Hned ve třech svých příspěvcích se kolega David Černý zabýval tzv. principem dvojího účinku v etické odborné literatuře.
(srovnej http://zdravotnickepravo.info/?s=princip+dvoj%C3%ADho+%C3%BA%C4%8Dinku&submit.x=6&submit.y=14)
Tento příspěvek navazuje na předešlé s tím, že poukazuje na aplikaci principu dvojího účinku v medicínsko-právních sporech u pacientů na konci svého života. Zatímco v kontinentální Evropě je princip dvojího účinku spíše implicitně přítomen v některých právních úpravách, případně zaběhlé praxi, v anglo-americkém světě se na něj soudy v některých svých rozhodnutích odvolávaly explicitně.
Spojené Království
R v Bodkin Adams (1957)
Jeden z prvních případů, kdy se explicitně mluvilo o principu dvojího účinku a to v případě zkrácení života prostřednictvím bolest utišujících přípravků, byl případ vedený proti praktickému lékaři Johnovi Bodkinovi Adamsovi. Trestní řízení proti tomuto lékaři bylo zahájeno z důvodu podezření ze spáchání trestného činu vraždy, když doktor Adams aplikoval své pacientce, 81-leté paní Morrelové vysokou dávku barbiturátů smíchaných s morfinem a diamorfinem. Paní Morrelová trpěla po mrtvici mozkovou arteriosklerózou. Svou obranu položili advokáti pana Adamse na tom, že jeho přímou intencí bylo zmírnit utrpení paní Morrelové. Problematické ovšem bylo, že množství látek bylo abnormálně vysoké, nicméně výpovědi znalců se v akceptovatelnosti jejich množství lišily.
Ve shrnutí případu soudce Devlin J poznamenal, že „zkrácení života o dny nebo měsíce je stejněš tak vraždou jako zkrácení života o roky.“ Ani lékař nemá právo ustřihnout „niť života“. Zároveň ovšem uvedl, že pokud základní účel medicíny, tedy ochrana zdraví, není nadále dosažitelná, lékař má stále povinnosti. Tou základní je činit veškeré náležité a nutné kroky k tomu, aby ulevil pacientovi od bolesti a utrpení, a to i v případě, že opatření může kromě jiného také zkrátit život. Těmito slovy formuloval jako první legální doktrínu principu dvojího účinku, která je nyní akceptována jako precedentní pravidlo soudci Sněmovny Lordů a členy dvou ustanovených komisí. Tato doktrína v podstatě zakazuje intenci k výkonu směřující přímo k špatným následkům (smrti pacienta), nicméně připouští takové jednání jako akceptovatlené, pokud se jedná o nepřímý následek jednání směřujícícího k dobrým následkům, tj. například jednání snažící se dosáhnout úlevu od bolesti pro nevyléčitelně nemocného pacienta.
Pozdější analýzy intence jsou u pana doktora Adamse poněkud kontroverznější, protože se prokázalo, že v případě paní Morrel mu byl odkázán určitý finanční obnos a rolls royce, podobně se mu to stalo i u několika dalších pacientů. Více o problematické praxi pana doktora Adamse např. zde http://murderpedia.org/male.A/a/adams-john-bodkin.htm.
R v Carr (1986).
V tomto případu byl lékař obviněn ze spáchání trestného činu vraždy, protože svému terminálně nemocnému dospělému pacientovi Ronaldu Mawsonovi aplikoval vysokou dávku fenobarbiturátu. Lékař se ve své obhajobě bránil tím, že se jednalo o „strašlivou chybu“, která ale byla vedena intencí pomoci trpícímu pacientovi a nikoliv intencí zabít pacienta. Shrnutí případu soudcem Mars-Jones J bylo poměrně negativní, když mimo jiné uvedl: „doktor není povolán k tomu, aby si hrál na Boha a zkracoval život, protože věří, že nadešel čas ukončit pacientovu bolest a jeho utrpení a umožnil svému pacientovu „důstojnou smrt““. Upozornil na to, že pacient si nepřál zemřít a i kdyby to jeho přáním bylo, jeho zabití by bylo stále protiprávní. Porota i přesto shledala, že Carr byl nevinný, a byť v rozhodnutí výslovně nezazněl odkaz na „princip dvojího účinku“, je zřejmé, že zhodnocení intence v tomto případě vycházelo právě z tohoto etického předpokladu. Podle řady právních odborníků by ovšem v současné době doktor Carr velmi pravděpodobně nebyl osvobozen, ale byl nejspíše odsouzen pro trestný čin zabití z hrubé nedbalosti.[1]
R v Lodwig (1990).
V případě doktora Lodwiga se opět jednalo o obvinění z trestného činu vraždy, a to za, že zavraždil pacienta pana Roye Spratleyho, který byl v terminální fázi svého onemocnění rakoviny.[2] Pacient již nebyl lucidní a nebyl tak schopen vyjádřit svou vůli a souhlas k dalšímu léčebnému postupu. Doktor Lowdwig byl jako lékař v nemocnici na službě po dobu 80 hodin, z toho posledních 18 hodin bez pauzy na odpočinek, když příbuzní pana Spratleyho žádali, aby učinil „něco, cokoliv“ k zmírnění bolesti pacienta, který podle zdravotnického záznamu nereagoval na morfin. Lodwiig předepsal kombinaci anestetického lignokainu spolu s chloridem draselným. Pan Spratley na základě aplikace těchto látek zemřel do několika minut. Prokuratura poukázala na to, že se jedná o „extrémně nebezpečnou kombinaci látek“ a z toho důvodu obvinila Dr. Lodwiga z vraždy, nidméně před soudem sama upustila od dalšího řízení, protože shledala nejistoty ohledně příčinné souvislosti mezi jednáním (namíchanými drogami) Dr. Lodwiga a smrtí pacienta. Z formálních důvodů byl tak doktror Lodwig shledán neviným. Zdám se, že důvod z hlediska prokuratury byl ten, který tak usoudila na základě toho, že pouhé užití utišující látky (i případně experimentální) povede k beztrestnosti. Hlavní obranou obžalovaného byla přitom jeho intence, která podle něj směřovala k tomu, aby bylo zmírněno utrpení pacienta. Z tohoto hlediska se ovšem jako vysoce problematická jevila výpověď svědkyně, zdravotní sestry, která uvedla, že Dr. Lodwig před vlastním podáním dávky udělal gesto, když si přejel prstem kolem krku. Na základě toho zdravotní sestra oznámila uvedené jednání lékaři nadřízenému orgánu v nemocnici, který celou věc oznámil policii. Celá otázka byla položena z toho důvodu měla být položena tak, jaká byla intence Dr. Lodwiga při jeho namíchání látky a její aplikaci. To ovšem při soudním řízení nebylo vůbec řešeno. I tady tedy nedošlo k přímé aplikaci principu dvojího účinku, nicméně i tady tato etická úvaha vedla zřejmě k upuštění od vedení řízení v daném případě.[3]
R v Cox (1992)
Byť doktrína principu dvojího účinku byla od případu doktora Adamse soudy akceptována, v případu Dr. Coxe bylo soudem shledáno, že došlo k vybočení z medicínské praxe a tento institut nemohl být použit. Doktor Cox, revmatolog, byl obviněn z vraždy scvé 13-leté pacientky Lillian Boyes. Slečna Boyesová zemřela minutu na to, co jí byla na její žádost poskytnuta injekce se sedativy s míchaná s neředěným chloridem draselným. [4] Celá procedura byla zaznamenána v zdravotnické dokumentaci a následně byla oznámena zdravotní sestrou na policii.
Ve shrnutí případu soudce Ognall J instuoval porotu, aby se zaměřila na posouzení intence doktora Coxe, kterou však je nutné odlišit od motivu jeho činu. Ognall J výslovně upozornil na to, že „nikdy nemůže být zákonné použít drogy s primárním záměrem urychlit moment smrti.“ Porota měla posoudit intenci Dr. Coxe s tím, zda jeho primárním záměrem bylo ukončit život slečny Boyes nebo odstranění bolesti a utrpení s vedlejším účinkem zkrácení života. Vzhledem k tomu, že v řízení byl proveden nesporný důkaz, že použité léčivo nemělo analgetické vlastnosti, porota rozhodla o tom, že intence směřovala přímo k urychlení smrti a doktor Cox byl z toho důvodu shledán viným většinou 11 ku 1. Cox byl odsouzen k jednomu roku odnětí svobody podmíněně, protože bylo zároveň jako polehčující okolnost shledáno, že pan Cox jednal v dobré víře.
Tento judikát přinesl celou řadu kritických výtek ze strany odborné veřejnosti, zejména byla vznešena otázka, zda je správné, aby i nadále byl aplikován princip dvojího účinku v případě posuzování intence lékaře.
R v Moor (1999)
V případě doktor Moora se jednalo o situaci, kdy lékař blížící se důchodu oznámil novináři, že během své medicínské kariéry pomohl umřít tři sta pacientům. Zároveň oznámil, že je připraven se hájit před soudem. Na základě následného zjištění soudního lékaře toho byl proti němu zahájeno trestní řízení ve věci vraždy jednoho z pacientů, pana George Lidella, pacienta trpícího rakovinou, u něhož byla zjištěna soudním lékařem nadměrné množství diamorfinu v krvi (60 mg přímo injekčně aplikované látky). Pacient zemřel po podání této dávky do dvaceti minut. V průbehu řízení se také prokázalo, že pacient nebyl před svou smrtí terminálně nemocný. Moor založil svou obranu na principu dvojího účinku, přičemž zároveň se snažil argumentovat i tak, že by měla být umožněna i eutanazie per se.
Soudce Hooper J položil čtyři otázky, které měly porotě usnadnit její rozhodnutí.
- první otázka se týkala zvážení množství dávky,
- druhá otázka ale zněla, zda obžaloba dostatečně prokázala tvrzení, že Dr. Moor skutečně způsobil smrt pacienta (otázka kauzality),
- třetí otázka se zaměřila na to, zda obžaloba dostatečně prokázala, že intencí Dr. Moora při aplikaci injekční látky skutečně nebylo poskytnutí paliativní péče pacientovi (tj. odstranění bolesti a utrpení),
- a čtvrtou otázkou bylo, zda obžaloba prokázala, že jeho intencí při podání injekce bylo způsobit smrt pacienta. [5]
Porotě trvalo jen 69 minut, aby usoudila, že intence lékaře byla čistě paliativní.
Experti na trestní právo pak v rozboru tohoto rozhodnutí opět často poukazovali na netradiční přístup k hodnocení intence. Soudce ji totiž v tomto případě ponechal čistě na zhodnocení poroty, aniž by jí přiložil některá vodítka k hodnocení intence ze starších precedentů. Podle některých tento netradiční přístup mohl zachránit Dr. Moora před odsouzením. Každopádně tato kauza potvrdila, že morální intuice v laické společnosti (zastoupené v tomto případě porotou) akceptuje přijatelnost principu dvojího účinku pro medicínsko-právní spory tohoto typu.
USA
VACCO, ATTORNEY GENERAL OF NEW YORK, et al. v. QUILL et al., (1997), No. 95-1858
V americkém právním prostředí se principem dvojího účinku zabýval Nejvyšší Soud zejména ve dvou případech, oba byly shodně rozhodnuty dne 26.6.1997. V prvním z nich (plný text lze nalézt zde http://caselaw.findlaw.com/us-supreme-court/521/793.html) se skupina odpovědných lékařů a tři vážně nemocní pacienti (kteří ovšem v průběhu řízení zemřeli) rozhodli napadnout zákaz asistované sebevraždy ve státě New York, protože podle jejich názoru byl v rozporu s Čtrnáctým dodatkem Ústavy a doložkou o rovné ochraně práv. V New Yorku, podobně jako ve většině jiných států, je zločinem, když někdo jinému asistuje u sebevraždy, nicméně pacienti mohou odmítnout život zachraňující medicínskou léčbu. V praxi to znamená, že ačkoliv bude v souladu se standardy medicínské praxe předepsat smrtící dávku medikace pro plně kompetentního, terminálně nemocného pacienta, který trpí velkou bolestí a žádá lékaře o pomoc při sebeusmrcení, z hlediska právního je takové jednání. Ačkoliv soud v prvním stupni žalobu odmítl, soud odvolací usoudil, že se skutečně jedná o diskriminační zákaz. Podle něj totiž
1) stát New York zajišťuje odlišnou péči pro ty kompetentní pacienty v terminálním stádiu, kteří chtějí urychlit svou smrt prostřednictvím vlastní aplikace předpsané smrtící dávky přípravku a pacienty v totožném stavu, kteří chtějí ukončit svůj život prostředtnictvím odpojení od život udržujících přístrojů
2) takto odlišné záchazení s pacienty není nijak racionálně zdůvodnitelné a nelegitimuje ho žádný ospravedlnitelný zájem státu.
Nejvyšší soud ovšem konstatoval, že doložka o rovné ochraně, která v sobě obsahuje základní pravidlo procesní spravedlnosti rozhodovat ve stejných případech obdiobně, nebyla zákazem asistované sebevraždy porušena. Podle něj zákon státu New York neporušuje základní práva garantované Ústavou.
Nejvyšší soud se neztotožnil s názorem odvolacího soudu, že ukončení nebo nezahájení život udržující léčby není ničím odlišné od asistované sebevraždy. Podle něj rozdíl mezi mezi ponecháním pacienta zemřít a ukončením života pacienta není iracionální a svévolný, naopak je důležitý a logický a je založen na legálních principech kauzality a intence. Uvedená distinkce je široce rozeznávána a schvalována medicínskou profesí v rámci učení o tzv. principu dvojího účinku, státními soudy a většinou právních úprav jednotlivých amerických států, když první jednání považují za dovolené a druhé za zakázané. New York tak v souladu s Ústavou může přistupovat legislativně k oboum typům případů různě. Tato úprava ochraňuje zranitelné pacienty před psychologickým, finančním, společenským a dalším tlakem k ukončení jejich životů a zabraňuje možnému kluzkému svahu vedoucímu k legalizaci eutanazie, což jsou vysoce důležité veřejné zájmy. V případu byl použita argumentace principem dvojího účinku, přičemž
WASHINGTON et al. v. GLUCKSBERG et al., (1997) No. 96-110
Ve stejný den rozhodoval Nejvyšší soud i v případu právního řádu státu Washington (odkaz na případ zde http://caselaw.findlaw.com/us-supreme-court/521/702.html). Čtyři washingtonští lékaři, kteří příležitostně léčili terminálně nemocné pacienty, prohlásili, že by pomohli spáchat těmto pacientům asistovanou sebevraždu, pokud by to nebylo v rozporu se zákonem. Spolu s třemi vážně nemocnými žalobci a neziskovými organizacemi se obrátili na soud s požadavkem, aby byl zákaz asistované sebevraždy ve státu Washington zrušen. Jejich argumentace byla založena na tom, že tento zákaz zasahuje do zájmů jedince na svobodné rozhodování mentálně kompetentního, terminálně nemocného pacienta, přičemž takové svobodné rozhodnutí je chráněno 14-tým dodatkem Ústavy doložky o spravedlivém procesu. Federální soud v prvním stupni rozhodl o tom, že legislativa zakazující asistovanou sebevraždu ve státě Washington je v protiústavní, protože představuje neúměrnou zátěž na praktikování ústavou garantovaného zájmu na svobodném rozhodování, přičemž odkázal zejména na rozhodnutí Cruzan, kde Nejvyšší soud dovodil ústavně chráněnou sovbodu jedince odmítnou život udržující umělé napojení na výživu.
Federální Nejvyšší soud se ovšem s tímto názorem neztotožnil. Nejprve odkázal na historicko utradici (zákaz asistované sebevraždy v anglo-americkém systému trvá po dobu více než 700-ti let), dále odkázal na převažující legislativu v jednotlivých státech USA a nakonec odkázal i na federální zákon, který odepřel podporovat prostřednictvím federálních peněz podporu lékařsky asistované sebevraždy.
Ve světle tohoto zhodnocení uvedl Nejvyšší soud, že právo na asistovanou sebevraždu nenáleží mezi základní svobody chráněné Ústavou. Svobodné zájmy jednotlivce chráněné svobodou musí podléhat „opatrnému popisu“, do čehož „právo na smrt“, „právo zvolit si jak zemřít“, apod. nespadají. Otázka zní, zda svoboda ve smyslu Ústavy zahrnuje i právo na spáchání sebevraždy. Tak tomu ovšem s ohledem na tradici není, na rozdíl od případu Cruzan, kde common law mělo oporu v dlouhodobé tradici. Podle tohoto práva totiž má pacient právo odmítnout nechtěnou medicínskou léčbu, nicméně z toho nelze vyvozovat obecné právo na autonomii i pro případ asistované sebevraždy.
I v tomto případě Nejvyšší soud odkázal na to, že zájem na stávající legislativě stát Washington má, zahrnujíce v to zejména zákaz úmyslného zabíjení a ochranu lidského života, tj. i ochranu před případným kluzkým svahem vedoucím k vyžádané, případně dokonce nevyžádané eutanazii.
[1] HUXTABLE, Richard. Euthanasia, Ethics and the Law: From Conflict to Compromise. Routledge-Cavendish, 2007. ISBN 1844721051, s. 107.
[2] WILLIAMS, Glenys O. Intention and causation in medical non-killing. New York: Routledge-Cavendish, 2007, p. cm. ISBN 978-041-5423-021, s. 35.
[3] HUXTABLE, Richard. Euthanasia, Ethics and the Law: From Conflict to Compromise. Routledge-Cavendish, 2007. ISBN 1844721051, s. 97.
[4] OTLOWSKI, Margaret. Voluntary euthanasia and the common law. Oxford: Clarendon press, 1997, xxxiii, 564 s. ISBN 01-982-5996-4, s. 178.
[5] WILLIAMS, Glenys O. Intention and causation in medical non-killing. New York: Routledge-Cavendish, 2007, p. cm. ISBN 978-041-5423-021, s. 38.