Dnešního dne vydal Ústavní soud ČR nález, který opětovně otevírá problematiku příčinné souvislosti v rámci medicínskoprávních sporů. Jedná se o nález III. ÚS 176/24 . V rámci tohoto nálezu vycházel ÚS ze skutkového stavu, kdy nezletilý chlapec byl do nemocničního ošetřování přijat v závažném zdravotním stavu. Správná diagnóza, onemocnění herpetickou encefalitidou, byla určena v důsledku nesprávného postupu zdravotnického zařízení pozdě a pozdě byla proto také nasazena adekvátní léčba. Ačkoliv pacient léčbu přežil, ocitl se ve vegetativním stavu. Následná kvalita života, a především jeho důstojnost, byla zcela redukována. Podstatným elementem tohoto případu je zejména skutečnost, že pacient byl do nemocničního zařízení přijat již se závažným onemocněním a není zřejmé, v jakém rozsahu se pochybení při stanovení diagnózy a pozdní nasazení léčby promítlo do výsledného poškození zdraví pacienta. Soudy nižších stupňů pak dospěly k názoru, že : „pozdní nasazení antivirotické terapie bylo sice chybné, ale nelze je dát do příčinné souvislosti s výsledným stavem původního žalobce. Nesprávný postup nemocnice totiž nezpůsobil onemocnění herpetickou encefalitidou, touto infekcí se původní žalobce nakazil již před hospitalizací. Ani včasné nasazení antivirotik by nezaručilo jeho vyléčení bez následků. „.
Ústavní soud následně tento názor nižších soudů neakceptoval a konstatoval: „Postup non lege artis na straně Nemocnice Přerov je v tuto chvíli nesporný, otázkou zůstává, zda tento postup zapříčinil stav původního žalobce a vedl k zásahu do jeho osobnostních práv. Vychází-li Ústavní soud z pojetí příčinné souvislosti tak, jak ji vymezil sám Nejvyšší soud pro otázky medicínských sporů, pak poskytovatel zdravotní péče neodpovídá za nesprávně stanovenou diagnózu či jiný postup tzv. non lege artis (tj. protiprávní jednání), jestliže zdravotní stav pacienta byl takový, že ani řádně zvolený postup při léčbě by trvalému poškození jeho zdraví při obvyklém chodu věcí nezabránil (např. opakovaně zmiňovaný rozsudek Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 3332/2020 nebo usnesení Nejvyššího soudu ze dne 30. 8. 2011 sp. zn. 25 Cdo 1778/2009). V poměrech této věci se však obecné soudy, včetně Nejvyššího soudu, tohoto pojetí nedržely. Zkoumaly, zda mohl původní žalobce dosáhnout plného vyléčení i při správně a včas ordinované léčbě, tedy správným postupem. S ohledem na nízké procento úplného vyléčení dospěly k závěru, že nikoliv, a proto konstatovaly, že mezi nesprávným postupem a újmou na zdraví původního žalobce není příčinná souvislost a žalobu na náhradu újmy způsobenou zásahem do osobnostního práva původního žalobce na zdraví zamítly. Soudy věc ovšem posuzovaly „z opačného konce“. Otázkou, kterou si měly soudy klást, nebylo, zda mohl původní žalobce dosáhnout úplného vyléčení, ale v jakém zdravotním stavu mohl původní žalobce být, pokud by jeho léčba byla zahájena správně a včas. Obecné soudy pominuly, že kritériem pro určení příčinné souvislosti mezi pochybením Nemocnice Přerov a skutečným zdravotním stavem původního žalobce je zdravotní stav původního žalobce, kterého mohl s dostatečnou pravděpodobností dosáhnout při včasném nasazení správné léčby. Pouze pokud by i při řádně zvoleném postupu nebylo možné s dostatečnou určitostí a mírou pravděpodobnosti (tak jak tuto pravděpodobnost pro příčinnou souvislost při medicínských sporech vymezil Nejvyšší soud) předpokládat, že by stav původního žalobce byl jiný, lepší, lze uzavřít, že mezi pochybením Nemocnice Přerov a zdravotním stavem původního žalobce není příčinná souvislost. Obecné soudy se tedy měly ptát a měly posuzovat, zda je s vysokou mírou pravděpodobné a očekávané, že by i při správné léčbě původní žalobce skončil, zjednodušeně řečeno, ve vegetativním stavu.„.
V obecné rovině lze uvažování ústavního soudu přivítat. Při bližším seznámení je však nutno konstatovat, že otevírá řadu velmi problematických aspektů:
- předně se velmi podobá konceptu ztráty šance na uzdravení, která byla zmíněna již v předchozích rozhodnutích ÚS;
- současně se snaží problematiku ztráty šance obejít a z hlediska kauzálního najít jiné řešení – a to prokázat příčinnou souvislost mezi pochybením a zdravotním stavem poškozeného, kterého mohl s dostatečnou pravděpodobností dosáhnout při včasném nasazení správné léčby. Tím otevírá dveře velmi problematickým hypotetickým konstrukcím, ke kterým budou následně znalci nuceni – s jakou pravděpodobností by byl zdravotní stav lepší oproti stávajícímu zdravotnímu stavu. Tím je otevřen prostor pro statistickou pravděpodobnost, jejíž užití je krajně problematické.
- a posledním aspektem je rovněž statek, do něhož je zasahováno a případné vyčíslení újmy – pokud nebyl žalován zásah do práva na zdraví a požadována náhrada újmy na zdraví, o jaký nárok jde a jak bude odůvodněn a vyčíslen?
Návazně na Tomáše Doležala si dovolím jedno upozornění:
V bodě 34 nálezu Ústavní soud uvádí:
„34. Co se týče možného zásahu do osobnostních práv, Nejvyšší soud již v rozhodnutí ze dne 27. 9. 2017 sp. zn. 30 Cdo 41/2017 v souladu s právním názorem Ústavního soudu vysloveným v nálezu ze dne 20. 12. 2016 sp. zn. III. ÚS 3067/13 (N 247/83 SbNU 855) začal prosazovat zásadu, podle níž pro úspěšné uplatnění práva na ochranu osobnosti není vyžadováno vyvolání konkrétních následků, ale postačí, že zásah byl objektivně způsobilý narušit nebo alespoň ohrozit práva chráněná v § 11 obč. zák. Neposkytne-li tedy lékař zdravotní službu na náležité odborné úrovni a současně sníží pacientovu šanci na přežití (uzdravení), představuje tato skutečnost zásah do osobnostních práv pacienta, což dostačuje k úspěšnému uplatnění práv na ochranu osobnosti. Nelze-li prokázat příčinnou souvislost mezi protiprávním postupem lékaře (zdravotnického zařízení) a vzniklou újmou, je možné se domáhat nároků v důsledku zásahu do osobnostních práv.“
To je však pouze „část“ uvedené zásady, jelikož předmětem daného řízení před Nejvyšším soudem byly nároky pozůstalých (nikoliv tedy primárně poškozené). Nejvyšší soud závěrem rozhodnutí sp. zn. 30 Cdo 41/2017 uvedl toto:
„Při vázanosti dovolacího soudu právním názorem Ústavního soudu je nezbytné konstatovat zásadu, podle níž pro úspěšné uplatnění práva na ochranu osobnosti není vyžadováno vyvolání konkrétních následků zásahu proti tomuto chráněnému statku, ale postačí, že zásah byl objektivně způsobilý narušit nebo alespoň ohrozit práva chráněná ustanovením § 11 obč. zák. V posuzované věci je zřejmé, že pacientka paní M. M. měla zákonný nárok na zajištění odpovídajícího léčebného procesu, který by odpovídal požadavku na postup odborného zdravotního personálu lege artis. Pokud tento předpoklad v tomto případě splněn nebyl, a tím byla současně snížena šance postižené pacientky na přežití, šlo – bez ohledu na dovozené procentní vyjádření tohoto snížení, o zásah do jejích osobnostních práv, který ovlivnil i samotný fatální výsledek tohoto léčení, který tak zasáhl i do osobnostních práv žalobců ve smyslu výše uvedeného ustanovení obč. zák.“
V této souvislosti je třeba ovšem dále poznamenat, že rozhodnutí Nejvyššího soudu sp. zn. 30 Cdo 41/2017 bylo překonáno rozhodnutím velkého senátu občanskoprávního a obchodního kolegia Nejvyššího soudu pod sp. zn. 31 Cdo 2376/2021:
„27. Tímto závěrem velkého senátu je překonán právní názor vyslovený v již citovaném rozsudku Nejvyššího soudu sp. zn. 30 Cdo 41/2017, podle nějž snížil-li zjištěný postup odborného zdravotního personálu non lege artis šanci postižené pacientky na přežití, šlo (bez ohledu na dovozené procentní vyjádření tohoto snížení) o zásah do jejích osobnostních práv, který ovlivnil i samotný fatální výsledek tohoto léčení, a zasáhl tak do osobnostních práv pozůstalých osob.“
Domnívám se tedy, že teze uvedené Ústavním soudem v bodě 34 nálezu nejsou zcela přiléhavé…
Já si ještě dovolím jednu poznámku – při dalších úvahách je nutno upozornit na tuto větu: „Obecné soudy pominuly, že kritériem pro určení příčinné souvislosti mezi pochybením Nemocnice Přerov a skutečným zdravotním stavem původního žalobce je zdravotní stav původního žalobce, kterého mohl s dostatečnou pravděpodobností dosáhnout při včasném nasazení správné léčby. Pouze pokud by i při řádně zvoleném postupu nebylo možné s dostatečnou určitostí a mírou pravděpodobnosti (tak jak tuto pravděpodobnost pro příčinnou souvislost při medicínských sporech vymezil Nejvyšší soud) předpokládat, že by stav původního žalobce byl jiný, lepší, lze uzavřít, že mezi pochybením Nemocnice Přerov a zdravotním stavem původního žalobce není příčinná souvislost. Obecné soudy se tedy měly ptát a měly posuzovat, zda je s vysokou mírou pravděpodobné a očekávané, že by i při správné léčbě původní žalobce skončil, zjednodušeně řečeno, ve vegetativním stavu.“. Co to ovšem znamená?
Předně se dá popsaná situace kvalifikovat jako působení alternativních příčin – protiprávního jednání a progrese nemoci. V takovém případě by bylo možno využít proporcionální odpovědnosti. Současně je nutné vyzdvihnout procesní aspekty – zejména rozdělení důkazního břemene. Důležitá je tato věta: „Pouze pokud by i při řádně zvoleném postupu nebylo možné s dostatečnou určitostí a mírou pravděpodobnosti (tak jak tuto pravděpodobnost pro příčinnou souvislost při medicínských sporech vymezil Nejvyšší soud) předpokládat, že by stav původního žalobce byl jiný, lepší, lze uzavřít, že mezi pochybením Nemocnice Přerov a zdravotním stavem původního žalobce není příčinná souvislost.“ ÚS tak nevědomky otáčí důkazní břemeno (v zásadě jde o argument jednání v souladu s právem), neboť případný výsledek argumentu jednání v souladu s právem je ve prospěch žalovaného, tj. poskytovatele zdravotních služeb, a měly by to tedy být on, kdo tyto věci bude prokazovat. Ovšem dokázání toho, že by zdravotní stav byl stejný je velmi obtížně prokazatelné a de facto tedy je potenciální výrazně snížena míra přesvědčivosti důkazu.