Již delší dobu se s kolegy v rámci jednoho projektu věnujeme analýze klinických situací v rámci rozhodování na konci života. Protože je to téma těžké a nepanuje o něm na poli právním shoda, rozhodl jsem se zde publikovat pár úvah a podnítit diskuzi.
Právní úprava rozhodování na konci života
České právní předpisy neobsahují zvláštní právní úpravu ve vztahu k rozhodování na konci života. Úpravu je tedy nutno hledat v ustanoveních právních předpisů upravujících poskytování zdravotní péče (služeb). I zde platí základní zásada, že se poskytuje péče se souhlasem pacienta, která je lege artis.
Principy poskytování péče v závěru života:
- Není nutno udržovat život za každou cenu; udržení života není jedinou, ani nejvyšší hodnotou;
- Přání pacienta je nutnou, nikoliv však postačující podmínkou k poskytování péče – tzn. k poskytnutí péče není potřeba jen souhlasu, ale také indikace;
- Životprodlužující opatření je přípustné pouze tehdy, pokud (a dokud) je k dosažení ujednaného cíle léčby medicínsky indikováno a pacient k němu vysloví souhlas.
Kdo může rozhodovat o poskytnutí zdravotních služeb:
V obecné rovině tak lze uvést tyto mechanismy:
- Samostatné rozhodnutí pacienta – vyjadřuje aktuální vůli pacienta v konkrétním případě; zvláštním institutem je pak podpora při rozhodování (OZ)
- Dříve vyslovené přání – vyjadřuje vůli pacienta projevenou ale již dříve; může a nemusí odrážet aktuální vůli pacienta;
- Rozhodnutí osoby určené pacientem – jedná se o zastoupení, zástupce musí respektovat zájmy zastoupeného. V tomto případě je možno vycházet ze dvou situací – buď je zastoupený schopen samostatně projevit svou vůli, ale zvolil si zástupce – pak zástupce musí vycházet z pokynů zastoupeného- nebo jde o zvláštní případ zastoupení, kdy si zastoupený ustavuje zástupce pro případ, že by v budoucnosti nemohl v určité situaci projevit svou vůli – pak je zástupce vázán nejlepším zájmem zastoupeného a tzv. value history;
- Osoby stanovené zákonem nebo na základě zákona – zde se jedná o případ zvláštního zákonného zastoupení, které je stanoveno pro případ, že by pacient v budoucnosti nemohl v určité situaci projevit svou vůli a současně si sám pro tento případ nestanovil zástupce. Zástupce je vázán nejlepším zájmem zastoupeného a tzv. value history; současně se může u nezletilých jednat o jejich zákonné zástupce a u osob omezených ve svéprávnosti o opatrovníky;
- Zdravotnický personál – jedná se o výjimečné situace, které by se v zásadě měly omezovat na poskytování neodkladné péče. I zdravotnický personál je při svém rozhodování vázán nejlepším zájmem pacienta a tzv. value history, pokud je mu známa.
Jak jsou tyto mechanismy reflektovány v platném právu (s tím, že se omezím pouze na zákon o zdravotních službách a OZ):
- Samostatné rozhodnutí pacienta – § 28 odst. 1 ZZS + OZ podpůrná opatření při rozhodování
- Dříve vyslovené přání – § 36 ZZS
- Rozhodnutí osoby určené pacientem – § 33 odst. 1 ve spojení s § 34 odst. 7 ZZS + OZ úprava zastoupení
- Osoby stanovené zákonem nebo na základě zákona – 34 odst. 7 ZZS + OZ (zákonné zastoupení a opatrovnictví)
- Zdravotnický personál – § 38 odst. 3 a 4 ZZS
Právní úprava rozhodování při rozhodování o poskytování zdravotních služeb
Svéprávný dospělý pacient
- Rozhoduje sám o odkladné i neodkladné péči – pokud se stane přechodně neschopným, postupuje se viz dále
- Může vyslovit DVP
- Může si zvolit zástupce
Pacient omezený ve svéprávnosti
- Jedná za něj opatrovník (pacient může být k určitým rozhodnutím kompetentní, tento názor není v praxi podporován)
- Názor pacienta musí být zohledněn
- Při zásazích do integrity se závažnými následky se postupuje podle § 480 v kombinaci s § 482 OZ, tj. měl by rozhodovat vždy soud (?)
- Při zjevném rozporu se postupuje podle § 100 OZ – zřejmě ale připadá v úvahu jen u zásahů s nezávažnými následky
- Při skrytém rozporu – stanovení kolizního opatrovníka (§460), např. pacient je v bezvědomí a opatrovník trvá na provedení určitého zákroku, lékař je přesvědčen, že tento zákrok není v nejlepším zájmu pacienta nebo analogický postup podle § 100 OZ?
- Poskytnutí zdravotních služeb bez souhlasu – § 38 odst. 4
- Poskytnutí zdravotních služeb na základě rozhodnutí zdravotnického pracovníka (není-li k dispozici opatrovník) – § 35 odst. 3 (neodkladná a akutní péče)
Svéprávný dospělý pacient, neschopný přechodně právně jednat
- odlišení odkladné a neodkladné péče
- u neodkladné péče je možno postupovat bez souhlasu (§ 38) – povinnost respektu k DVP
- u odkladné péče – nutno vyžadovat zástupný souhlas podle § 34 odst. 7 ZZS. Pokud se jedná o zásah zanechávající trvalé, neodvratitelné a vážné následky nebo spojeným s vážným nebezpečím pro život nebo zdraví člověka, lze zákrok provést jen s přivolením soudu (§ 101 OZ)
– je otázka, zda by soud v těchto situacích neměl jmenovat opatrovníka podle § 465 (tomu, jehož zdravotní stav mu působí obtíže při správě jmění nebo hájení práv)
Dětský pacient nezpůsobilý právně jednat
- Odlišení dítěte neschopného úsudku a schopného úsudku, nikoliv však způsobilého právně jednat
- u dítěte neschopného úsudku (ať již z důvodu věku nebo zdravotního stavu)- Pokud se jedná o zásah zanechávající trvalé, neodvratitelné a vážné následky nebo spojeným s vážným nebezpečím pro život nebo zdraví člověka, lze zákrok provést jen s přivolením soudu (§ 101 OZ)
- u dítěte schopného úsudku staršího 14-ti let ingerence soudu pouze v případě neshody podle §100
– případě skrytého rozporu (např. dítě i rodič trvají na provedení určitého zákroku, lékař je ale přesvědčen, že tento zákrok není v nejlepším zájmu pacienta – např. shodné odmítání transfuze u Svědků Jehovových) by měl soud stanovit dítěti opatrovníka (§ 892 odst. 3 OZ)
Dětský pacient se způsobilostí právně jednat
- Shodně jako dospělý svéprávný pacient