18. ledna 2011
Nejprve 10. listopadu 2010 a nyní také 5. ledna 2011 vydal Nejvyšší správní soud rozhodnutí, kterými potvrdil dřívější rozhodnutí Krajského soudu v Praze a shodně s ním tak odmítl jako nezákonnou praxi krajů platit regulační poplatky za pacienty a zejména pak praxi nemocnic nevybírat od pacientů regulační poplatky s tím, že je za ně zaplatí kraj.
Úvodem
V obou soudních řízeních šlo o to, že zdravotní pojišťovna, konkrétně Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE, uložila zdravotnickému zařízení – v prvním případě Zdravotnické záchranné službě Olomouckého kraje, příspěvkové organizaci, v druhém případě Oblastní nemocnici Kladno, a. s., nemocnici Středočeského kraje – pokutu deset, respektive dvacet tisíc korun v souladu s § 16a odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů.
Ustanovení § 16a odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb. zní: „Zdravotnické zařízení je povinno regulační poplatek uvedený v odstavci 1 od pojištěnce nebo jeho zákonného zástupce vybrat, pokud nejde o výjimku z placení regulačního poplatku podle odstavce 2 nebo 3. Při zjištění opakovaného a soustavného porušování této povinnosti je zdravotní pojišťovna oprávněna tomuto zdravotnickému zařízení uložit pokutu až do výše 50 000 Kč. Pokutu je možno uložit i opakovaně. Při ukládání pokuty zdravotní pojišťovna přihlíží k závažnosti porušení, k míře zavinění a k okolnostem, za nichž k porušení povinnosti došlo. Pokutu lze uložit do jednoho roku ode dne, kdy zdravotní pojišťovna zjistila porušení nebo nesplnění povinnosti, nejdéle však do 3 let ode dne, kdy k porušení nebo nesplnění povinnosti došlo. Pokuta je příjmem zdravotní pojišťovny, která ji uložila.“
Skutkové okolnosti
Zdravotnická záchranná služba Olomouckého kraje se tohoto porušení zákona měla dopustit tím, jak bylo zjištěno, že ve dnech 1. února 2009 až 19. února 2009 nevybrala na pracovišti LSPP Olomouc (dospělí) od 31 pojištěnců ZP METAL-ALIANCE regulační poplatek, ve dnech od 1. února 2009 do 15. února 2009 nevybrala na pracovišti LSPP Šumperk (dospělí) regulační poplatek od 4 pojištěnců, ve dnech od 1. února 2009 do 8. února 2009 na pracovišti LSSP Šumperk (dětská) nevybrala regulační poplatek od 4 zákonných zástupců nezletilých pojištěnců, a konečně ve dnech od 16. února 2009 do 28. února 2009 na pracovišti LSSP Olomouc nevybrala regulační poplatek od 9 pojištěnců. Ve všech těchto případech tak Zdravotnická záchranná služba Olomouckého kraje učinila s tím, že regulační poplatek za pojištěnce uhradí Olomoucký kraj formou daru.
Dále bylo zjištěno, že dne 30. ledna 2009 uzavřel Olomoucký kraj jako příkazce a Zdravotnická záchranná služba Olomouckého kraje jako příkazník příkazní smlouvu podle § 724 a násl. občanského zákoníku, na jejímž základě se příkazník zavazuje nabídnout každému pacientovi vyplnění formuláře – návrhu darovací smlouvy, a to nejdříve pro výkony zdravotní péče uskutečněné ode dne účinnosti této smlouvy. Odmítne-li pacient vyplnit ve smlouvě předepsané údaje, příkazník vybere od pacienta regulační poplatek podle zákona č. 48/1997 Sb.
Příkazník na každém návrhu darovací smlouvy potvrdí, že příjemci daru byl poskytnut výkon zdravotní péče podléhající poplatku podle § 16a odst. 1 písm. a) až f) zákona č. 48/1997 Sb. Příkazník se zavazuje, že pokud dojde k sepsání návrhu darovací smlouvy pacientem, nebude po pacientovi vymáhat uhrazení regulačního poplatku a vyčká na platbu (poukázání finančního daru na jeho úhradu od příkazce). Podle smlouvy je příkazník povinen všechny návrhy darovacích smluv vždy do 10. dne po uplynutí kalendářního měsíce, v jehož průběhu byly návrhy darovacích smluv sepsány, doručit příkazci. Za každý kalendářní měsíc sestaví příkazník seznam návrhů darovacích smluv, v němž bude mj. uvedena celková částka daru z návrhů darovacích smluv, které pacienti v daném kalendářním měsíci u příkazníka podepsali.
V případě, že budou splněny podmínky této příkazní smlouvy, je příkazce povinen uhradit příkazníkovi na jeho účet částku ve výši peněžitých darů, které jsou předmětem návrhů darovacích smluv doručených příkazci podle této smlouvy, a to vždy šedesát dní ode dne, kdy byl příkazci doručen seznam návrhů darovacích smluv. Příkazník je povinen pacienta na jeho žádost písemně či telefonicky informovat o tom, že došlo k uzavření darovací smlouvy mezi tímto pacientem a příkazcem. Smlouva nabyla účinnosti dnem 1. února 2009, její uzavření bylo schváleno usnesením Rady Olomouckého kraje ze dne 22. ledna 2009.
Porušení zákona Oblastní nemocnicí Kladno, a. s., bylo spatřováno v obdobném postupu. Jednak bylo zjištěno, že v této nemocnici dochází k opakovanému a soustavnému nevybírání regulačních poplatků v souvislosti s poskytováním hrazené zdravotní péče za období od 1. ledna 2009 do 31. března 2009, a to na chirurgické ambulanci a v ústavní lékárně.
To se dělo proto, že na základě usnesení Rady Středočeského kraje prováděla Oblastní nemocnice Kladno, a. s., počátkem roku 2009 vybírání regulačního poplatku prostřednictvím darování částky odpovídající výši regulačního poplatku pojištěncům.
Ve vrátnici Oblastní nemocnice Kladno byl tento text: „Vážení občané, od 1. ledna 2009 za vás v této nemocnici platí poplatky Středočeský kraj. Nemusíte zde platit 30 Kč, 60 Kč a 90 Kč za vyšetření, položku na receptu, pobyt v nemocnici a LSPP.“ Pod tímto textem bylo uvedeno jméno hejtmana Středočeského kraje s jeho podpisem.
Ze svědeckých výpovědí osob, kterým lékárna vydávala léky, krajský soud zjistil, že žádná z těchto osob v lékárně regulační poplatek neplatila. Pracovnicí lékárny od nich žádná platba vyžadována nebyla s odůvodněním, že za ně regulační poplatek platí Středočeský kraj.
Obě zdravotnická zařízení podala proti rozhodnutí o uložení pokuty správní žalobu k místně příslušnému Krajskému soudu v Praze.
Rozhodnutí krajského soudu
Pomiňme nyní argumenty žalobců a žalované a podívejme se rovnou na závěry krajského soudu, které jsou klíčové, neboť ty Nejvyšší správní soudu pouze potvrdil.
Krajský soud se věnoval zejména třem otázkám, kdy se mají regulační poplatky hradit, kdo je osobou povinnou je hradit a zda-li je možno připustit, aby je za povinnou osobu hradil někdo jiný.
Kdy se mají regulační poplatky hradit?
Jednodušší a nespornější situace je v případě regulačních poplatků podle § 16a odst. 1 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb. To jsou regulační poplatky v jednotkové výši 60 Kč, které se hradí za každý den, ve kterém je pojištěnci poskytována ústavní péče, komplexní lázeňská péče nebo ústavní péče v dětských odborných léčebnách a ozdravovnách, stejně jako za každý den pobytu průvodce dítěte, které čerpá některý z uvedených druhů zdravotní péče.
Podle § 16a odst. 6 zákona č. 48/1997 Sb. se tento regulační poplatek platí zdravotnickému zařízení nejdéle do osmi kalendářních dnů po propuštění z ústavní péče, s výjimkou případů, kdy je pojištěnec umístěn ve zdravotnickém zařízení po dobu delší než třicet dní. V takovém případě se regulační poplatek hradí vždy k poslednímu dni každého kalendářního měsíce.
Oproti tomu poněkud nejasnější je odpověď na otázku, kdy se mají hradit ostatní regulační poplatky.
Již výše zmíněný § 16a odst. 6 zákona č. 48/1997 Sb. uvádí, že se tyto regulační poplatky platí zdravotnickému zařízení v souvislosti s poskytováním zdravotní péče. Tato formulace nepochybně z pohledu přesnosti časového vymezení platby není nejzdařilejší prací autorů zákona.
Slova „v souvislosti“ zpravidla nejsou výrazem, který se používá k časovému vymezení nějaké činnosti. Nicméně, víme-li, že uvedená formulace má sloužit jako časové vymezení, pak lze konstatovat, že dle přirozeného porozumění tomuto slovnímu spojení lze konstatovat, že platba má proběhnout v rámci nějaké události, např. návštěvy lékaře, vydávání léčivého přípravku, poskytnutí pohotovostní služby. Přičemž nelze jednoznačně říci, co má přecházet, zda poskytnutí služby (zdravotní péče), resp. výdej zboží (léčivých přípravků), nebo platba. Jistě nás napadne řada situací, kdy jsme zvyklí nejprve dát peníze a následně obdržet plnění, stejně jako řada situací, kdy je typické, že nejprve obdržíme plnění a teprve následně platíme.
Krajský soud v prvním rozhodnutí dospěl k závěru, že lhůtu k zaplacení regulačního poplatku je třeba vykládat v souladu s účelem zákona tak, že regulační poplatek je pojištěnec povinen zaplatit po provedení zdravotnického úkonu. V druhém rozhodnutí toto upřesnil tak, že zdravotnické zařízení je povinno vybírat regulační poplatky od pojištěnců nebo jejich zákonných zástupců okamžitě po provedení zdravotního výkonu nebo vydání léku.
Kdo je osobou povinnou hradit regulační poplatky? Je možno připustit, aby je za povinnou osobu hradil někdo jiný?
Krajský soud dovodil, že povinnost zaplatit regulační poplatek zákon č. 48/1997 Sb. jednoznačně ukládá pojištěnci nebo jeho zákonnému zástupci.
Podle soudu jestliže by bylo umožněno jakémukoli subjektu platit regulační poplatek za pojištěnce, ztratil by tento poplatek svůj smysl, pro který byl zaveden, tedy zejména omezit zbytečné návštěvy zdravotnických zařízení a předepisování zbytečných léků. Pokud si pojištěnec bude vědom toho, že za něj poplatek zaplatí jiný subjekt, nebude se chovat takovým způsobem, který by účel zákona naplnil.
Pojištěnec je tedy povinen zaplatit regulační poplatek. Pokud tak neučiní a zaplatí jej za něj kraj, dochází k porušení zákona, neboť poplatek nebyl zaplacen ihned po provedení lékařského úkonu.
Další porušení zákona spatřil krajský soud v tom, že regulační poplatek je hrazen jinou osobou, tedy krajem. Pokud by bylo možno, aby poplatek platil někdo jiný než pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce, zákonodárce by takovou možnost v zákoně uvedl.
Placení regulačních poplatků je veřejnoprávní povinností pojištěnce nebo jeho zákonného zástupce, která je stanovena zákonem a je součástí systému veřejného zdravotního pojištění. Obecně platí, že na jiného nelze převádět veřejnoprávní povinnost.
Krajský soud se také zabýval tím, jaké důsledky plnou z toho, že regulační poplatky za pojištěnce platí kraj a dospěl k závěru, že kraj tímto postupem porušuje svoji povinnost řádné péče se svěřenými finančními prostředky (viz § 17 odst. 1 zákona č. 129/2000 Sb., o krajích).
Krajský soud dovodil, že darovací smlouvy, které kraj uzavřel s pojištěnci a jejichž předmětem je úhrada regulačního poplatku za pojištěnce, jsou tak právními úkony neplatnými podle § 39 občanského zákoníku a tyto smlouvy rovněž odporují dobrým mravům.
Rozhodnutí Nejvyššího správního soudu
Lze říct, že Nejvyšší správní soud se se závěry Krajského soudu v Praze zcela ztotožnil. V žádném ze shora pojednaných otázek nevyjádřil odlišný názor.
NSS celkem koncizně konstatuje tři základní závěry:
* Slova „v souvislosti s poskytováním zdravotnické péče“ je třeba vyložit tak, že zdravotnické zařízení je povinno regulační poplatek vybrat ihned po skončení zdravotnického výkonu (analogicky v lékárně po předání léku) a pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce je povinen regulační poplatek ihned zaplatit. Tomuto výkladu nasvědčuje i to, že v jiných případech zákon stanoví konkrétní, delší lhůtu k zaplacení regulačního poplatku. Pokud by bylo úmyslem zákonodárce umožnit v projednávané věci zaplacení regulačního poplatku v nějaké delší lhůtě, nepochybně by takovou lhůtu v zákoně stanovil.
* Regulační poplatek je podle jednoznačného znění zákona povinen zaplatit pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce.
* Splnění veřejnoprávní povinnosti nelze převádět soukromoprávní smlouvou na jiný subjekt.
Pro zájemce uvádím, že obě rozhodnutí Nejvyššího správního soudu lze v plném znění nalézt na webových stránkách http://www.nssoud.cz/, a to první rozhodnutí ze dne 10. listopadu 2010, sp. zn. 3 Ads 106/2010-64, zde a druhé rozhodnutí ze dne 5. ledna 2011, sp. zn. 3 Ads 152/2010-64, zde.
Soukromoprávní versus veřejnoprávní platba
Kromě tří uvedených klíčových závěrů přináší rozhodnutí obou soudů jeden velmi zajímavý moment. Soudy bez pochybností konstatují, že platba regulačního poplatku je veřejnoprávní povinností pojištěnce.
To je zcela odlišný pohled než ve svém rozhodnutí zaujal Ústavní soud, když ve svém nálezu ze dne 20. května 2008, sp. zn. Pl. ÚS 1/08, kterým odmítl návrh na zrušení právní úpravy regulačních poplatků, argumentoval mj. tím, že se jedná o soukromoprávní platbu pojištěnce zdravotnickému zařízení. Jak jinak interpretovat tato slova:
„Ve všech případech regulačních poplatků se obsahově jedná o platbu pacienta zdravotnickému zařízení sui generis podle principu do ut facias. V této souvislosti Ústavní soud vzal v úvahu jistou paralelu mezi lékařstvím a dalšími svobodnými povoláními či uměleckými profesemi a dospěl k závěru, že i lékař, resp. zdravotnické zařízení, vykonává související činnosti, bez nichž by se neobešel a bez nichž by nebyl s to lékařskou péči vůbec poskytovat. Takové činnosti, jako např. administrativní práce, právní pomoc, pojištění odpovědnosti, doprava, úklid atp., vyvíjí zdravotnické zařízení pro zajištění svého chodu a připravenosti k tomu, aby mohlo poskytnout zdravotní péči. Nelze přehlédnout, že např. odměňování advokátů vychází tradičně z rozlišení odměny za poskytovanou právní pomoc, náhrady hotových výdajů a režijního paušálu. Ústavní soud neshledal důvodu, proč by nemohl být nastíněný model ústavně konformně použitelný i na případ lékaři – zdravotnická zařízení. Okolnost, že platba je činěna jako plnění do ut facias, pak vyjadřuje i podíl na příspěvku zdravotnickým zařízením na související činnosti podle toho, kde jejich služeb nejvíce využívá.“
Závěrem
Právní úprava regulačních poplatků od počátku obsahovala řadu nejasností. Bohužel k této skutečnosti přispěla i (ne)kvalita zvoleného legislativního řešení. Nyní tři roky po zavedení regulačních poplatků nám již vysoké soudy pomáhají porozumět některých nejasným ustanovením a objasnit to, jaké právní normy se „skrývají“ za právním textem obsaženým v § 16a zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Radek Policar