Konflikt povinností jako okolnost vylučující protiprávnost – východisko pro úvahy o možné prioritizaci pacientů v případě nedostatku zdrojů

By | 02/11/2020

V rámci probíhajících právních diskusí o možnosti priorititizace některých pacientů zazněla doposud řada zajímavých názorů.  Asi právně nejkonroverznější je problematika odpojení jednoho pacienta  a připojení jiného s lepšími vyhlídkami na přežití. Tuto záležitost ponechám stranou, neboť se téměř všichni shodují na tom, že toto jednání je protiprávní. Budu se ale věnovat situaci, kdy doposud zdravotní stav žádného z pacientů nevyžaduje poskytnutí vzácného zdroje a v určitém okamžiku tato potřeba vznikne.  Upřesňuji, že tito pacienti byli řádně přijati do péče poskytovatele, ale následně vyvstala potřeba poskytnutí vzácného zdroje (např. napojení na ventilátor).

Někteří autoři zde vycházejí z toho, že jediný právně přípustný případ  prioritizace (upřednostnění), je prioritizace  na základě výchozího pravidla „first come, first served“ (např. Šustek, Holčapek, Šolc, Dostál). Je pravdou, že zákon o zdravotních službách pro poskytování zdravotních služeb v situaci dostatku, s tímto pravidlem pracuje. Toto pravidlo také lze v řadě případů omezeně použít i v situaci krizových scénářů – např. v našem případě, pokud by u jednoho  pacienta nastala potřeba poskytnutí IP ráno a u druhého večer.  Ovšem klasická válečná medicína  a medicína katastrof si je vědoma, že toto pravidlo je nepoužitelné v situacích, kdy potřeba poskytnutí IP vzniká ve shodném okamžiku. Tak je tomu v případě živelných katastrof, válečných konfliktů, ale může tomu být i v situaci pandemie. Toto pravidlo totiž neumí rozhodnout, kterého pacienta prioritizovat v situaci, kdy je zde časová shoda.

Ale právě tyto případy jsou ty problematické a nabízené pravidlo first come, first served rozhodování v těchto případech neřeší.  Proto je nutno řešení hledat jinde a všechna doporučení z ciziny tak činí (a to přesto, že normálně je poskytování zdravotních služeb také postaveno na principu first come, first served.). Princip  first come, first served jako pravidlo prioritizace  je problematické i samo o sobě, protože může být v krizových případech diskriminační. Tato diskuse byla v zahraničí v posledních 30 letech opakovaně vedena a toto pravidlo bylo pro prioritizaci opuštěno.  Činit totiž poskytnutí IP závislé na tom, že někdo bydlí dále od nemocnice než jiný (nebo záchranná služba řeší jiné případy) a je tedy dovezen později, je totiž v rozporu s běžně uznávanými medicínskými kritérii pro posouzení přidělení péče.

 

Jak tedy postupovat? Jedinou možnou variantou je vyloučit protiprávnost lékařova jednání vůči jednomu z pacientů. Jak zmiňují někteří autoři, teoreticky lze usuzovat, v rámci naším trestním zákoníkem zmíněných okolností vylučujících protiprávnost, na použití krajní nouze. K tomu   přispívá i jedno historické rozhodnutí NS:

„O krajní nouzi se rovněž nejedná, je-li následek způsobený při odvracení nebezpečí stejně závažný nebo závažnější než ten, který hrozil. Tímto požadavkem je vyjádřena podmínka proporcionality (úměrnosti), která znamená, že při jednání v krajní nouzi obětovaný zájem, vztah nebo hodnota nesmí být stejného významu nebo významnější než zájem, vztah nebo hodnota, kterou odvracené nebezpečí ohrožuje. Tuto podmínku proporcionality nesplňuje jednání pachatele, který zachraňuje vlastní život tím, že usmrtí jiného. Může ji však splňovat jednání, kterým někdo obětováním jednoho lidského života zachrání život více lidí (srov. R 20/1982).“

Možnost použití tohoto institutu v této podobě je ovšem v naší literatuře kritizována (viz např. Melzer) a i  proto jsme tuto okolnost nakonec v Doporučení zavrhli. Problematickým aspektem institutu  krajní nouze je totiž skutečnost, že legitimita použití tohoto institutu  závisí na úvaze o nadřazenosti některých zájmů (hodnot) jiným.  Teprve pokud se ukáže, že určitý zájem (hodnota) byla nadřazena té druhé, je možno mluvit o vyloučení protiprávnosti.  Srovnání hodnoty života je ale vyloučeno. Často může být lékař v situaci, kdy si má vybrat mezi konkrétními dvěma pacienty, a tedy srovnání hodnoty lidského života není přípustné. Úvahy, které za připuštěním institutu krajní nouze pak stojí (a které se objevují i v zahraničí), je, že výběrem jednoho člověka s lepší prognózou, může finálně zachránit více životů.  Tento princip ve své vyhraněné utilitaristické podobě má ovšem řadu problematických míst a v zásadě se nikde neobjevuje.

Představíme –li si tedy příklad, kdy by v praxi mělo rozhodnutí o prioritizaci proběhnout:

Představme si, že na oddělení leží dva pacienti, kteří ve shodném okamžiku potřebují poskytnutí intenzivní péče. V této kritické situaci nedostatku je ovšem fakticky vyloučeno, aby intenzivní péče byla poskytnuta oběma.

Lékař se ocitá v pozici, kdy je zákonem a smlouvou povinován poskytovat zdravotní službu oběma těmto pacientům. Lékař se ovšem v důsledku faktického nedostatku zdrojů ocitá před volbou. V zásadě přichází v úvahu dvě možnosti:

1) lékař je povinován péčí k oběma, ale  nevybere nikoho, aby jednoho z pacientů neupřednostnil;

2) vybere pacienta A a druhému (B) intenzivní péči neposkytne.

 

V této situaci je využití institutu krajní nouze  v zásadě vyloučeno. Protože proti sobě stojí záchrana dvou životů,  tedy hodnoty, kterou nelze porovnávat a dospět k tomu, že některý život si více zaslouží záchranu.

Tento příklad ukazuje,  že využití institutu  krajní nouze  je krajně problematické.

Proto jsme se rozhodli v Doporučení tuto okolnost vylučující protiprávnost nepoužít, ale použít jinou okolnost vylučující protiprávnost- a to konflikt povinností (Rechtsfertigende Pflichtenkollision, conflict of duties). Ačkoliv tato okolnost není v naší trestněprávní dogmatikou popsána, jedná se v zahraničí o běžně uznávanou okolnost vylučující protiprávnost a na tento případ se zcela hodí. Koneckonců i naše trestněprávní  dogmatika vychází z toho, že výčet okolností vylučujících protiprávnost v TZ není taxativní.

Co se tedy skrývá pod institutem konfliktu povinností? Tato okolnost vylučující protiprávnost přichází v úvahu pouze u omisivních deliktů. Jedná se o situaci, kdy je pachatel povinen v ten samý čas ke dvěma nebo více právním povinnostem, ale může splnit pouze jednu. Klasickým případem v rámci německé trestněprávní dogmatiky je situace lékaře, který může zachránit pouze jednoho z pacientů. Mimo lékařské prostředí je pak uváděn příklad otce, který může z hořící domu zachránit pouze jedno ze svých dětí.

Konflikt povinností jako okolnost vylučující protiprávnost je velmi specifickým důvodem a má zvláštní postavení v rámci  okolností vylučujících protiprávnost – je totiž podmíněn faktickou situací, pro kterou platí “impossibilium nulla est obligatio“.   V tom se také odlišuje od jiných okolností vylučujících protiprávnost jako krajní nouze a nutná obrana, které jsou založeny na principu poměřování dotčených zájmů.

Z těchto důvodů jsme se rozhodli v Doporučení upřednostnit institut konfliktu povinností, protože vyloučení protiprávnosti je dáno od samého začátku. V situaci konfliktu povinností se shodnou právní závazností  – v našem případě povinnost lékaře plynoucí ze zákona o zdravotních službách (a často současně ze smlouvy o péči o zdraví), není nijak určena priorita těchto povinností. Zcela zřejmé ale je, že povinnost může být splněna pouze vůči některému z pacientů.

Při striktním použití této okolnosti je pak na lékaři, koho z pacientů si vybere k záchraně. V rámci našeho Doporučení ale vycházíme z toho, že i v rámci konfliktu povinností nemůže být následný výběr zcela svévolný, ale měl by být vázán nějakými kritérii. Tím hlavním (obecně akceptovaným) kritériem je kritérium naléhavosti a vyhlídky na klinický úspěch. Proto kritérium pravděpodobnosti úspěchu terapie, které je uvedeno v Doporučení, a je  kombinací posouzení naléhavosti a klinického úspěchu, je zcela legitimní.

Domnívám se, že tato právní argumentace – založená na konfliktu povinností, dospívá daleko přesvědčivěji a jasněji k možnosti prioritizace pacientů a poskytuje přijatelnější výsledky než prioritizace založená na principu first come, first served.

 

 

Napsat komentář