V posledních dnech se v rámci diskuzí o možnosti prioritizace pacientů při kritickém nedostatku zdrojů objevilo tvrzení, že poskytování zdravotních služeb je postaveno výlučně na principu first come, first served. Kolegové Šustek, Holčapek a Šolc napsali ve svém právním rozboru:
„Platná právní úprava je svým založením vystavěna pro období běžného fungování zdravotnictví, kdy nedochází k náhlému nárůstu počtu pacientů zatěžujícímu celý systém. Relevantní právní předpisy přitom neumožňují odchýlit se od takto nastavených pravidel. Z hlediska práva je tedy nutné poskytovat pacientům zdravotní služby v pořadí, ve kterém přicházejí k poskytovateli. Rozhodnutí o přijetí do intenzivní péče (IP), resp. o ukončení IP, se musí řídit medicínským benefitem pro konkrétního pacienta a nikoli zájmy ostatních pacientů.“ A dále tvrdí: „Přijímání pacientů do péče se proto i v krizové situaci řídí podle pořadí, ve kterém pacienti dorazili do zdravotnického zařízení (systém first come, first served).“
Obdobně O. Dostál tvrdí: „Lékař je povinen postupovat podle zákona, tedy pacientům ohroženým na životě přidělovat péči v pořadí, v jakém přišli.“
Já jsem tuto zásadu explicitně stanovenou v žádném právním předpisu nenašel. A to dokonce ani pro období dostatku. V době dostatku totiž platí, že by se medicínská péče, pokud je indikována, měla dostat každému a rozhodnutí o tom, komu bude poskytnuta nejdříve se řídí medicínskými kritérii – zejména naléhavostí. Proto si také lékaři v době dostatku nevedou pořadníky s časy, kdy který pacient dorazil do nemocnice, ale rozhodují se naléhavosti potřeby péči poskytnout. Tak je zjevné, že i v době dostatku se mohou v nemocnici ocitnout dva pacienti s potřebou neodkladné péče (např. v rámci noční služby) a jednomu z nich bude poskytnuta dříve, protože ji potřebuje naléhavěji, nikoliv proto, že dorazil o minutu dříve.
Obdobně v jediné situaci, která je zákonem výslovně upravena – v případě přidělování orgánů u transplantací je zásada first come, first served až teprve doplňujícím kritériem – základním kritériem je medicínská naléhavost a pokud je shodná, tak je uplatňována jako kritérium čekací doba. Ani zde tedy nelze říci, že jedinou zásadu prioritizace, kterou náš právní řád zná, je pravidlo first come, first served.
Takže tvrzení, že náš právní řád v době klidu je založen na této zásadě je velmi problematické a v zásadě i nesprávné.
V bioetické i právní literatuře věnované prioritizaci se zásada first come, first served objevuje v kontextu kritérií založených na náhodě – např. Los nebo first come, first served. Použití těchto kritérií se obecně připouští, když chybí jiná racionální kritéria. Většinou se tedy o těchto kritériích uvažuje v situaci, kdy existují pacienti ze stejné skupiny – tj. se shodnou potřebou neodkladné péče a shodnými vyhlídkami na přežití (shodnou vyhlídkou klinického úspěchu). Běžně se tedy v rámci triáže třídí osoby do několika skupin a teprve v rámci shody ve skupině se přistupuje k užití kritéria založeného na náhodě.
Obdobně my v našem Doporučení jsme kritérium založené na náhodě – v našem případě los – použili až v případě shody u pacientů ve shodné skupině. Samozřejmě jsme mohli použít I first come, first served, ale tato zásada podle našeho názoru méně konvenuje skutečnému principu náhody.
Zásada first come, first served tedy může být přijatelná, ale pouze v případech, kdy již byla provedena prioritizace na základě medicínských kritérií a zůstávají nám pacienti se shodnou potřebou neodkladné péče; pak tepre zásada first come, first served je akceptovatelná a plní funkci náhodného výběru.
V rámci praktického příkladu se pokusím vysvětlit, proč kolegové, kteří tvrdí, že zásada first come, first served je jediná akceptovatelná, se mýlí a její akceptace by vedla k právně I eticky nepřijatelným výsledkům:
Pacient 1 – přijat v 7.01 – v 7.15 indikována neodkladná péče – klinický stav – 89 let, s četnými komorbiditami, výhled na klinický úspěch (přežití) – nejistý
Pacient 2 – přijat v 7.02 – v 7.15 indikována neodkladná péče – klinický stav – 20 let, jinak zdráv, výhled na klinický úspěch (přežití) – velmi dobrý
V situaci, kterou navrhují kolegové budou muset lékaři poskytnout IP Pacientovi 1, protože přišel dříve a zcela opominout klinický stav pacienta č. 2 a srovnání vyhlídek klinického úspěchu.
Podle mého názoru je tento výsledek nepřijatelný a zcela opomíjí běžně uznávané kritérium medicínské naléhavosti a klinického úspěchu.
Proto jsem přesvědčen, že text našeho Doporučení lépe odpovídá právní úpravě, neboť zohledňuje běžně uznávaná medicínská kritéria.Jak by tedy postup vypadal podle pravidel Doporučení? Postup by byl troche odlišný, nuancovanější.
Pacient 1 – přijat v 7.01 – v 7.15 indikována neodkladná péče – klinický stav – 89 let, s četnými komorbiditami, výhled na klinický úspěch (přežití) – nejistý
Pacient 2 – přijat v 7.02 – v 7.15 indikována neodkladná péče – klinický stav – 20 let, jinak zdráv, výhled na klinický úspěch (přežití) – velmi dobrý
U obou je tedy neodkladná péče indikována, u pacienta č. 2 je ale výrazně lepší výhled na klinický úspěch (přežití), proto bude péče poskytnuta pacientovi č. 2.
Kdy by se uplatnila kritéria náhodného výběru –los, first come, first served ? Terve v situaci shody – tedy výhled na klinický úspěch (přežití) by byl shodný (bez ohledu na věk – ten není brán jako samostatné kritérium, ale může pouze dokreslovat zdravotní stav a vyhlídku úspěchu (např. celková křehkost, atp.)), by bylo možno přistoupit k losu nebo použití navrhované zásady first come, first served.