Umíráme dvakrát?

By | 2.9.2013

Jedenadvacetiletou Američanku  Karen Quinlanovou nalezli v bezvědomí po večírku, na němž se konzumoval alkohol a zřejmě i drogy. Zhruba po pěti měsících léčby na jednotce intenzivní péče zůstávala ve vegetativním stavu na ventilátoru: dýchala pomocí přístroje, srdce bilo, přijímala potravu sondou, vylučovala, reagovala na některé podněty, ale nereagovala na výzvy a nebylo možné navázat s ní žádný kontakt či komunikaci; neměla žádnou volní aktivitu nebo chování. Otec té mladé ženy se po poradě s knězem a rodinou rozhodl požádat o odpojení od ventilátoru. Proti tomu se však postavil ošetřující neurolog. Otec Karen najal mladého právníka Paula Armstronga, který se později proslavil coby obhájce „práva na smrt“. U soudu v New Jersey otec žádal, aby byl jmenován právním opatrovníkem své dcery ve sporu o ukončení její život udržující léčby (guardian ad litem). Dosavadní právní opatrovník nemohoucí dívky ovšem prohlašoval, že jeho jedinou rolí je učinit vše, aby dívka zůstala naživu. Soud rozhodl v neprospěch otce a zakázal odpojení Karen od přístrojů.

Otec se odvolal k Nejvyššímu soudu v New Jersey, jeho odvolání podpořil i katolický biskup New Jersey, podle něhož by bylo odpojení Karen od přístrojů morálně v pořádku. Soudci rozhodli, že případ odpojení od přístrojů se zakládá na Karenině ústavním právu na soukromí a že toto právo by v jejím případě mělo být svěřeno do rukou otce. Proto soud jednomyslně určil, že Kareniným právním opatrovníkem by se měl stát její otec, a pokud si bude přát odpojení své dcery od přístrojů, mělo by mu být vyhověno, aniž by nemocnici nebo ošetřujícím lékařům hrozil právní postih za vraždu či zanedbání povinné péče. Proti tomuto verdiktu se nemocnice rozhodně postavila. Byla ochotna zajistit přesun Karen do domu s pečovatelskou službou. Jenže žádný takový dům nechtěl přijmout pacientku závislou na dýchacím přístroji, proto se lékaři rozhodli postupně od něj pacientku odpojovat. Ukázalo se, že Karen může dýchat i bez ventilátoru. Ale ani za této situace žádný dům s pečovatelskou službou nechtěl onu mladou ženu přijmout. Teprve na nátlak úřadů byla Karen Quinlanová v červnu 1976 do jednoho domu přeložena. Zde žila dalších deset let. Zemřela v červnu 1985.

Lidský život se rozpíná mezi dvěma zásadními událostmi: vznikem lidské bytosti a její smrtí. Obě ty hraniční události jsou doprovázeny mnoha otazníky, které formují neutichající etickou diskusi posledních desetiletí. Určení konečného okamžiku lidského života se dříve zakládalo na tradičních kardiopulmonálních kritériích: pokud člověk nedýchá a nebije mu srdce, je prohlášen za mrtvého. Rozvoj možností moderní medicíny ovšem přináší nové, z etického hlediska nečekané situace. V padesátých letech minulého století se mimořádně rozvinuly techniky resuscitace. Vznikly první jednotky intenzivní péče. A monitoring biologických funkcí začal prokazovat, že existují pacienti, kteří sice nevykazují takřka žádnou mozkovou aktivitu, přesto jejich srdce bije a dýchají pomocí přístrojů, či dokonce – jako v případě zmíněné Karen – samostatně. V šedesátých letech minulého století se začaly úspěšně transplantovat orgány. Tyto medicínské úspěchy si vyžadují nové definice lidské smrti – taková definice je totiž nutnou podmínkou pro eticky správná řešení řady dříve netušených situací: ve hře je přístup k lidským bytostem s těžkým nevratným poškozením mozku, v permanentním vegetativním stavu, k anencefalickým dětem či k možným dárcům orgánů. A jak ještě za okamžik uvidíme, úvahy o povaze lidské smrti souvisí i s úvahami o povaze našeho vzniku jako lidských bytostí obdařených nezcizitelnými lidskými právy. Kdy umírá člověk? Jaká je definice lidské smrti a jaká jsou její kritéria? Současná intenzivní medicína dokáže nahradit funkci téměř všech životně důležitých orgánů: srdce, plic, ledvin atd. Kdy tedy lze považovat konkrétního člověka za mrtvého a podle toho se k němu chovat (odpojit od přístrojů, vypsat úmrtní list nebo například odebrat – za splnění dalších etických a právních podmínek – jeho orgány pro účely transplantace)?

Zatím převažující současná praxe vychází ze dvou hlavních událostí: v roce 1968 rozhodla komise při Harvard Medical School v Bostonu, že za mrtvé je možné prohlásit pacienty s určitými typy vážného poškození mozku, třebaže srdce nadále pokračuje v činnosti. Tato komise významnou měrou přispěla k přijetí neurologických kritérií smrti člověka (jako první toto doporučení začlenil do právního řádu Kansas), která byla dále rozvinuta Prezidentovou komisí pro studium etických problémů v lékařství, biomedicínském a behaviorálním výzkumu v roce 1981. Výsledkem bylo přijetí nových kritérií smrti lidského jedince. Podle nich lze za mrtvého prohlásit toho, u nějž došlo k ireverzibilní zástavě oběhu a dýchání nebo k ireverzibilní ztrátě funkce celého mozku včetně mozkového kmene. Prosadilo se tak biologické paradigma smrti člověka, strukturované buď v termínech tradičních kardiopulmonálních kritérií, nebo v pojmech nezvratné zástavy funkce mozku.

Toto paradigma lze vyjádřit v několika bodech: 1) smrt je výraz, jenž se vztahuje k zániku života organismu, 2) smrt je biologický (nikoli filozofický, kulturní či sociální) pojem, 3) kritéria smrti by měla platit pro všechny živočichy (nejen lidi), 4) jiná použití slova smrt – jako například „smrt lidské osoby“ – jsou pouze metaforická, 5) smrt je událost, nikoli proces, 6) smrt je nezvratná. Zdá se, že díky tomuto biologickému paradigmatu je možné vyřešit problematické případy: Karen Quinlanová byla až do své smrti v roce 1985 živou lidskou bytostí. Podobně jsou živými bytostmi pacienti v permanentním vegetativním stavu či anencefalické děti.

Podle biologického paradigmatu smrti se tedy řídí současná medicínská praxe. Konkrétně v ČR se považuje nevratná zástava krevního oběhu nebo dokončení vyšetřovacího protokolu o smrti mozku dle zákona č. 285/2002 Sb. za okamžik úmrtí pacienta. Je vypsán úmrtní list a zemřelý se může stát (pokud nevyslovil s odběrem prokazatelný nesouhlas) dárcem orgánů. Ale tento stav se může změnit. V první řadě platí, že definice smrti sama o sobě poskytuje podklady pro naše rozhodování. Ovšem pravidla rozhodování jsou něco jiného než podklady pro rozhodování. Pravidla rozhodování – i ve složitých případech – jsou vlastně pravidly etického systému, který jsme se rozhodli přijmout. Nechápejme etiku jako nějaký abstraktní systém pravidel, nýbrž jako jakýsi rozhodovací systém: souhrn pravidel praktické rozvahy, které vedou naše konkrétní kroky, ať již v našem vlastním životě nebo i v našem životě profesním, do nějž patří i lékařská praxe a rozhodnutí, jež lékaři z povahy své profese dělají. Na rozdíl od medicíny v současné bioetické diskusi převažuje konsekvencialismus: o správnosti činů rozhodují jejich důsledky. Specifičtější formou konsekvencialismu jsou různé formy utilitarismu, které určují kritéria, podle nichž důsledky našich činů vyhodnocovat. Známou verzí utilitarismu je tzv. preferenční utilitarismus věhlasného australského bioetika Petera Singera, aktuálně profesora bioetiky na Princeton University a považovaného za jednoho z nejvlivnějších současných intelektuálů.

Singer, řekněme v jednoduchosti, tvrdí, že základní podmínkou pro to, aby nějaký organismus vstoupil do praktické rozvahy o důsledcích našich činů, je schopnost onoho organismu zakoušet bolest. Tato schopnost je podmínkou toho, aby objekt našeho rozhodování, měl vůbec nějaké, byť zcela minimální preference (například preferenci nezakoušet bolest). Rozdíl mezi kamenem, myší a dospělým jedincem je z etického hlediska otázkou nikoli zásadního rozdílu v druhu (kámen je skutečností jiného druhu než myš či člověk), nýbrž míry: míry, v níž ony objekty mohou mít nějaké preference. Kámen nemá žádné preference, protože nevnímá bolest a slast. Myš už nějaké preference má. A dospělý člověk jich má ještě více (protože má rozum, chápe kontinuitu své existence v čase, má – jednoduše – více plánu ohledně sebe a své budoucnosti). Pokud tedy uvažujeme důsledky našich činů, potom kámen do naší praktické (etické) úvahy nepatří, myš však již ano.

Singerovi z jeho úvah nevyplývají žádná absolutní práva, ani člověka, ani vnímajících živočichů: vše je vždy otázkou kontextu, zhodnocení konkrétních preferencí zúčastněných stran a důsledků příslušného jednání. Pokud kupříkladu zvažujeme touhu žen po zkrášlovacích prostředcích, trýznivě testovaných na zvířatech, vyplyne nám, že preference lidí v tomto případě nemohou a nesmí převážit preference myší netrpět zbytečnou bolestí při laboratorních testech. Pokud by se však jednalo o testy v rámci boje proti nebezpečné lidské chorobě, potom preference lidí mohou převážit preference laboratorních myší a pokusy na nich by byly z etického hlediska v pořádku.Analogické úvahy podle utilitaristů můžeme aplikovat i na další situace, kupříkladu u pacientů v permanentním vegetativním stavu, jejichž preference jsou zcela minimální, a proto mohou být převáženy preferencemi jinými, třeba pacientů čekajících na transplantaci orgánů. Dokonce i v případě, že by tito pacienti nebyli podle biologických kritérií mrtví, bylo by podle utilitaristické rozvahy možné odejmout jim orgány a použít je k záchraně života jiných lidských bytostí.

Zde se však otevírá další otázka, o níž se v posledních letech vede intenzivní diskuse. Jsou lidé splňující kritérium smrti celého mozku skutečně mrtví? Neurologické kritérium smrti bylo v posledních letech podrobeno rozsáhlé kritice poukazující na to, že ač je mozek označen jako „mrtvý“, lidská bytost dále funguje jako somaticky integrovaný celek, pacient dýchá (ač i s podporou přístrojů), srdce bije, probíhá metabolismus, organismus má zachovanou imunitu. Současnou teoretickou diskusi o smrti a umírání lidských bytostí však začíná ovládat koncepce, podle níž musíme rozlišovat dva druhy smrti. Vraťme se na chvilku k Singerovi: podle australského bioetika je podmínkou toho, aby měl člověk typicky lidské preference, skutečnost, že je osobou, která má vědomí sebe sama. Pokud jsme si vědomi svého já, sebe sama a své kontinuity v čase, potom můžeme mít velmi rozdílné preference v porovnání třeba s preferencemi myši: rozvrhujeme sami sebe do budoucnosti prostřednictvím různých plánů a tužeb. Tudíž pouze za činnosti vyšších kognitivních funkcí mají naše preference života větší váhu než preference myši, a pokud bychom někdy snad museli volit mezi životem lidské osoby a myši, má lidský život přednost. Nejsme tedy tím, čím jsme – lidskou osobou, jak si to představovala například křesťanská tradice – nýbrž tím, co umíme: lidskou osobou jsme jen tehdy a pouze v té míře, v níž jsme schopni vykonávat určité (vyšší kognitivní) funkce.

Pokud bychom byli lidskou osobou po celou dobu naší tělesné existence, jak tvrdí křesťanská tradice, a pokud jsou s pojmem lidské osoby spojena nezcizitelná lidská práva, potom i vážně kognitivně postižené osoby, anencefalické děti i lidé v permanentním vegetativním stavu, jsou osoby obdařené základními právy, zvláště právem na život, které se nesmí stát předmětem žádného utilitaristického kalkulu. A pokud jsme osoby v tomto smyslu, potom umíráme v okamžiku, kdy umírá lidský živočich ve shodě s biologickými kritérii smrti.

Má-li však pravdu Singer a mnozí další, potom musíme rozlišit dva druhy smrti: biologickou smrt lidského živočicha a smrt lidské osoby. Lidská osoba může zahynout prakticky okamžitě (při vážném poškození mozku), nebo v průběhu života člověka může docházet k postupnému „odeznívání“ osoby, pokud vážné degenerativní onemocnění vede k pokračující ztrátě vyšších kognitivních funkcí. S odezníváním osoby odeznívají i preference, s nimiž může jedinec vstoupit do praktické rozvahy o vlastním osudu: lidé v setrvalém vegetativním stavu, v němž se nacházela Karen Quinlanová, jsou živými živočichy, avšak osoba – ta Karen, která měla své plány a touhy do budoucna – již zemřela. Osoba je mrtvá, přežívá živočich, „humanoid“. A pokud osoba mrtvá, potom – za splnění dalších právních a etických podmínek – „humanoid“ může být odpojen od přístrojů nebo jeho orgány mohou být využity k transplantaci.

Dvojí kritérium smrti lidské bytosti – smrt lidského živočicha a smrt lidské osoby – nabízí poměrně jednoduché řešení těžkých etických dilemat současné medicínské praxe a otevírá široký prostor možností pro transplantační praxi. Jenže lidský život se rozpíná mezi dvěma hraničními událostmi, mezi naším zrozením a naší smrtí. Úvahy platné na konci našeho života platí i pro náš zrod: pokud rozlišujeme mezi smrtí osoby a smrtí živočicha, potom musíme rozlišovat mezi vznikem živočicha a vznikem lidské osoby. A mnozí tak skutečně činí: kritériem je opět schopnost vyšších kognitivních funkcí. Podle nich Karen Quinlanová zemřela v okamžiku nezvratné ztráty schopnosti myslet, a Karen Quinlanová začala existovat v okamžiku, kdy získala základní, minimální schopnost vyšších kognitivních funkcí. Kdy přesně, na tom se autoři neshodují, umisťují vznik osob někdy do doby po porodu. A pokud osoba vzniká až po porodu – tedy postupně se „vynořuje“ ze žijícího živočicha, jako se do něj na konci života zase „ponořuje“, potom má nově narozený člověk v porovnání s rodiči jen málo preferencí. Proto nepřekvapuje, že mnozí autoři obhajují infanticidu (zabíjení novorozenců), někteří o ní hovoří jako o poporodní abortaci. A to nejen v případě, kdy za novorozence někdo rozhodne, že kvalita jeho života bude nevalná a nestojí za život (u postižených dětí), ale i v případech, kdy by byly vážně ohroženy preference rodičů: z ekonomických či sociálních důvodů.  Kritérium smrti a zrodu člověka zásadně rozbíjí jednotu lidského života, jeho kontinuity a práv. Měli bychom si začít klást otázku, zda se současná bioetika nevydala na špatnou cestu, na kterou by posléze mohla svést i lékařskou praxi.

Vyšlo v příloze Mladé Fronty Kavárna, 23. – 24. 2. 2013

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

15 − 10 =

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.