Během epidemií a pandemií se do popředí zájmu dostává problém alokace vzácných zdrojů. O jeden zdroj se může ucházet více pacientů, navíc se často jedná doslova o otázku života a smrti: dostane-li např. jeden pacient mechanický plicní ventilátor, nezbývá již na dalšího (či dokonce na další); výsledkem lékařovy rozvahy tak je na jedné straně záchrana lidského života, druhou stranou téže volby však je smrt pacienta jiného. Je možné takovou volbu ospravedlnit? Může být v souladu s etickými principy?
V tomto článku se zaměřím pouze na jeden jediný případ: lékař zvažuje, komu přidělí a komu naopak nepřidělí mechanický ventilátor. Dejme tomu, že má jen dva pacienty, A a B, kteří ho oba nutně potřebují, jinak zemřou, může ho však dostat pouze jeden z nich. Za normálních podmínek, kdy je ventilátorů dostatek, by se lékař ve své úvaze zaměřoval pouze a jedině na svého pacienta a zvažoval by, zda mu léčba může reálně nějak prospět.
V okamžiku, kdy se o ventilátor ucházejí pacienti A a B, se však lékař nachází v nové situaci. Když přemýšlí nad tím, zda poskytnout pacientovi A potřebnou léčbu, nemůže brát v úvahu pouze A; okolnosti ho nutí, aby současně zvažoval i pacienta B. Má-li B větší naději na přežití po poskytnutí příslušné léčby, potom se zřejmě rozhodne v jeho prospěch, třebaže kdyby zvažoval stav pacienta A v době, kdy má ventilátorů dostatek, mohl by se domnívat, že léčba pro A medicínsky neadekvátní není. Jinými slovy, tím, že je lékař nucen zvažovat oba dva pacienty, může se stát, že argumenty ve prospěch poskytnutí ventilátorů pacientovi A (jedná se o léčbu, jež mu může prospět) jsou převáženy argumenty pro jeho přidělení pacientovi B.
Tato situace, kdy určitý zdroj neposkytujeme všem, kterým by mohl prospět, neboť nás okolnosti nutí ve volbě zohledňovat i jiné faktory, než je prospěch pro jednoho pacienta, jsou nepochybně velmi stresující, nejen pro lékaře, ale také pro jejich příbuzné. Přeci jen, zřejmě budou nějak jinak přijímat zprávu, že jejich blízkému nelze pomoci a léčbu nedostane, než když se dozví, že by mu léčba prospět mohla, dostal ji však jiný pacient s větší nadějí na přežití. Někdo by si mohl myslet, že v takových případech je možná lepší neposkytovat všechny informace, není to ale dobrá strategie.
Pro lékaře, pacienty a jejich příbuzné je velmi důležité, aby mezi nimi existovala důvěra, která se mimo jiné zakládá na transparentnosti. Pacienti mají právo vědět, na základě jakých kritérií se jejich lékaři rozhodují, ti pro ně musí být důvěryhodní, řídit se snahou prospívat v míře, jež je možná, jejich úmysly musí být dobré. Důvěra představuje klíčovou hodnotu ve vztahu lékařů a pacientů (a jejich rodin) a také v šířeji pojatém vztahu lékařské profese a celé společnosti. Bez transparentnosti a upřímnosti důvěru vybudovat nelze.
Ocitne-li se společnost v těžkých podmínkách probíhající pandemie, kdy se mnohé lékařské intervence, přístroje či léky stávají vzácnými zdroji, musí lékaři své volby opírat o srozumitelné, přijatelné a férové etické principy. Nemusí se potom bát transparentnosti a ztráty důvěry svých pacientů, i když jejich volby rozhodují o tom, kdo bude žít a kdo naopak zemře. Jedním z takových principů je princip dvojího účinku, který si zde blíže popíšeme.
Začneme jednoduchým příkladem.
Zubař. Zubař musí vrtat zkažený zub svého pacienta. Uvědomuje si, že mu způsobí nějakou bolest, nebo alespoň určité psychické utrpení. Jeho úmyslem je vyvrtat zkažený zub, aby uzdravil svého pacienta.
V minulém článku (zde) jsme si rozdělili intence na ch- a f-intence. Podívejme se ve světle tohoto rozlišení na našeho zubaře. Jeho ch-intencí (co dělá) je vrtání zkaženého zubu, dělá to proto (f-intence), aby uzdravil svého pacienta. Zubař si uvědomuje, že jeho jednání má dva účinky; jeden je dobrý a jeden špatný. Dobrý účinek je vlastně důvodem, proč lékař vůbec ke svému zákroku přikročil: uzdravit nemocný chrup. Špatným účinkem je bolest, všimněme si ale, že ji zubař nezamýšlí; ví, že nastane, ale nezamýšlí, aby nastala. Je tedy předvídaným, ale nezamýšleným důsledkem jeho intervence.
Právě na situace, kdy určité jednání (vrtání zubu) má dva účinky, z nichž jeden je špatný (bolest) a druhý je dobrý (uzdravený chrup) se vztahuje tradiční princip dvojího účinku. Můžeme mu dát následující podobu:
Pokud má nějaké jednání dva důsledky, jeden dobrý a druhý špatný, je možné toto jednání uskutečnit, jsou-li splněny následující čtyři podmínky:
- Povaha jednání. Jednání samotné je morálně dobré či alespoň není špatné.
- Intence. Špatný účinek není zamýšlený, je pouze předvídaný a připuštěný jako nutně spojený s provedením jednání.
- Prostředky. Špatný účinek nesmí být prostředkem k účinku dobrému.
- Proporcionalita. Dobrý účinek musí převážit účinek špatný.
Zubař z našeho příkladu splňuje všechny čtyři podmínky:
- Povaha jednání. Vrtání zubu je morálně dobré či alespoň není špatné.
- Intence. Zubař nezamýšlí bolest, pouze ji předvídá a přijímá jako nutně spojenou s prováděným zákrokem.
- Prostředky. Bolest není prostředkem k dobrému účinku (uzdravení chrupu).
- Proporcionalita. Dobrý důsledek (zdravý chrup) převažuje důsledek špatný (bolest).
Princip dvojího účinku je poměrně jednoduchý, i když jeho aplikace v praxi někdy úplně snadná být nemusí; o tom ale zde hovořit nebudeme. Podívejme se na následující příklad.
Sadistický zubař. Zubař musí vrtat zkažený zub svého pacienta. Na rozdíl od svého kolegy mu však působí bolest úmyslně, možná ne příliš velkou, aby ho neodhalili, přesto však zákrok bolí. Důsledkem jednání je jednak bolest při zákroku, ale také uzdravený chrup.
Všimněme si, co vše se mění prostým faktem, že sadistický zubař bolest zamýšlí.
1. Bolest pacienta mu poskytuje jiné praktické důvody k jednání, než je tomu u jeho „normálního“ kolegy. Zatímco nesadistický zubař chápe bolest jako důvod jednat způsoby, aby ji eliminoval či alespoň mírnil, sadistický zubař ji eliminovat nechce, a proto bude jednat jinak než jeho kolega, a bude jednat v neprospěch svého pacienta.
2. Pokud bolest není úmyslná, tj. nespadá do plánu jednání zubaře, jehož kontury udávají jeho ch- a f-intence, potom nevstupuje ani do charakterizace jednání samotného: zubař vrtá zub a jeho jednáním je vrtáním zubu. U sadistického zubaře to však neplatí; bolest zamýšlí, a proto také ovlivňuje typ jeho jednání. Z pouhého vrtání zubu se stává mučení (či trápení) pacienta prostřednictvím vrtání zubu; a na tom faktu nic nemění ani to, že výsledkem je uzdravený chrup.
3. Zubař, jednající (vědomě či nevědomě) ve shodě s principem dvojího účinku, současně jedná ve shodě s principy lékařské etiky, zvláště principem non-maleficence, jež zapovídá úmyslné působení újmy. Naproti tomu sadistický zubař tento princip zcela jednoznačně porušuje.
4. Konečně, to, zda je špatný důsledek zamýšlený či nikoli, vypovídá také o morálně důležitých charakterových vlastnostech (ctnostech a nectnostech) zubaře jakožto lékaře a zubaře jakožto člověka. Sadistický zubař svým jednáním prokazuje, že mu chybí důležité ctnosti svázané s jeho rolí (touha prospívat, neubližovat, empatie), jež z něj dělají špatného lékaře. Je ale také špatným člověkem; např. touha ubližovat, sadismus, z něj dělají nejen špatného lékaře, ale také člověka.
Podívejme se nyní na aplikaci principu dvojího účinku na situaci, kdy se lékař rozhoduje, zda poskytne ventilátor pacientovi A, nebo B. Okolnosti „vnucují“ jeho rozvaze oba; když tedy zvažuje, zda ho poskytne pacientovi A, musí vzít v úvahu i pacienta B, a naopak. Řekněme, že se rozhodne ve prospěch pacienta A. Jeho jednání (poskytnutí ventilátoru pacientovi A) má dva důsledky: jeden je dobrý, záchrana života pacienta A, jeden je bohužel špatný, ponechání pacienta B zemřít. Lékař zamýšlí pouze dobrý účinek; chce zachránit pacienta A. Špatný účinek nezamýšlí, pouze předvídá a přijímá, že pacient B zemře. Smrt B není prostředkem k záchraně A (kdyby totiž B nezemřel, byl by přesto plán zachránit A naplněný). A konečně, dobrý účinek převažuje špatný, v tom smyslu, že pravděpodobnosti záchrany života A je vyšší než záchrana života B a je tudíž možné, že kdyby ventilátor dostal pacient B, zemřou oba.
Rozepišme si to schematicky. Lékař přidělí ventilátor pacientovi A:
- Povaha aktu: jednání je morálně dobré (je ekvivalentní zachraňování života).
- Intence: lékař zamýšlí přidělit ventilátor pacientovi A (ch-intence), aby mu zachránil život (f-intence).
- Prostředky. Smrt pacienta B není prostředkem k záchraně života pacienta A.
- Proporcionalita. Dobrý důsledek (či jeho pravděpodobnost) převažuje důsledek špatný.
Pokud lékař jedná ve shodě s principem dvojího účinku, potom:
- Smrt pacienta B mu poskytuje specifické důvody k jednání – může se snažit sehnat jiný ventilátor, zkusit nějakou alternativu (ECMO), případně zahájit paliativní léčbu.
- Smrt pacienta B nevstupuje do popisu jeho jednání a nemění jeho morální povahu.
- Jedná ve shodě s principy lékařské etiky.
- Jedná z dobrých – ctnostných – pohnutek, takže se prokazuje jako dobrý lékař a dobrý člověk.
Myslím si, že princip dvojího účinku je důležitý nejen proto, že poskytuje lékařům morální ospravedlnění jejich jednání, za které jsou odpovědní. Umožňuje také prohlubovat pouto důvěry mezi nimi a pacienty či jejich rodinami, neboť prokazuje, že jednají tak, jak bychom od nich čekali: jako soucitní, dobří lékaři a lidé, jimž leží na srdci blaho jejich pacientů.