Na konci července vydal Ústavní soud ČR již delší dobu očekávaný nález ve věci č.j. I. ÚS 1594/22. Jedná se o první rozhodnutí tohoto charakteru věnující se problematice rozhodování na konci života. Ačkoliv v posledních letech byla v akademické obci publikována řada článků a knih, v rozhodovací praxi zůstávala tato záležitost doposud opomíjena. Ústavní soud tak měl příležitost se věcí zabývat poměrně obšírně a nastínit některá základní východiska. Z mého pohledu je nutno vyzdvihnout některé závěry, které jsou relevantní pro rozhodování na konci života:
56. …. V souladu s čl. 7 odst. 1 Listiny, čl. 8 Úmluvy a čl. 9 Úmluvy o biomedicíně platí, že není-li pacient v době potřeby resuscitace ve stavu, v němž může vyjádřit svůj informovaný (ne)souhlas, je třeba brát zřetel na jeho dříve vyslovený pokyn DNR, který učinil prostřednictvím institutu dříve vysloveného přání. – A zde nad rámec tohoto konstatování je nutno zdůraznit, že je-li pacient ve stavu, kdy může vyjádřit svůj informovaný souhlas, pak ho má vyjádřit.
70. Z právě uvedeného vyplývá, že při rozhodování o provedení KPR na sklonku života je obecně třeba vyvažovat právo na život a na ochranu zdraví na straně jedné a právo jednotlivců na důstojné přirozené dožití na straně druhé. Lze proto učinit další obecný dílčí závěr: Z práva na život a ochranu zdraví ve smyslu čl. 6 a čl. 31 Listiny a čl. 2 Úmluvy nevyplývá bezpodmínečná povinnost provést kardiopulmonální resuscitaci bez ohledu na stav konkrétního pacienta, byť by mohla o několik okamžiků oddálit okamžik fyzické smrti.
83. Na tomto místě lze s ohledem na právě uvedené učinit další dílčí obecný závěr: Byť lékaři obecně nemají bezpodmínečnou povinnost provést kardiopulmonální resuscitaci, kterou považují za medicínsky neindikovanou, jednostranné vydání pokynu DNR ze strany lékařů bez informování či jakéhokoliv zapojení pacienta (či za určitých okolností jeho blízkých) do rozhodovacího procesu, může být v rozporu s jeho (případně jejich) participačním právem. S ohledem na konkrétní okolnosti tedy jednostranný pokyn DNR zásadně bude v rozporu s příslušnými odbornými standardy i právem pacienta (případně jeho blízkých) na nedotknutelnost osoby a respektování rodinného a soukromého života podle čl. 7 odst. 1 Listiny a čl. 8 Úmluvy.
Jako velmi důležitý se v kontextu současných mezinárodní debat o rozhodování na konci života jeví otázka v bodu č. 71 : „Z dosud provedených závěrů vyplývá, že neexistuje povinnost lékařů provést kardiopulmonální resuscitaci v případech, kdy je taková léčba považována za marnou, neúčelnou či nepřiměřenou; problematické zůstává kdo, kdy a jakým způsobem má o nepřiměřenosti léčby rozhodnout, nevysloví-li v tomto ohledu dříve přání svobodně pacient (což se masivně neděje, a nutno dodat – „bohužel“). Jinými slovy, sporné je, kdo má jakožto finální arbitr hodnotit, co lze v konkrétním případě za nepřiměřenou léčbu považovat. „. A zde ÚS pouze opatrně naznačuje – nemají to být pouze lékaři, ale prostřednictvím participačních práv také pacient. Z mého pohledu je ale přesunutí zohledňování preferencí kompetentního pacienta do participačních práv zřejmě nedorozuměním – nebo nepochopením rozhodování na konci života. Participační práva se totiž uplatňují u subjektů, které nejsou z různých důvodů schopny se plně na rozhodování podílet (viz zejména participační práva dětí). V tomto případě je ale kompetentní pacient v jiné pozici – on se nepodílí, ale rozhoduje. To mají na mysli také mezinárodní dokumenty, když hovoří o shared decision making – „Shared decision making is an individualised, collaborative, multistep process aimed at reaching major and preference-sensitive treatment decisions (Table 3).64 The concept underpins all patient-focused
healthcare decision-making.“ – https://www.cprguidelines.eu/assets/guidelines/European-Resuscitation-Council-Guidelines-2021-Et.pdf
Proto je nutno při rozhodování – v případě kompetentního pacienta – o DNR vždy rozhodovat spolu s ním a Doporučené postupy pro kardiopulmonální resuscitaci vydané Evropskou radou pro resuscitaci z roku 2021 poměrně jasně stanoví, kdy je možno KPR nezahájit nebo ji ukončit. Doporučené postupy sice říkají, že zdravotníci by neměli poskytovat KPR v případech, kdy je resuscitace považována za marnou, ale toto sdělení je nutno interpretovat v rámci vysvětlení, které je dáno dále v textu Doporučení:
„Futility has traditionally been described as a likelihood of survival of less than 1%.104 More recently, this concept has been challenged
for not considering either neurological and functional outcome of survivors or broader societal considerations opinions (e.g. utility
trade-off)…… The appreciation of futility is timely and contextual in nature and often also incorporating religious or spiritual beliefs.
Patients and families may define futility very differently than medical providers. Marked differences are also observed between different
providers. Many clinicians lack confidence in making ToR decisions and some report using non-validated or controversial factors as a
single reason for terminating CPR. Decision-making becomes even more complex in the context of newer advanced
resuscitation technologies.
Defining an unfavourable outcome is challenging. The cut-off of a cerebral performance category (CPC) of 2 may translate to a spectrum
of functional outcomes. Moreover, the value of an outcome to an individual will likely be specific to that person.105 Defining as a
society, healthcare provider or even as a relative that a certain life no longer is worth living, especially when this becomes balanced against
cost or societal interaction, should only be done with the greatest caution as it incorporates a great inherent risk of quickly crossing
acceptable ethical boundaries.“
Ústavní soud tedy otevřel otázku, která je v odborné literatuře problematizována již dlouho – kdo tedy rozhoduje o tom, že určitá péče je marná? Zcela jistě nelze přistoupit na stále přetrvávající, paternalistickou odpověď, že je to zdravotnický personál, resp. lékaři. Je zvláštní, že tento názor přetrvává a dokonce byl i po vydání tohoto rozhodnutí ÚS znovu podpořen ČLK a jejími právníky – v rámci nového doporučení
Obecně lze rozhodnutí, resp. zejména některé pasáže jeho odůvodnění přivítat. Snad se otevře širší debata nad otázkami rozhodování na konci života. Vedle toho je ale zjevné, že rozhodnutí obsahuje řadu problematických aspektů – zejména určitého posunutí rozhodování o léčbě do roviny participačních práv a dále problematickou interpretací kauzality odrážející se v konstatování, že neprodloužení umírání na sklonku života dlouhodobě nemocného pacienta o krátkou dobu jednoduše nelze slučovat s usmrcením ve smyslu § 444 odst. 3.