější. Rozdíl mezi standardní a nadstandardní péčí nesmí spočívat v rozdílech ve vhodnosti a účinnosti léčby. Zákon neupravuje, jakou zdravotní péči může lékař, resp. zdravotnické zařízení poskytovat, ale jakou musí v obecném zájmu poskytovat, aby všichni pojištěnci měli stejnou měrou nárok na taková ošetření a léčby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky. Vývojová orientace zdravotnictví, podložená zákony, je tedy založena nikoli na přesunu ,lepších‘ úkonů zdravotní péče z bezplatné péče do sféry pojištěnci přímo hrazené, ale naopak ve směru zlepšování úkonů poskytovaných bezplatně z veřejného zdravotního pojištění“. Napadenou úpravu považují navrhovatelé za diskriminační, neboť přístup k ekonomicky náročnější variantě bude záviset na ochotě či schopnosti zaplatit cenu zdravotní péče, nikoliv na potřebě jejího čerpání. Vytváří se tak reálně dvojí zdravotnictví – pro ty, co mají jen na základní variantu, a pro movitější, kteří si mohou dovolit variantu ekonomicky náročnější. Navrhovatelé vyslovují přesvědčení, že poskytovatelé zdravotních služeb budou upřednostňovat pojištěnce, kteří si zvolí ekonomicky náročnější variantu, neboť na tom budou hospodářsky zainteresováni. Naopak pojištěnci, kteří zvolí základní variantu, budou záznamem ve zdravotnické dokumentaci označeni jako ti, kteří nepřináší nic navíc, a budou proto postihováni například dlouhou čekací dobou na čerpání zdravotní služby. Pojišťovny budou přitom zákonný zákaz takového jednání kontrolovat jen velmi těžko. Zavedení dvou variant zdravotní péče dle kritéria, zda pojištěnec má prostředky na to, aby si ze svého péči doplácel, je popřením principu rovnosti lidí v důstojnosti a právech. Navrhovatelé připomínají, že na protiústavnost přijímaných změn a důsledků vyvolaných jejich aplikací upozorňovali jednotliví zákonodárci ve svých vystoupeních v rámci plenárních rozprav v Poslanecké sněmovně i Senátu, přičemž reprezentativní příspěvky v návrhu citují.
Podle Listiny lze meze základních práv a svobod stanovit pouze zákonem a práva na ochranu zdraví je možno se domáhat jen v mezích prováděcích zákonů. Zákon o veřejném zdravotním pojištění přitom počítá s tím, že výši úhrad zdravotních služeb v základní variantě, jakož i vymezení zdravotních služeb, které jsou ekonomicky náročnější variantou, stanoví prováděcí předpis, konkrétně vyhláška Ministerstva zdravotnictví. To také stanoví seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami s označením variant zdravotní péče. I v tomto případě již v průběhu přijímání změn upozorňovali někteří zákonodárci na porušení ústavního principu, podle kterého vymezit podmínky poskytování zdravotní péče a podmínky nároků na bezplatnou zdravotní péči lze jen zákonem. Do 31. 3. 1997 obdobnou úpravu obsahoval zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, podle něhož zdravotní péči za plnou nebo částečnou úhradu, popřípadě její výši, mělo blíže vymezit Ministerstvo zdravotnictví v dohodě s Ministerstvem financí vyhláškou. Související ustanovení zákona č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, svěřovalo stanovit okruhy péče plně hrazené a částečně hrazené Zdravotnímu řádu, který byla zmocněna vydat vláda svým nařízením. Tuto právní úpravu zrušil Ústavní soud svým nálezem sp. zn. Pl. ÚS 35/95 (č. 206/1996 Sb.) s tím, že „nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům“. Nyní napadená úprava vykazuje s tou, kterou Ústavní soud uvedeným nálezem zrušil, dle navrhovatelů zcela shodné rysy protiústavního omezení základních práv.
b) Zvýšení regulačního poplatku
Navrhovatelé předesílají, že za protiústavní považují veškeré regulační poplatky zavedené zákonem č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, přičemž se v tomto směru ztotožňují s argumentací obsaženou v odlišných stanoviscích sedmi soudců Ústavního soudu podaných k nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 ze dne 20. 5. 2008 (N 91/49 SbNU 273; 251/2008 Sb.). Upozorňují však, že se nedomáhají opakovaného posouzení téhož, tedy celého komplexu regulačních poplatků, ale zcela nové zákonné úpravy zvyšující regulační poplatek za každý den poskytování lůžkové péče z 60 Kč na 100 Kč. Důvody zvýšení o celé 2/3, tedy v citelné výši, byly zdůvodněny toliko proklamativně, bez doložení potřebnosti a racionality takového opatření, ostatně výhrady v připomínkovém řízení vzneslo i Ministerstvo financí. Od zavedení poplatku v roce 2008 nedošlo k natolik významnému nárůstu nákladů ani v segmentu lůžkových zdravotnických zařízení ani zdravotnictví jako celku. Navýšení neodpovídá míře inflace ani růstu nominálních a reálných mezd. Částka navýšení není zanedbatelná, zejména pro některé sociální skupiny bude bariérou v přístupu ke zdravotní péči, zvlášť když nejsou stanoveny žádné ochranné limity. Výrazně negativní dopad má navýšení na osoby zdravotně postižené. Navýšení poplatku má dle názoru navrhovatelů zejména ve vztahu k takovým skupinám pojištěnců, jako jsou děti, senioři, osoby zdravotně postižené a osoby sociálně slabé, „rdousící efekt“.
c) Oprávnění zdravotních pojišťoven sankcionovat poskytovatele zdravotních služeb
Pojišťovnám je předmětné oprávnění dáno, ačkoliv nejsou orgány veřejné moci a nejsou zásadně vůči poskytovatelům zdravotních služeb ani v nadřízeném postavení ani v postavení orgánu oprávněného uplatňovat vůči nim veřejnou moc. Vztahy mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotních služeb stojí na soukromoprávním základě a uplatňuje se mezi nimi princip privátní autonomie. Ostatně tento přístup zákonodárce kritizovali někteří soudci Ústavního soudu ve svých odlišných stanoviscích k výše citovanému nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08. Zdravotní pojišťovny mají velmi širokou volnou úvahu při ukládání pokut, a to jak co do výše, tak i jejího opakovaného ukládání. Maximální výše pokut je značná a lze jí ohrozit samotnou hospodářskou existenci poskytovatele zdravotních služeb. Navrhovatelé vyjadřují obavu, že zdravotní pojišťovna může prostřednictvím tohoto sankčního oprávnění přímo či nepřímo působit na poskytovatele zdravotních služeb ve vztahu k uzavírání, plnění nebo ukončení smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb, zvlášť jsou-li či byli spolu ve sporu. V případech, kdy uložení pokuty zakládá důvod pro ukončení smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb bez výpovědní lhůty (§ 17 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění), zdravotní pojišťovna může vystupovat jako skutečný „soudce ve své vlastní věci“. Oproti tomu poskytovatel zdravotních služeb žádným podobným veřejnoprávním sankčním oprávněním vůči zdravotní pojišťovně nedisponuje.
B . K tomuto návrhu se vyjádřila celá řada subjektů, z nichž vybírám stanovisko Ministerstva zdravotnictví , které předložilo podrobné stanovisko strukturované dle okruhů vymezených v návrhu:
- Zavedená úprava základní a ekonomicky náročnější péče co do ústavní konformity dle přesvědčení Ministerstva zdravotnictví obstojí, což dokládá přehledem nosných bodů úpravy: a) garance určité, komplexně pojaté zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění, vymezené kvalitativními znaky; b) zdravotní péče musí být skutečně účinná; c) skutečně účinné musí být obě varianty péče; d) pojištěnec má právo na nabídku základní plně hrazené varianty a na informace o ekonomicky náročnější variantě včetně rozdílu v ceně; e) v případě volby ekonomicky náročnější varianty hradí pojištěnec pouze rozdíl oproti variantě základní; f) ceník ekonomicky náročnějších variant je veřejně dostupný; g) je zakázáno upřednostňovat pacienty volící ekonomicky náročnější variantu; h) ekonomicky náročnější varianta je leda taková, která je takto označena v prováděcím předpise; i) z bezplatné péče se nestává placená, objem plně hrazené péče zůstává zachován. Ministerstvo zdravotnictví zásadně nesouhlasí, že chybí definice základní a ekonomicky náročnější péče. Ustanovení § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zajišťuje pojištěnci nárok na zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, která je zde definována obecnými znaky (má za cíl zlepšit či zachovat zdravotní stav nebo zmírnit utrpení, musí odpovídat zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být dosaženo, je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o její účinnosti). Nejvyšší možný standard zdravotní péče odpovídající zdravotnímu stavu a potřebám pacienta ve smyslu stejného terapeutického účinku je zajištěn vždy u obou variant, tedy i u varianty základní. Teprve v případě, že lze poskytnout zdravotní péči splňující uvedená kritéria § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění více způsoby, které mají stejný terapeutický účinek, je kritériem úhrady možných variant účelné a hospodárné vynakládání finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění. Při porovnání nákladů jednotlivých variant do nich musí být zahrnuto vše, co s poskytnutím takové péče souvisí (samotný výkon, délka související hospitalizace, léky, zdravotnické prostředky, atd.). Žádnou zdravotní péči, kterou lze poskytnout pouze jediným způsobem, nelze označit za ekonomicky náročnější variantu. Postup provozovatele zdravotních služeb bude vždy takový, že lékař posoudí zdravotní stav pacienta a od něj se odvíjející účel poskytnutí zdravotních služeb, stanoví optimální variantu péče, která se pro daný případ stane variantou základní, a teprve následně bude zkoumat, zda pro příslušný léčebný postup neexistují varianty ekonomicky náročnější s identickým terapeutickým účinkem. Určení podmínek, na jejichž základě bude možno variantu péče identifikovat, není ponecháno na úvaze ministra, úprava prováděcím předpisem pouze provádí příslušná ustanovení zákona, aby aplikace obecných zákonných mezí byla pro účastníky co nejjednodušší a uživatelsky komfortní. Zmocnění je odrazem zákonodárcovy snahy optimálně nastavit systém tak, aby se nevyčerpal, ale současně umožnil realizaci práva garantovaného Listinou. Pracuje s pojmy účel a hospodárnost hrazené péče, kdy účel je medicínským hlediskem odrážejícím zájem pacienta a hospodárnost reflektuje omezený objem prostředků veřejného zdravotního pojištění. Popsaný způsob a nové zákonné meze již Ministerstvo zdravotnictví aplikovalo ve vyhlášce č. 411/2011 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů; ekonomicky náročnější variantou zdravotní péče je pouze taková, která pro pacienta již nepřináší zlepšení z hlediska medicínského, ale přináší mu zvýšené pohodlí nebo naplňuje jeho subjektivní preference (některá očkování, fixační sádry, apod.). Ministerstvo zdravotnictví rovněž nesouhlasí se způsobem srovnání právní úpravy nyní napadené s tou, kterou zrušil Ústavní soud nálezem sp. zn. Pl. ÚS 35/95 (č. 206/1996 Sb.), resp. s tvrzením, že vykazují shodné rysy. Nyní je vymezení obou variant, a to jak co do prvků společných (stejný terapeutický účinek), tak i rozlišujících (soulad s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění), stanoveno přímo zákonem. V předchozím případě to byl pouze podzákonný předpis – předpokládaný Zdravotní řád.
- Pokud jde o navýšení regulačního poplatku, rozhodně nevytváří bariéru přístupu ke zdravotní péči. Jeho zaplacení není zakotveno jako podmínka pro poskytnutí hrazené zdravotní péče, ta musí být poskytovateli zdravotních služeb poskytnuta bez ohledu na to, zda poplatek zaplacen byl či nikoliv. Analýzou statistických údajů Ministerstvo zdravotnictví zjistilo, že systém regulačních poplatků, tak jak byl počínaje 1. 1. 2008 nastaven, žádným způsobem dostupnost zdravotní péče neomezil, a to ani pro nejchudší občany. Přitom splnil zamýšlený účel regulačního efektu na spotřebu zdravotní péče. Úroveň zvýšení vychází z ekonomických propočtů výše denních nákladů na spotřebu 10 % domácností s nejnižšími příjmy v České republice přepočtených per capita (nezapočítávají se výdaje na bydlení, ale na potraviny a nápoje, tabák, vodné a stočné, elektrickou energii, plyn a paliva, ambulantní zdravotní péči, pohonné hmoty a oleje, kulturní služby, rekreační a sportovní služby, herny a loterie, restaurace a kavárny a jídelny), které v roce 2010 činily 99,74 Kč. Navrhované opatření proto nemůže mít proklamovaný rdousící efekt.
- Konečně Ministerstvo zdravotnictví s navrhovateli nesouhlasí ani v tom, že by odporovalo ústavnímu pořádku oprávnění zdravotních pojišťoven pokutovat poskytovatele zdravotní péče. Poukazuje na jiné případy, kdy právo svěřuje výkon veřejné správy osobě soukromého práva, ostatně v případě státu a veřejnoprávních korporací je běžné, že kromě veřejnoprávních vztahů vystupují jako subjekty soukromoprávní. K prolínání soukromého a veřejného práva a od něj se odvíjející smíšené povaze činnosti institucí a k hranicím veřejného a soukromého práva se vyjádřil opakovaně i Ústavní soud [Ministerstvo zdravotnictví odkazuje na rozhodnutí sp. zn. II. ÚS 75/93 ze dne 25. 11. 1993 (U 3/2 SbNU 201) a sp. zn. I. ÚS 41/98 ze dne 1. 12. 1998 (N 147/12 SbNU 363)]. V posuzovaném případě je státní správa delegována výslovně zákonem, jsou přesně vymezeny případy, podmínky a sankce, na postup zdravotních pojišťoven se vztahuje správní řád a jejich rozhodnutí je přezkoumatelné soudem. Podle Ministerstva zdravotnictví je úprava obdobná případům, kdy stát prostřednictvím správních úřadů ukládá sankce za porušení zákona osobám, s nimiž uzavírá či může uzavřít smlouvy s rozličným plněním. Dosavadní právní úprava umožňuje pojišťovnám sankcionovat i pojištěnce a zaměstnavatele, proti čemuž navrhovatelé kupodivu ničeho nenamítají. Legislativní řešení je nejen opodstatněné, ale i vhodné, neboť pojišťovny disponují potřebnými údaji od poskytovatelů zdravotních služeb i pojištěnců. Jde vesměs o osobní údaje, jejichž další předávání ohrožuje jejich ochranu. Lze poukázat i na dosavadní praxi, kdy pokuta byla uložena v pouhých 93 případech a vybrána jen v 41 případech, a to v celkové výši 587 500 Kč.
C. Z rozhodnutí ÚS pak bylo podstatné zejména:
A) Varianty zdravotních služeb z hlediska jejich úhrady ze zdravotního pojištění
37. Možnost rozdělení zdravotní péče na standardní, tedy hrazenou z veřejného pojištění, a nadstandardní, tedy částečně či úplně hrazenou pacientem, Ústavní soud připustil již v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95, kde se zabýval ústavností zákonných ustanovení rámcově vymezujících rozsah zdravotní péče hrazené ze všeobecného zdravotního pojištění a podzákonných předpisů stanovících konkrétní okruh této péče. V odůvodnění nálezu totiž – terminologií nyní napadeného zákona – s variantami péče imanentně počítá, ačkoliv se soustředil na podstatu případu, a to legislativní formu právní úpravy: „Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a za podmínek blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i ústavnosti. Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna.“ Ještě silněji se vyslovil v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02, jímž řešil otázku souladnosti zákazu daného zdravotnickým zařízením a zdravotnickým pracovníkům přijímat od pojištěnců jakoukoliv úhradu za péči toliko související s poskytnutou péčí hrazenou z veřejného pojištění, když konstatoval: „Ze znění zákona však současně vyplývá, že nic nebrání ani tomu, aby za zdravotní péči poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči přímá úhrada od pojištěnců vybírána být mohla“; s touto interpretací výslovně souhlasila i skupina sedmi disentujících soudců. Stejná věta pak byla citována rovněž ve většinovém stanovisku pléna v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 (bod 125), kde bylo dále konstatováno, že „… formalistické lpění na bezplatnosti lékařství pro jednotlivce v rozšiřujícím pojetí by mohlo spíše vést ke snížení úrovně bezplatné lékařské péče hrazené z veřejného pojištění v pravém slova smyslu pro všechny členy společnosti“. Soudce Jiří Nykodým ve svém odlišném stanovisku uvedl: „Vůbec nechci tvrdit, že veškerá zdravotní péče musí být poskytována bezplatně. … Zákonem je možné stanovit, které úkony lékařské péče jsou z veřejného zdravotního pojištění hrazeny plně, které částečně a které vůbec ne, stejně jako je tomu u úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní účely. Současně ale musí být vytvořena možnost dobrovolného pojištění, ze kterého by bylo možné hradit náklady na léčbu, které nebudou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny. Okolnost, že stát přinejmenším od roku 1995 nebyl schopen připravit zákon, který by určil zdravotní péči plně nebo částečně hrazenou ze zdravotního pojištění, a tím i vymezil péči z těchto prostředků vůbec nehrazenou, tak aby rozpočet veřejného zdravotního pojištění byl vyrovnaný, ačkoliv po celou řadu let je zřejmé, že výdaje jsou vyšší než příjmy, nemůže být důvodem k porušení ústavního pořádku. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/93 vymezil možnosti této zákonné úpravy tak, že podmíněnost tohoto práva zákonem neznamená, že zákonem lze bezplatnost vyloučit zcela. Zákon může stanovit, co je bezplatné a co již bezplatné není.“ K jeho disentu se přihlásil i soudce Vojen Güttler. Přímou úhradu služeb připustil, byť opatrnější formulací, ve svém odlišném stanovisku také soudce Pavel Holländer: „Rovněž si lze ve vztahu k čl. 31 Listiny představit přímou úhradu služeb (a to opět s možností smluvního pojištění), jež nejsou bezprostřední součástí zdravotní péče.“
….
40. Reálné naplnění proklamovaného práva na zdravotní péči a zdravotní pomůcky, které budou skutečně účinné a budou odpovídat moderním trendům v medicíně, je podmíněno v prvé řadě odpovídajícím finančním zázemím. Faktem všeobecně známým je, že – a není to míněno v negativním smyslu slova – finanční potřeby zdravotnictví neustále rostou. Pokroku, výzkumu a technologickým možnostem oboru tempo růstu hospodářství a s ním svázaného objemu zdrojů veřejného zdravotního pojištění nestačí. Ministerstvo zdravotnictví jako orgán zodpovědný za stabilitu rezortu proto logicky hledá cesty, jak získat pro financování zdravotní péče (či zdravotních služeb) další prostředky. Zvyšování podílu přímých plateb pacientů je jednou z nich.
41. Tato možnost není vyloučena ani tím, že ústavodárce do čl. 31 Listiny výslovně zavedl bezplatnost. Pojem „bezplatnost“ z hlediska hlavy čtvrté Listiny, upravující hospodářská, sociální a kulturní práva, již Ústavní soud rovněž vyložil. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/93 (č. 49/1994 Sb.; N 7/1 SbNU 51) se zabýval návrhem na zrušení ustanovení článku I zákona č. 190/1993 Sb., jímž bylo novelizováno ustanovení § 4 odst. 1 zákona č. 29/1984 Sb., o soustavě základních a středních škol (školský zákon), ve znění pozdějších předpisů. Tímto článkem se v § 4 odst. 1 zákona č. 29/1984 Sb., věta „Výchova a vzdělávání jsou bezplatné.“, nahrazovala větou „Ve školách, které jsou součástí soustavy základních a středních škol, mají občané právo na bezplatné vzdělání, nestanoví-li zákon jinak.“. Ústavní soud rušil toto ustanovení v části „nestanoví-li zákon jinak“, přičemž jako hlavní důvod uvedl, že i když podle čl. 41 odst. 1 Listiny práva uvedeného v čl. 33 odst. 2 Listiny, tj. práva na bezplatné vzdělání v základních a středních školách, se lze domáhat pouze v mezích zákonů, které tato ustanovení provádějí, lze sotva mít za to, že s šetřením mezí základních práv a svobod by ještě byla slučitelná zákonnou výjimkou zpochybněná nepodmíněnost práva na bezplatné základní a středoškolské vzdělání. V na to navazujícím nálezu sp. zn. Pl. ÚS 25/94 (č. 165/1995 Sb.; N 31/3 SbNU 233) se Ústavní soud zabýval návrhem na zrušení nařízení vlády č. 15/1994 Sb., o bezplatném poskytování učebnic, učebních textů a základních školních potřeb. Tímto nařízením vláda stanovila rozsah, ve kterém se žákům poskytují bezplatně učebnice, učební texty a základní školní potřeby. Tento návrh zamítl a v odůvodnění uvedl, že bezplatnost vzdělání nemůže spočívat v tom, že stát ponese veškeré náklady, které občanům v souvislosti s realizací práva na vzdělání vzniknou. Stát tedy může požadovat úhradu části nákladů v souvislosti s realizací práva na vzdělání a vláda má k takovému postupu bezpochyby oprávnění. To v žádném případě nezpochybňuje principy bezplatného vzdělání na základních a středních školách. Těmito dvěma nálezy Ústavní soud vymezil pojem bezplatnosti v obecné rovině tak, že podmíněnost práva obsaženého v Listině zákonem neznamená, že zákonem lze bezplatnost vyloučit zcela. Zákon může stanovit, co je bezplatné a co již bezplatné není.
42. Z pohledu Ústavního soudu je podstatné, aby obsah čl. 31 Listiny nebyl zákonem fakticky vyprazdňován. V jeho duchu musí být prostředky veřejného zdravotního pojištění plně kryta kvalitní, plnohodnotná a účinná péče jakožto péče základní, standardní. Jak bylo řečeno v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02, „z ústavních i zákonných principů nelze tuto péči dělit na jakousi základní, ,levnější‘, ale méně vhodnou a méně účinnou, a na nadstandardní, ,dražší‘, ale vhodnější a účinnější. Rozdíl mezi standardní a nadstandardní péčí nesmí spočívat v rozdílech ve vhodnosti a účinnosti léčby. Zákon neupravuje, jakou zdravotní péči může lékař, resp. zdravotnické zařízení poskytovat, ale jakou musí v obecném zájmu poskytovat, aby všichni pojištěnci měli stejnou měrou nárok na taková ošetření a léčby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky. Vývojová orientace zdravotnictví, podložená zákony, je tedy založena nikoli na přesunu ,lepších‘ úkonů zdravotní péče z bezplatné péče do sféry pojištěnci přímo hrazené, ale naopak ve směru zlepšování úkonů poskytovaných bezplatně z veřejného zdravotního pojištění“. Je nutno konstatovat, že stávající právní úprava takové obavy sice zásadně nebudí, neboť zákon o veřejném zdravotním pojištění v § 13 odst. 1 vymezuje kvalitativní podmínky zdravotní služby hrazené z veřejného pojištění shodně pro obě varianty péče tak, že a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování. Na druhé straně nelze vyloučit, že při více možnostech léčby, z nichž každá splňuje shora uvedené parametry, může být dražší postup vhodnější než levnější s ohledem na individuální podmínky konkrétního pacienta. V takovém případě musí být dána ošetřujícímu lékaři možnost rozhodnout v zájmu ochrany života a zdraví pacienta o vhodnosti použití ekonomicky dražší varianty, která při splnění stanovených podmínek bude i tak plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Pacient se nemůže dostat do situace, k níž stávající úprava svádí: bude poučen o základním a ekonomicky náročnějším léčebném postupu, přičemž ošetřující lékař jej seznámí s tím, že mu bude plně uhrazen ze zdravotního pojištění pouze léčebný zákrok v základní variantě, ale současně, s ohledem na jeho specifické podmínky, doporučován jako pro něho vhodnější léčebný postup ve variantě ekonomicky náročnější. Je tedy třeba stanovit zákonem hranice mezi informováním o základní variantě a ekonomicky náročnější variantě či variantách a doporučením k použití jedné z možných variant léčebného postupu. Pokud se ošetřující lékař rozhodne doporučit pro konkrétní diagnózu ekonomicky náročnější variantu, může tak učinit jedině za té podmínky, že bude plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Nelze přehlížet, že pacient je slabší stranou při sjednávání podmínek léčebného postupu, a poskytuje-li právní úprava ochranu spotřebiteli v oblasti závazkových právních vztahů majících materiální podstatu, tím spíše musí právní úprava poskytovat ochranu pacientovi, kde jde o hodnoty podstatnější. Příkladem takové situace mohou být pacienti s přidruženými chorobami, u kterých by základní varianta výkonu znamenala zvýšené riziko komplikací, eventuálně ohrožení života, a proto je u nich nutno ekonomicky náročnější výkon považovat za výkon základní v zájmu ochrany zdraví konkrétního pacienta. V takovém případě je vyloučeno, aby tento, vzhledem k individuálním podmínkám pacienta vhodnější výkon nebyl plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění.
43. Shora uvedené argumenty tak vedou Ústavní soud k dílčímu závěru, že samotné rozdělení zdravotních služeb hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění na variantu základní, z veřejného pojištění plně hrazenou, a variantu ekonomicky náročnější je v souladu s naším ústavním pořádkem. Důležité také je, že obdobně k této problematice přistupují i země Evropské unie. Inspirativní je rovněž shora citovaný závěr Ústavního soudu Slovenské republiky obsažený v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 38/03 (č. 396/2004 Z. z.), podle něhož bezplatná péče podle čl. 40 Ústavy Slovenské republiky (při analogickém znění čl. 40 slovenské Ústavy a čl. 31 české Listiny) má svůj rozsah a neznamená to, že veškerá péče se poskytuje bezplatně.
44. Bylo řečeno, že hospodářská, sociální a kulturní práva, mezi něž patří i právo na bezplatnou zdravotní péči dle čl. 31 Listiny, jsou konkretizována výslovně až příslušným zákonem a teprve na jeho základě (v jeho mezích) je možné se těchto práv a svobod domáhat (čl. 41 odst. 1 Listiny). Na druhou stranu to musí být zákon, nestačí právní předpis podzákonný. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95 to Ústavní soud formuloval naprosto jednoznačně: „Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a za podmínek blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i ústavnosti. Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu bylo ponecháno na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna.“ Co do podstaty se stejně vyslovil i v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02: „Má-li se veřejné zdravotní pojištění přibližovat evropskému standardu, bylo by patrně třeba, aby zákon jednoznačně a srozumitelně vymezil možnosti soukromé platby pojištěnců, patrně podobně, jako je tomu ve vyspělých evropských státech, Německu, Švýcarsku aj.“ Pro další přezkum je tento výklad určující a bude zkoumáno, zda zákonodárce kromě vlastního rozdělení zdravotní péče a zdravotních pomůcek do variant skutečně vymezil samotným zákonem i rozsah a způsob jejich poskytování v rámci jednotlivých variant, anebo to fakticky zůstalo až na prováděcí ministerské vyhlášce.
45. Exekutivě je v podmínkách moderního (regulačního) státu přiznávána vlastní normotvorná činnost. Aby ta mohla být považována za ústavně konformní a nelibovolný výkon moci, musí mít vždy pro svou normotvorbu meze stanoveny zákonem. Ministerstva a jiné správní úřady mohou dle čl. 79 odst. 3 Ústavy na základě zákona, v jeho mezích a toliko, jsou-li k tomu zákonem zmocněny, vydávat právní předpisy. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 45/2000 (č. 96/2001 Sb.; N 30/21 SbNU 261) Ústavní soud uvedl: „Lze tedy shrnout, že ústavní vymezení odvozené normotvorby exekutivy spočívá na následujících zásadách: (a) nařízení musí být vydáno oprávněným subjektem, (b) nařízení nemůže zasahovat do věcí vyhrazených zákonu (nemůže tedy stanovit primární práva a povinnosti) a (c) musí být zřejmá vůle zákonodárce k úpravě nad zákonný standard (musí být tedy otevřen prostor pro sféru nařízení).“ Prováděcí vyhláškou jakožto dalším případem odvozené normotvorby se zabýval v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 23/02 (č. 476/2004 Sb.; N 89/33 SbNU 353), kde uvedl, že „pro zabezpečení efektivního výkonu veřejné správy je vhodné ponechat úpravu podrobností podzákonnému právnímu předpisu, který lze operativněji měnit. Proto i ústavní pořádek České republiky dovoluje zákonodárci, aby za určitých podmínek zmocnil výkonné orgány k vydávání podzákonných právních předpisů. Zmocnění ovšem musí být výslovné a obsah podzákonného předpisu musí být v souladu se zákonem, který provádí, musí tedy být vydán na jeho základě a v jeho mezích. Pokud však Parlament rezignuje na stanovení příslušného rámce a blanketně zmocní exekutivu k tomu, aby stanovila, co je právo, jaká jsou práva a povinnosti osob nebo jaké jsou pravomoci a povinnosti správních úřadů, pak porušuje zásadu omezené delegace normotvorby, a porušuje tak i principy dělby moci, stanovené mj. v čl. 2 odst. 1 Ústavy. Omezení delegace normotvorby je jedním z tradičních a klíčových aspektů dělby moci a systému brzd a vzájemných vyvážení, na nichž je postaven i ústavní pořádek České republiky. Zákonodárce v systému dělby moci zásadně nemůže přenést svou pravomoc na jiný subjekt, svěřit ji do jiných rukou (…). Podle judikatury Ústavního soudu nemusí být každá povinnost stanovena zákonem, neboť požadavek, aby jakákoliv povinnost byla stanovena přímo a výhradně zákonem, by ,zjevně vedl k absurdním důsledkům, a to k popření smyslu sekundární normotvorby, jelikož pojmovou součástí každé právní normy je vymezení určitých práv a povinností adresátů normy‘ (srov. nález č. 410/2001 Sb.). Podzákonný předpis se však musí vždy pohybovat v mezích zákona, které jsou buď výslovně vymezeny anebo vyplývají ze smyslu a účelu zákona. Na základě zákonného zmocnění má prováděcí předpis konkretizovat problematiku upravenou v základních rysech již samotným zákonem, ale nikdy nesmí jít mimo zákon.“ V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 3/2000 (č. 231/2000 Sb.; N 93/18 SbNU 287) pak Ústavní soud konstatoval, že čl. 79 odst. 3 Ústavy je třeba interpretovat restriktivně, což znamená, že zmocnění k vydávání podzákonných právních předpisů musí být konkrétní, jednoznačné a jasné.
46. K oprávnění exekutivy při realizaci (příp. regulaci a s tím související možnosti omezení) základních práv obsažených v hlavě IV Listiny se Ústavní soud vyslovil již opakovaně. Ve výše zmíněném nálezu sp. zn. Pl. ÚS 45/2000 se zabýval základním právem podnikat (čl. 26 odst. 1 Listiny), které sice „nepůsobí sice bezprostředně a lze se ho dovolávat jen v mezích zákonů, na druhé straně však pro jakékoliv limity takového podnikání či činnosti existuje výhrada zákona.“ Tehdy posuzované nařízení vlády přitom obsahovalo řadu ustanovení zasahujících do oblasti svobodného podnikání. Jakkoli Ústavní soud respektoval princip volnějšího vztahu mezi zákonem a nařízením, když za prioritu ústavnosti nařízení považoval jeho soulad se smyslem a účelem zákona jako celku, byl nucen konstatovat, že gramatický, systematický ani logický výklad, a to ani při největší míře extenzivního přístupu, nenasvědčuje tomu, že by od zmíněného ustanovení zákona bylo možné odvodit regulaci výroby, která na zemědělství navazuje, resp. omezit uplatnění vyrobeného zboží na určitém trhu. Jestliže zákonodárce nemůže oblast úpravy vztahů určených pro úpravu zákonem delegovat na moc výkonnou, a tím vlastně rezignovat na svoji zákonodárnou povinnost, tím spíše si výkonná moc nemůže právo na takovou úpravu přisvojit sama, s odvoláním se na zákon, který evidentně má jiný účel a smysl. Napadené nařízení porušilo výhradu zákona a omezilo svobodné podnikání způsobem, jenž zákon nepředpokládá ani rámcově neupravuje. Přistoupil-li Ústavní soud ke zrušení podzákonných předpisů z důvodu, že meze vytvořené zákonodárcem pro legislativní činnost exekutivy jsou neurčité, tím spíše tak musí učinit v oblasti, kde legislativní iniciativu vlády zákon nepředpokládá vůbec. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 5/01 (č. 410/2001 Sb.; N 149/24 SbNU 79) Ústavní soud uvedl, že neplatí, že jakékoliv omezení základního práva zakotveného v čl. 26 odst. 1 Listiny lze provést toliko zákonem (a nikoliv nařízením vlády). Nařízení vlády č. 445/2000 Sb., o stanovení produkčních kvót mléka na léta 2001 až 2005, považoval (až na výjimku jednoho ustanovení) za ústavně konformní, neboť toliko na základě výslovného zákonného zmocnění konkretizovalo problematiku upravenou v základních rysech již samotným zákonem. „Opačný závěr, který by požadoval stanovení jakékoliv povinnosti přímo a výhradně zákonem, by zjevně vedl k absurdním důsledkům, a to k popření smyslu sekundární (a v některých případech i primární) normotvorby, jelikož pojmovou součástí každé právní normy je vymezení určitých práv a povinností adresátů normy.“ Jestliže vláda respektovala příslušné zásady pro vydání napadeného nařízení – na základě výslovného zákonného zmocnění – a toto nařízení svou materií toliko podrobněji konkretizuje citované zákonné zmocnění, tzn. problematiku upravenou v základních rysech již samotným zákonem, nemůže být nařízení protiústavní; meze základních práv a svobod byly v tomto případě stanoveny přímo zákonem (čl. 4 odst. 2 Listiny) a povinnosti z tohoto nařízení vyplývající jsou proto ukládány „na základě zákona a v jeho mezích“ (čl. 4 odst. 1 Listiny). V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 23/02 Ústavní soud zrušil ustanovení zákona č. 109/2002 Sb., o výkonu ústavní výchovy nebo ochranné výchovy ve školských zařízeních a o preventivně výchovné péči ve školských zařízeních a o změně dalších zákonů. Zákon v ustanoveních, jejichž zrušení bylo navrženo, zaváděl do českého právního řádu pojem „smluvní rodina“, který však blíže nevymezoval, a jeho ustanovení byla v tomto směru neurčitá. Práva a povinnosti osob a orgánů zúčastněných na tomto institutu a jejich pravomoci by musely být stanoveny vyhláškou ministerstva, aby se tento institut vůbec mohl stát funkčním. Proto byla napadená ustanovení mj. v rozporu s čl. 79 odst. 3 Ústavy, neboť představovala nepřípustnou delegaci normotvorby na orgán moci výkonné a umožňovala úpravu mezí základních práv a svobod podzákonnou právní normou. Napadená ustanovení zákona byla v rozporu s tímto článkem Ústavy, protože ministerstvo bylo zmocněno k úpravě něčeho, pro co samotný zákon nestanovil žádné meze, co sám vůbec neupravoval. Nejednalo se tedy o provedení zákona, ale o jeho doplnění, neboť prováděcí předpis by institut smluvní rodiny musel přesně vymezit. Chyběla tedy příslušná zákonná úprava, kterou by měla ministerská vyhláška provést. Zákon svou stručností a neurčitostí nedával nutný základní rámec pro zmíněný podzákonný předpis. Napadený zákon se v předmětných ustanoveních ústavních principů podzákonné normotvorby nedržel. Vymezení pojmu smluvní rodiny v zákoně bylo neurčité. Stejně tak neurčité byly podmínky, za nichž lze dítě do smluvní rodiny umístit („ve zvláště odůvodněných případech, vyžaduje-li to zájem dítěte“). Intenzita této neurčitosti byla tak vysoká, že vylučovala možnost stanovení normativního obsahu daných ustanovení pomocí obvyklých interpretačních postupů.
47. Těžiště úpravy variant zdravotních služeb leží v § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V odstavci 1 tohoto ustanovení (které není navrhováno ke zrušení) je obsažena definice zdravotní služby hrazené ze zdravotního pojištění; takto se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování. V odstavci 2 (rovněž nyní nenapadeném) jsou vymezeny okruhy služeb (např. zdravotní péče preventivní, diagnostická, poskytování léčivých přípravků, převoz pojištěnců atd.), které jsou ve stanoveném rozsahu a za stanovených podmínek z veřejného pojištění hrazeny. Rozlišení variant péče je v napadených odstavcích 3 a 4 definováno tak, že lze-li zdravotní služby uvedené v odstavci 1 poskytnout více než jedním způsobem, pak se v případě, že všechny tyto způsoby splňují podmínky stanovené v odstavci 1 a mají stejný terapeutický účinek, hradí ta, která je v souladu s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění, označená jako „základní varianta“. Ostatní způsoby zdravotních služeb splňující tytéž podmínky až na účelné a hospodárné vynakládání zdrojů jsou jakožto „ekonomicky náročnější varianta“ se z veřejného pojištění hradí jen ve výši stanovené pro úhradu takových zdravotních služeb v základní variantě. Ekonomicky náročnější varianta zdravotních služeb musí být takto označena v prováděcích právních předpisech; dle § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění Ministerstvo zdravotnictví stanoví vyhláškou seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s označením variant zdravotní péče. Za ekonomicky náročnější variantu nelze označit zdravotní péči, kterou lze poskytnout pouze jedním způsobem.
48. Je tedy otázka, zda touto formulací zákonodárce vyhověl dikci čl. 31 Listiny. Podle Ministerstva zdravotnictví jako předkladatele návrhu zejména prvý odstavec § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění garantuje, že obě varianty budou splňovat nejvyšší možný standard zdravotní péče odpovídající zdravotnímu stavu a potřebám pacienta. Tedy i varianta základní, která vyhovuje všem kritériím hrazené zdravotní péče včetně stejného terapeutického účinku. Ministerstvo vykládá varianty tak, že nejprve bude vždy důkladně posouzen zdravotní stav pacienta a stanovena optimální varianta péče, která se pro daný případ stane variantou základní. Teprve následně bude zkoumáno, zda pro příslušný léčebný postup neexistuje fakticky i formálně varianta ekonomicky náročnější s týmž terapeutickým účinkem. Bude to taková péče, která pro pacienta již nepřináší zlepšení z hlediska medicínského (má stejný terapeutický účinek), ale jen zvýšené pohodlí či ji pacient subjektivně preferuje. Prvky oběma variantám společné i jejich meze jsou tak dle názoru Ministerstva zdravotnictví zakotveny přímo v zákoně, vyhláška pak jen uživatelsky komfortně provádí jeho ustanovení.
49. S tím lze souhlasit pouze částečně. Je pravda, že obecný základ variant základní a ekonomicky náročnější je obsažen přímo v zákoně. Z pohledu Ústavního soudu je ale podstatné, zda úprava v zákoně sama o sobě, tedy i bez prováděcí vyhlášky, je adresátům dostatečně srozumitelná a zda by byla aplikovatelná. Prováděcí předpis má stanovit již jen její detaily. Napadená úprava variant péče v současné době funguje tak, že kromě výše reprodukovaného obecného rámce v zákoně o veřejném zdravotním pojištění jsou ve vyhlášce, kterou se vydává seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami, Ministerstvem zdravotnictví označeny zdravotní výkony, u nichž lze pojištěncům nabízet volbu mezi základní a ekonomicky náročnější variantou. Poskytovatelům zdravotních služeb, pojišťovnám i pojištěncům je tedy teprve z vyhlášky zřejmé, co je základní variantou a za jaké zdravotní výkony, pomůcky, prostředky a zdravotní materiál je možno či nutno doplácet nad rámec úhrady z veřejného pojištění. Ze zákona samotného to neplyne a nelze to z něj dovodit ani nejvolnější interpretací. Zákon o veřejném zdravotním pojištění tedy udělal pouze první krok k vymezení standardu a nadstandardu (slovy zákona o veřejném zdravotním pojištění základní a ekonomicky náročnější varianty). Druhá, ovšem podstatná část, bez níž je institut neživotaschopný, tedy konkrétní určení toho, co je v intencích čl. 31 Listiny bezplatnou péčí, je upravena až v prováděcí vyhlášce. Zákonodárce tím dle Ústavního soudu požadavkům nastaveným ústavním pořádkem a opakovaně vyloženým dosavadní rozhodovací praxí nedostál.
50. Ze čl. 4 odst. 2 Listiny vyplývá, že „požadavek zákonného základu pro možné omezení základního práva je vyvozován z demokratického principu, jakož i z principu materiálního právního státu. Jeho důvodem je znemožnit exekutivě realizaci vlastních představ o tom, jak a jak mnoho lze omezit základní práva. Tím, že toto oprávnění bylo uděleno demokraticky legitimovanému parlamentu, má být zajištěno, že k omezení základních práv dojde až po demokratickém parlamentním diskursu a navíc získává omezení základního práva i následnou demokratickou zpětnou vazbu“ (srov. blíže Wagnerová, Eliška, Šimíček, Vojtěch, Langášek, Tomáš, Pospíšil, Ivo a kol. Listina základních práv a svobod. Komentář. Praha: Wolters Kluwer, 2012, s. 128). Zákonodárce nemůže delegovat na moc výkonnou uložení primárních povinností, podzákonná úprava vždy musí ctít účel a smysl zákonem definovaný. Podzákonná úprava sama, bez opory v zákoně, vymezila definiční znak, na který je povinnost vázána. Jde proto o úpravu, která mj. koliduje i s požadavkem plynoucím ze čl. 4 odst. 1 Listiny. Ve vztahu k posuzované materii lze uzavřít, že některé podstatné definiční znaky, na něž je vázána povinnost úhrady zdravotní péče (byť po zvolení její ekonomicky náročnější varianty), jakož i povinnost poskytovatelů zdravotní péče týkající se nabízení variant či dokumentace souhlasu pacienta jsou (či mají být) primárně vymezeny teprve podzákonným předpisem.
51. Jak bylo řečeno, podzákonná normotvorba je protiústavní, jestliže meze základních práv a svobod nemůže stanovovat nic jiného než přímo zákon. Tak je tomu i v řešeném případě mezí práva na bezplatnou zdravotní péči. Problematika je sice upravena v základních rysech již v samotném zákoně o veřejném zdravotním pojištění, ovšem jen zčásti. Nutný základní rámec pro podzákonný právní předpis je proto příliš stručný a neurčitý. Kromě toho nelze přehlédnout mezeru zákonné definice, na kterou je poukázáno v bodě 42 odůvodnění.
B) Zvýšení regulačního poplatku za poskytnutou lůžkovou péči
56. Ústavní soud proto podrobil předmětné ustanovení v jeho aktuální podobě znovu testu racionality, kteroužto metodiku v obdobných případech již standardně používá [kromě nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 a v něm citovaného nálezu sp. zn. Pl. ÚS 83/06 (č. 116/2008; N 55/48 SbNU 629) například ještě nález sp. zn. Pl. ÚS 54/10 (č. 186/2012 Sb.)]. Test reflektuje na jedné straně nutnost respektovat poměrně rozsáhlou diskreci zákonodárce a současně na straně druhé potřebu vyloučit jeho případné excesy. Skládá se ze čtyř kroků: 1) vymezení smyslu a podstaty sociálního práva, tedy jeho esenciálního obsahu, 2) zhodnocení, zda se zákon nedotýká samotné existence sociálního práva nebo skutečné realizace jeho esenciálního obsahu, 3) posouzení, zda zákonná úprava sleduje legitimní cíl, tedy zda není svévolným zásadním snížením celkového standardu základních práv, 4) zvážení otázky, zda zákonný prostředek použitý k jeho dosažení je rozumný (racionální), byť nikoliv nutně nejlepší, nejvhodnější, nejúčinnější či nejmoudřejší. Pokud jde o prvé tři kroky testu, lze odkázat na závěry obsažené v odůvodnění nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08; k třetímu kolu testu budiž jen upřesněno a konkretizováno, že sledovaný cíl, totiž vyvést z režimu úhrad z veřejného zdravotního pojištění ty služby, které s vlastním poskytováním zdravotní péče nemají co společného, je legitimní. Stran rozumnosti napadené právní úpravy však dospěl Ústavní soud z důvodů níže uvedených k závěrům odlišným.
57. Jak bylo řečeno, poplatek za poskytnutou lůžkovou péči je ve své podstatě platbou za poskytnuté „hotelové služby“. To dokládá i argumentace Ministerstva zdravotnictví ke konkrétní úrovni předmětného poplatku, která je odvozena od per capita nákladů na potraviny, nápoje, energie, vodu atd. Je tedy vnímáno jako ekvivalent nákladů, které by pacient tak jako tak (i mimo zdravotnické zařízení) nutně vynaložil. Z toho rezultuje prvá ústavněprávní výhrada Ústavního soudu. Zakotvená povinnost nijak nediferencuje případy, kdy je pobyt na lůžku pouze běžnou součástí léčby, se zdravotní službou pouze související, v krajním případě nahraditelnou pobytem mimo zdravotnické zařízení, jakkoliv by to nebylo praktické a pro pacienta optimální řešení, a kdy jde již o nutnou součást vlastního medicínského výkonu. Těžko lze akceptovat, že během hospitalizace na jednotce intenzivní péče je pacientovi poskytována „hotelová služba“. V těchto případech se již povinnost hradit poplatek dostává do rozporu s dikcí čl. 31 Listiny. Hospitalizace, která je zdravotní péčí v užším smyslu, hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, musí být poskytnuta bezplatně, neboť k ní pro pacienta neexistuje žádná jiná alternativa.
58. Dalším faktorem, který způsobuje ústavněprávní deficit, je absence limitů u této platby; v tomto směru musel Ústavní soud navrhovatelům zcela přisvědčit. Zákon o veřejném zdravotním pojištění povinnost ukládá plošně, musí jej platit i osoby výdělečně nečinné včetně skupin sociálně ohrožených, dětí, osob zdravotně postižených apod. Stejně tak není povinnost platit poplatek ohraničena časově, pacient jej tedy má hradit v plné výši bez ohledu na délku hospitalizace. Kombinace těchto faktorů může vyvolat finančně neúnosnou situaci nejen u výše jmenovaných kategorií pacientů. Každopádně popírá podstatu solidarity v čerpání zdravotní péče. Opatřením účinně zmírňujícím dopady předmětné povinnosti není osvobození od poplatku těch pojištěnců, kteří se prokáží rozhodnutím, oznámením nebo potvrzením vydaným orgánem pomoci v hmotné nouzi o poskytované dávce. Zde je předpokládána aktivita spojená s vyřizováním a obstaráváním úřední listiny, kterou lze právě od osob poplatkem sociálně ohrožených těžko očekávat, resp. žádat.
…
60. Jak bylo řečeno, ústavní deficit navýšení poplatku je shledán právě v jeho nedostatečné diferenciaci a plošné aplikaci v kombinaci s absencí jakýchkoli limitů. Ustanovení § 16a odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak staví do rozporu s čl. 31 Listiny, jakož i čl. 3 odst. 1 Listiny garantujícím základní práva všem bez rozdílu majetku. Ústavní soud proto přistoupil k jeho zrušení. Současně byla stanovena legisvakanční lhůta do konce roku 2013, neboť poplatek za lůžkovou péči je aktuálně nikoliv nevýznamným příjmem poskytovatelů zdravotních služeb a jeho okamžitý výpadek by je bezdůvodně a nespravedlivě ekonomicky postihl. Zákonodárci je tímto vytvořen časový prostor, aby mohl nastavit parametry platby v intencích tohoto nálezu.
61. Obiter dictum dává Ústavní soud zákonodárci ke zvážení, zda neupřesnit zvolenou, vpravdě matoucí terminologii. Předmětná platba je nazvána poplatkem, ačkoliv v právní terminologii se poplatkem rozumí platební povinnost fyzické nebo právnické osoby v souvislosti s činností orgánu veřejné moci (státu či obce) uskutečňovanou při výkonu veřejné moci v jejím zájmu. Jde o platbu, jejímž smyslem je jednak působit motivačně ve vztahu k subjektu domáhajícímu se určitého úkonu veřejné moci (tj. sledující jako cíl vážnost úkonu, nezneužívání veřejné moci, např. u soudních poplatků soudnictví) a dále plní poplatek roli části ekonomického ekvivalentu za činnost veřejné moci. Ustanovení článku 11 Listiny stanoví, že daně a poplatky lze ukládat pouze na základě zákona, přičemž je třeba zdůraznit, že určujícím znakem daní a poplatků je to, že plynou do veřejných rozpočtů. Je evidentní, že o tento druh platby se nejedná. Jde ve své podstatě o platbu za „hotelové služby“, které jsou příjmem poskytovatelů zdravotních služeb a neplynou do veřejných prostředků. Na poskytovatele nebyla přenesena žádná pravomoc státu při zajišťování jeho funkcí nebo zajišťování zdrojů ani v souvislosti s vybíráním regulačních poplatků. Jde o subjekty soukromého práva. Vhodnější by proto bylo v dané souvislosti termín poplatek neužívat.
C) Oprávnění zdravotních pojišťoven sankcionovat poskytovatele zdravotních služeb
66. Tak tomu ale v daném případě není. Dominantní postavení pojišťoven, zejména Všeobecné zdravotní pojišťovny, v kombinaci se sankčním oprávněním a regulacemi vůči poskytovatelům zdravotních služeb, konkrétně limitací výkonů, finančními sankcemi za preskripci léků a vyžádanou péči při překročení stanovených limitů, není na straně poskytovatelů zdravotních služeb ničím vyváženo, například kontraktační povinností ze strany pojišťoven v případech, kdy jsou splněny objektivně obecně závaznými právními předpisy stanovené podmínky. Sankční oprávnění zdravotních pojišťoven, které vyplývá z napadených ustanovení § 16a odst. 10 a 11, jakož i § 32 odst. 5 a § 44 odst. 5 a odst. 6 ve slovech „uložená podle odstavců 1 až 5“ zákona o veřejném zdravotním pojištění, tak vybočuje z mezí ještě ústavně přijatelné nerovnosti, jak ji Ústavní soud vymezil ve shora citovaných nálezech. Tuto nerovnost ještě navíc násobí velké rozpětí většiny sankcí, které samo o sobě není protiústavní, jak bude dále uvedeno, ale zvýrazňuje ji právě v kombinaci se shora uvedenými skutečnostmi. Označená zákonná ustanovení jsou tak v rozporu s čl. 1 Listiny garantujícím rovnost v právech.