Zdravotní služby a placebo: porozumění, nebo zamlžení problému?

By | 28/11/2016

Pražský právnický elektronický časopis Všehrd, vydávaný právnickým spolkem téhož jména, přinesl na pokračování ve dnech 21. 11. a 28. 11. 2016 článek autora této aktuality, nazvaný Zdravotní služby a placebo: porozumění, nebo zamlžení problému?  

Zde: Zdravotní služby a placebo: porozumění, nebo zamlžení problému?

zde: Dokončení.

Právní závěr zní tak, že placebo patří do zdravotního a farmakologického výzkumu jako běžná a výzkumně zavedená kontrolní metoda. Podstata spočívá v kontrolním použití neúčinné látky, popř. prostředku či praktiky. Tato kontrolní metoda může být využitelná i při klinickém hodnocení léčiv nebo zdravotnických prostředků, popř. při ověřování nových zdravotnických metod.

Avšak při zdravotních službách (zejména při zdravotní péči), tedy mimo zdravotní výzkum nebo klinická hodnocení apod., lze metodu placebo používat pouze tehdy, jestliže by se pacient dobrovolně vzdal svého práva na informace o navržených zdravotních službách; mj. o povaze navrženého zdravotního výkonu apod.

I tak musí být pořízen záznam ve zdravotnické dokumentaci nejen o pacientově vzdání se uvedeného práva, ale i o tom, že byla u něho použita léčebná metoda placebo. Samotné běžné použití lékařského klamu („šidítka“) při zdravotní službě by ovšem mohlo být na pováženou. Nejedná se tu o žádnou kontrolní skupinu ve zdravotním nebo farmakologickém výzkumu apod. Pacient by byl lékařem uveden v omyl, aniž by snad něco takového – narozdíl od výzkumu – mohl očekávat.

Záznam ve zdravotnické dokumentaci má význam i z hlediska event. další zdravotní služby, návazností či zkoumání odborné správnosti léčebného postupu apod.

O použití metody placebo, která nemá vlastní látkovou apod. účinnost, se pacient ovšem může kdykoli dovědět nahlédnutím do zdravotnické dokumentace, čímž může být zmařen účel další léčby i sám léčebný efekt.

Těžko také rozumně přijmout, že by pacient předem věděl o neúčinnosti lékařem předepsané látky apod. Například, „předepisuji Vám specifický homeopatický přípravek s léčebnou indikací podle Vaší diagnózy. Působí však jen jako placebo, protože je sám neúčinný. V lékarně Vám jej prodají pouze na lékařský předpis, který Vám dávám.“ Hovořit za tohoto stavu o pacientově soběvemlouvání účinnosti látky nebo o podmanivém vemlouvání lékařově, se nejeví jako příliš rozumné. Nemluvě o problémech s metodou placebo ve službách zvěrolékařských anebo v rostlinolékařství.

Naskýtá se proto otázka, zda nadužívání výrazu „placebo“ spíše nezastírá, alespoň v některých typových případech, skutečnou účinnost určitých látek, postupů nebo prostředků; byť „mechanismus účinku“ u nich může být znám spíše jen teoreticky a empiricky snad méně spolehlivě, nežli u některých uměle syntetizovaných chemických látek s příznivými nebo i nebezpečnými účinky na lidské zdraví.

Tím vším ale nelze popřít význam vědomí včetně síly myšlenky a představivosti.

Položme si proto otázku, co není placebo?

Například psychoterapeutický pohovor (druh řízeného rozhovoru) není žádné „placebo“, nýbrž obecně uznávaný postup klinických vyšetření, ačkoli jeho průkaznost může být podložena teoreticky anebo empiricky „jen“ pomocí kvalitativního zdravotního výzkumu. Nikoli snad výzkumu kvantitativního, již s ohledem na věc; zejména na kvalitativní duševní znaky jedinečného pacienta, jakož i osobní postoj lékaře a budování terapeutického vztahu.

Různé techniky směřující ke vzbuzení vlastních ozdravných sil organismu nejsou žádné „placebo“, nýbrž vědecky podložené odborné postupy s potenciálním přínosem pro zdraví pacienta, které pracují s vědomím, individualitou pacientovy osobnosti, sugestibilitou terapeuta či s teorií úrovní zdraví apod.

Fyziologicky samozřejmě nelze pokaždé vyloučit možnost (funkční podstatu) přímého anebo nepřímého (vedlejšího) terapeutického efektu (samoléčebného efektu), který spočívá v povzbuzení vlastních samoregulačních sil organismu a homeostatických pochodů v těle; a to na základě změn vědomí nebo podvědomí podnícených třeba po „šamansku“ i lékařových rituálním chováním, včetně vnitřní indukce (autoindukce) nebo vnější indukce. Otázkou zůstává, zda a kdy se jedná „jen“ o úlevu od příznaků, a kdy o úzdravu od nemoci.

Zmírnění chorobných příznaků, například průjmů, totiž ještě neznamená vyléčení virové, bakteriální či jiné nákazy cizopasníkem v těle. Podobně to platí například pro „pouhou“ úlevu od výbuchů hněvu či od zuřivosti jako příznaků emočně nestabilní poruchy osobnosti, která sama nemusí být úplně dobře léčitelná.

Koneckonců v přírodní a tradiční medicíně i v moderní biomedicíně (a zdravotnickém právu) se setkáváme jak s budováním terapeutického vztahu, empatickým nasloucháním, povzbuzováním a posilováním pacienta nebo s motivačním rozhovorem či psychoterapeutickým pohovorem při klinickém vyšetření apod., tak i se specificky účinnou léčbou; např. tradičními rostlinnými léčivými přípravky s léčebnými indikacemi v podobě čajových směsí obsahující velmi silně účinnou látku či umělými chemofarmaky včetně psychofarmak.

Je proto rozdíl mezi „pouhým“, třeba jen dočasným, utlumením pacientova vnímání bolesti, a to i utlumením psychologicky (medicínsky) řízeným vzhledem ke stavu pacienta, a specificky účinnou léčbou příčiny bolesti.

Koneckonců je známo, že i advokátovo empatické naslouchání klientovi, který se ocitl v osobních nebo majetkových potížích, právní povzbuzení, vyjádření pomoci či nastínění individuálního „právně léčebného“ postupu může příznivě ovlivnit klientovo pociťování situace a vést k jeho uklidnění, nabytí důvěry i sebedůvěry a třeba i chuti do života, práce či podnikání. Podmínkou úlevy ale někdy bývá i součinnost klienta včetně změny jeho chování. Ačkoli nemůžeme zdravotní a právní situace srovnávat, stav klientova úpadku nebo jiný „právní neduh“ se tím vším, bez dalšího, ještě nezmění.

Individuální míře samoozdravných schopností bychom neměli – navíc poněkud zlehčeně – říkat „placebo“. Nemusí zde být použito ani žádné „šidítko“, nýbrž konvenční povzbuzovací techniky v terapeutickém vztahu jako je motivační rozhovor, nadějné povzbuzení apod., jakož i součinnost pacienta. Setkáváme se zde s různými psychologickými teoriemi aplikovanými v klinické praxi anebo tak činíme zkušenostně. Podobně tomu bývá při „rozvoji osobnosti“, resp. koučování mimo zdravotní služby a mimo přírodní léčitelství.

Výraz placebo by měl být odborně vyhrazen jen pro kontrolní účely ve zdravotním výzkumu, v klinickém hodnocení nových léčiv, popř. nových zdravotnických prostředků či nových metod, kdy účelově záměrně, kontrolně, používáme neúčinnou látku apod.

Výzkumně i klinicky jsou mnohé otázky otevřené, protože se týkají oblasti vlivu vědomí na biochemické děje v těle (a vůbec na tělesné procesy), resp. se jedná o povahu vědomí samého, kde se setkáváme s protichůdnými vědeckými teoriemi, zkušenostmi, jakož i s pojetími mimovědeckými včetně tradičních náboženských a kulturních pravd, nemluvě o zjevení. Zřetelně se nám to projeví u otázky síly myšlenky.

Do otevřeného výčtu patří například i specifická účinnost například homeopatik s léčebnými indikacemi, spagyrik nebo antroposofik, která se opírá o vlastní teorie a filozoficky o vitalismus či o duchovní filozofii života vůbec. A také se týká jedinečnosti. Nejedná se o univerzalistickou biochemii, alespoň ne tak, jak je běžně biomedicínsky chápána na molekulární úrovni. Konvenčně přírodovědecky jsou ale tyto výzkumné otázky, zejména poslední z nich, poměrně obtížně řešitelné, protože bychom museli i jinak chápat hmotu samu. O povaze hmoty tohoto ale přírodovědecky stále víme jen málo. Výraznou roli zde asi sehrávají kvalitativní znaky, které však nelze zkoumat konvenčně kvantitativním výzkumem podle přírodovědecké doktríny tzv. silné objektivity včetně replikovatelnosti. Některé případy se totiž teoreticky mohou pohybovat na jemnější nežli molekulární, tudíž na biochemicky neměřitelné, úrovni. – Ostatně, stačí si jen připomenout různé míry sugestibility nebo hypnability pacientů anebo, z jiné strany, míry sezibility přírodních léčitelů.

V kvalitativních případech hermetických nebo některých orientálních lékařství spojených s lidskými individualitami a určitým obrazem světa povahově nelze univerzalisticky epidemiologicky pracovat s multicentrickými dvojitě zaslepenými pokusy na náhodně mezinárodně vybraných lidech. Jednalo by se o hrubou metodologickou chybu. Schematicky řečeno, nesledují se tu univerzálně pojmové znaky diagnostikované nemoci, známé z biomedicíny, nýbrž individuální znaky konkrétního nemocného člověka na základě příslušné typologie a někdy i na jemnější, nežli biochemické, úrovni. Metodické nástroje odpovídající jednomu obrazu světa, nelze přenášet jinam. Tím ovšem není vyloučen doplňující nebo nahrazující přístup v zájmu pacienta, kde to je možné a účelné.

 

Aktualizace:

Článek Zdravotní služby a placebo: porozumění, nebo zamlžení problému? byl podruhé zveřejněn, a to pro lékaře, v Psychosomu, 2016, č. 4, s. 248 – 258.

Edit: 18. prosince 2018

Napsat komentář