Pokroky moderní medicíny zcela nevídaným způsobem zkvalitňují život moderního člověka, umožňují léčit celou řadu dříve smrtelných nemocí a výrazným způsobem prodlužují lidský život. Tyto pokroky nás však staví před nové a dříve zcela nečekané etické výzvy. O jedné z nich jsem psal v předchozím článku: zda je neurologické kritérium smrti ve shodě s široce přijímanou definicí smrti lidského organismu. Jedním z důvodů přijetí kritéria smrti mozku jako kritéria smrti byly – kromě jiného – i pokroky na poli transplantační chirurgie a s nimi spojený nárůst potřeby vhodných dárců transplantovatelných orgánů.
Moderní medicína dokáže úspěšně transplantovat celou řadu orgánů, tkání či dokonce celé tváře, stále se však potýká s původním problémem: jak pro rostoucí počet pacientů zajistit dostatek vhodných orgánů? V případě párových orgánů, jako jsou ledviny, se nabízí jedna možnost: povolit prodej vlastní ledviny. Ve většině zemích světa je však podej orgánů přísně zakázaný a pro zákaz se vyslovují i některé důležité dokumenty, jako je Guiding Principles on Human Cell, Tissue and Organ Transplantation Světové zdravotnické organizace z roku 2010 či Declaration of Istanbul on Organ Trafficking and Transplant Tourism z roku 2008. Základní etická otázka tedy zní: existují nějaké dobré důvody, proč prodej ledviny považovat za neetický, nepřípustný, a proč tedy trvat na jeho zákazu v systému pozitivního práva jednotlivých zemí?
Od mnoha lékařů a etiků často slyšíme rezolutní ne: prodej vlastních orgánů je nemorální. Za tímto „ne“ se však kupodivu skrývá více předsudků než solidní argumentace, takřka jako kdybychom stáli před neotřesitelným dogmatem regulujícím současnou lékařskou praxi. Pokusím se proti tomuto dogmatu vystoupit a stručně ukázat, že povolení prodeje ledvin (zde se omezují pouze na tento orgán) je racionální a eticky přípustnou volbou.
Budu vycházet z poměrně triviálního východiska: pokud je možné zachránit lidský život či výrazně zlepšit jeho kvalitu, je to dobrá věc. Odpůrci prodeje orgánů musí proto předložit přesvědčivé důvody, proč této dobré věci nelze dosáhnout rozšířením okruhu potenciálních dárců orgánů umožněním prodeje ledviny.
První námitka je nasnadě: prodej ledviny přináší určitou újmu potenciálnímu prodejci (ocitne se bez jednoho z párových orgánů), a proto by měl být zakázaný. Ve hře je jistá forma státního paternalismu, který říká, že za určitých podmínek je stát oprávněný vystoupit proti volbám a preferencím svých občanů, neboť je to v jejich vlastní prospěch. Všimněme si však, že tento paternalismus je v rozporu se současnou liberální politickou kulturou a principem autonomie v medicíně. Jistě, autonomie není bezbřehým principem, který by umožňoval cokoli, nicméně samotný pojem újmy sám o sobě – i za přijetí nějaké slabé formy státního paternalismu – k zákazu prodeje vlastní ledviny nepostačuje, a to z několika důvodů. Nikdo dnes nevznáší námitky proti altruistickému darování orgánů: takoví dárci jsou naopak vyzdvihováni jako příklad pro celou společnost. Jaký je rozdíl v míře případné újmy mezi altruistickým dárcem a prodejcem ledviny? Jedním slovem: žádný. Buď tedy zakážeme jakékoli dárcovství orgánů (kvůli případné újmě), nebo připustíme, že újma není tím důvodem, proč trváme na zákazu prodeje orgánů.
Někdo možná preferuje dárcovství orgánů právě proto, že je vedené altruistickými motivy starostí o blízkého, jenž se ocitl ve svízelné situaci. Altruismus se však týká motivů jednání a ty jen obtížně můžeme vynucovat zákony. Kromě toho se zcela nepřiměřeně zaměřuje pouze na samotný akt darování s předpokladem, že prodejce je veden motivy jinými. Možná ano, možná ne. Není však otec, který chce prodat svou ledvinu, aby mohl zajistit své dceři odpovídající léčbu leukémie (reálný případ z Velké Británie) vedený neméně altruistickými motivy jako otec, který se rozhodne věnovat ledvinu své dceři?
Vraťme se ještě k pojmu újmy. Podobně jako v případě altruismu se limituje pouze na jediný aspekt prodeje orgánu: prodejce přijde o jeden párový orgán a v tom lze spatřovat újmu. Vezmeme-li však v úvahu celý kontext jeho života, zvážíme-li všechny aspekty, všechna pro a proti, nemusí se v konečném důsledku o žádnou újmu jednat. Pokud někdo prodá ledvinu, aby zachránil svou dceru, bude celkový součet kladů a mínusů svého jednání považovat za pozitivní. Jistě, je zde jistá újma, ale prodej ledviny mu zároveň umožní zachránit život své dceři a v dlouhodobé perspektivě pro něj bude mít pozitivní dopad.
I slabý státní paternalismus by měl zaujímat širší perspektivu a uznat, že když např. chudý člověk prodá svůj orgán a výrazně tak zlepší svou životní situaci, jedná se o racionální volbu, která je v konečném důsledku v jeho vlastní prospěch a vyváží újmu, kterou mu – dnes poměrně rutinní a bezpečná operace – přináší.
Mnozí autoři se domnívají, že prodej orgánů je v rozporu s lidskou důstojností. Dokument Světové zdravotnické organizace Guiding Principles on Human Cell, Tissue and Organ Transplantationdoslova uvádí, že prodej orgánů v sobě zahrnuje představu, že některé lidi (prodejce) chápeme jako pouhé objekty využívané ve prospěch jiných. S pojmem důstojnosti je problém, že pokud není spojený s jasnými návody, jak ze samotného pojmu dospět ke konkrétním normativním závěrům (např. že prodej orgánů je nepřípustný), může být zcela prázdný. Pokud někdo prodá vlastní ledvinu, je druhými považován za pouhý objekt? Jen samotný fakt, že někdo něco prodává (majetek, služby, orgány) neimplikuje, že se stává pouhým objektem k naplňování potřeb ostatních. Nikdo si přece nemyslí, že prodavačka, kadeřník či koneckonců i lékař jsou pouhými objekty jen proto, že poskytují své služby za úplatu. S pojmem důstojnosti si navíc spojujeme představu, že přání a preference autonomních lidských osob bychom měli obvykle respektovat, proč by tomu tak nemohlo být i v případě, kdy se rozhodnou prodat vlastní ledvinu?
Někdo může být ve svém odmítání možnosti prodeje orgánů vedený obavou, že chudí lidé budou svou chudobou v podstatě donuceni k tomu, aby své orgány nabízeli k prodeji. A pokud je někdo k prodeji donucený, není jeho souhlas autonomní. Podívejme se na analogickou situaci: panu X unesou dceru a jako výkupné požadují, aby jim odevzdal určitou sumu peněz. Okolnosti nedávají X jinou volbu, než souhlasit a peníze únoscům odevzdat. Ve chvíli, kdy je jeho dcera v bezpečí doma, může zcela legitimně požadovat, aby policie po vyděračích pátrala a získala mu jeho majetek zpět: souhlas s předám peněz byl vynucený okolnostmi a jako takový nebyl autonomní a závazný.
Tato situace je však pouze zdánlivě analogická prodeji orgánů chudými lidmi. Nejde totiž o to, že X má okolnostmi omezený počet možností volby, podobně jako případný chudý prodejce orgánů, jenž nevidí jinou možnost, jak získat potřebné peníze. Podstatné není omezení možností volby okolnostmi, ale fakt, že v případě X jsou možnosti volby omezeny nelegitimním a nemorálním způsobem: únosem dcery a vydíráním. Chudý člověk zvažující prodej ledviny se v takové situaci nenachází a jeho volba je autonomní. Navíc, všimněme si dobře, chudý člověk možností prodeje svých orgánů možnost volby neztrácí, ale naopak získává. Získává totiž možnost, kterou by jinak neměl, totiž možnost zlepšit svou životní situaci prodejem jedné ledviny. Pokud si někdo myslí, že chudí lidé jsou svou chudobou k něčemu nuceni, nevylepší jejich situaci tím, že prodej orgánů zakáže. K vynucování chudobou by tak přidal vynucování státním zákazem ve jménu ideje ochrany chudých před donucováním. To je přece absurdní.
Často můžeme číst námitku, že prodej orgánů jen rozevře nůžky mezi bohatými a chudými, neboť vhodný orgán si bude moci dovolit pouze bohatý člověk, zatímco pro chudé zůstanou nedostupné. Jinými slovy, tato námitka se soustřeďuje na to, že povolením prodeje orgánů se sice rozšíří okruh potenciálních dárců, nikoli však pro všechny, ale pouze pro ty, kteří si to mohou dovolit. Není však příliš přesvědčivá, zvláště ne pro zastánce transplantačního programu obecně. Životní úroveň v Evropě, USA či Kanadě je mnohem vyšší než jinde na světě. Oproti zbytku světa jsme velmi bohatí a je nám dostupná lékařská péče, která jinde dostupná není, je dostupná pouze pro některé či není příliš kvalitní. Samotné transplantace jsou velmi nákladné výkony a nikdo neprotestuje proti každodenně prováděným operacím jen proto, že nejsou dostupné všem po celém světě. To samozřejmě není argument, že jak se věci na světě mají, je jednou provždy dané. Kvalitní zdravotní péče by měla být dostupná všem, bez ohledu na to, v jaké sociální třídě, v jakém prostředí či státě se narodí. Bohužel zatím není, a přesto provádíme transplantace, není proto důvod nedovolit prodej orgánů, i kdyby z toho měli profitovat převážně ti bohatší z nás. Není také řečeno, že prodej orgánů musí nutně být privátní záležitostí mezi prodejcem a kupcem. Státní organizace mohou vykupovat orgány od vhodných osob a spravedlivě je distribuovat ve společnosti.
Konečně poslední námitka proti možnosti prodávat vlastní ledvinu může mít následující podobu: pokud povolíme prodej orgánů, budou se zájemci zaměřovat na ty nejchudší a nejzranitelnější, kterým budou moci zaplatit výrazně nižší částku. Chudému člověku pomůže i relativně málo peněz a proto se snadno stane objektem vykořisťování.
Tato námitka opět nedokazuje to, co by měla. Nedokazuje, že prodej orgánů by měl být jako nemorální zakázaný. Vykořisťování chudých je samozřejmě neetické a odsouzeníhodné, nicméně musíme si uvědomit dvě věci. Uvažme svět, ve kterém existují chudí lidé a nesmějí prodávat orgány, a svět, ve kterém žijí ti samí chudí lidé, kteří tentokrát své orgány prodávat smějí, i když může docházet a dochází k jejich vykořisťování. V jakém světě se chudí budou mít lépe? Zřejmě v tom, kde si budou moci svou situaci alespoň trochu zlepšit prodejem jedné ledviny. Britská filosofka Janet Radcliffe Richards přirovnává zákaz prodeje orgánů kvůli obavám z vykořisťování k řešení problémů se slumy (chudoba, beznaděj, nevzdělanost, kriminalita) tím, že slumy srovnáme se zemí. Ve slumech už problémy nebudou (nebudou žádné slumy), ale těm lidem to nijak nepomůže; právě naopak.
Druhý důvod, proč argument z vykořisťování nedokazuje svůj závěr spočívá v tom, že jednoduše přehlíží možnost, že k vykořisťování docházet nebude, protože podmínky prodeje se nastaví velmi přísně. Každý prodej orgánů bude pečlivě sledovaný k tomu určenou autoritou, která zajistí, aby proběhl ve shodě s platnými předpisy a především s ohledem na prospěch a zdraví případného prodejce. Vykořisťování je zlo, ale takové, které můžeme – alespoň v případě prodeje orgánů – efektivně potírat.
Počet lidí, kteří potřebují orgány vhodné pro transplantaci stále roste a jedním ze způsobů, jak této zvyšující se poptávce vyhovět, je umožnění prodeje vlastní ledviny. Tento návrh se může zpočátku zdát neetický, ve skutečnosti však neexistují dobré důvody, proč by neetickým skutečně být měl. Prodej tohoto orgánu, pokud bude pečlivě kontrolovaný a regulovaný, přinese prospěch oběma stranám, prodejci i kupci. Měli bychom se proto společně zamyslet nad tím, zda by neměla vzniknout odborná diskuse o možnostech změny současné legislativy ve prospěch možnosti prodeje ledvin k transplantaci.
Argumenty ve prospěch možnosti prodeje orgánů velmi podrobně analyzuje a obhajuje J. R. Richards ve výborně napsané publikaci The Ethics of Transplants. Why Careless Thoughts Costs Lives. New York: Oxford University Press, 2012. Některé její argumenty jsem zde stručně převyprávěl. Článek vyšel v Bulletinu praktických lékařů, 2016; 26(1):37-40