Rozhodnutí NSS ve věci nároku na úhradu léčebného výkonu
Nejvyšší správní soud se v rozhodnutí č.j. 9 Ads 434/2017 zaobíral problematikou, zda je úhrada zdravotních výkonů spojených s aplikací léku a hospitalizací nezávislá na úhradě léčivého přípravku. Obecně je to velmi zajímavá problematika, která (ač to nevypadá) je spjata se samotnou konstrukcí úhrad v našem systému zdravotnictví. Současně je potřeba poukázat na to, že v systému zákona o veřejném zdravotním pojištění je již provedena jedna obdobná výjimka -a to v rámci aplikace a úhrady očkovacích látek v §30 odst. 2 a 3. V rámci konstrukce těchto odstavců se vychází z toho, že u některých ekonomicky náročnějších variant očkovacích látek se hradí provedení očkování (aplikace látky), nikoliv však očkovací látka samotná. Tady jde ale o zvláštní úpravu předvídanou zákonem.
Jaká situace tedy byla v případě projednávaném před NSS?
Skutkový stav:
U stěžovatelky je diagnostikována spinální muskulární atrofie typu I. Jedná
se o neurodegenerativní progresivní onemocnění, které ji významně motoricky hendikepuje a které bez léčby povede k dechové nedostatečnosti a umělé plicní ventilaci. V současné době neexistuje kauzální léčba, v zahraničí je nicméně dostupná experimentální léčba léčebnou látkou
Nusinersen, která je dle slov stěžovatelčiny ošetřující lékařky „významnou nadějí na zmírnění obtíží a progrese“. Stěžovatelka byla již v době podání žádosti úspěšně testována na vhodnost k aplikaci této léčivé látky a byla zařazena do klinické studie probíhající v pařížské nemocnici. V rámci
klinické studie je hrazen léčivý přípravek Spinraza (Nusinersen), stěžovatelčina žádost se tedy netýká úhrady tohoto léčivého přípravku, pouze jeho aplikace, hospitalizace a cestovného.
Žalovaná žádost zamítla z důvodu, že léčebný přípravek Spinraza (Nusinersen) není v České republice hrazen z veřejného zdravotního pojištění podle § 13 a § 15 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. V úvahu nepřipadá ani mimořádná úhrada zdravotní
služby jinak nehrazené podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože s ní neudělil souhlas revizní lékař.
Právní hodnocení soudu I. stupně:
Městský soud náhledu stěžovatelky nepřisvědčil. Vycházel z toho, že na úhradu zdravotního výkonu v podobě aplikace léku a hospitalizace s tím spojené má pojištěnec nárok podle § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění, zdůraznil však, že poskytnutí úhrady zdravotních výkonů se z hlediska logiky a systematičnosti zákona o veřejném zdravotním pojištění odvíjí od toho, zda jde o zdravotní výkony spojené s aplikací léčivých přípravků hrazených ze systému veřejného zdravotního pojištění. Léčivý přípravek Spinraza (Nusinersen) není registrován a není mu přiznána úhrada z veřejného zdravotního pojištění. Úhrada nákladů spojených s aplikací tohoto přípravku, hospitalizací žalobkyně ve Francii proto nemohla být provedena ze systému českého zdravotního pojištění; léčivý přípravek vůbec nemohl být v České republice aplikován.
Z rozhodnutí NSS je nutno zdůraznit, že sám NSS se proto soustředil výlučně na otázku, zda by zdravotní péče spojená s aplikací léčebného přípravku Spinraza (Nusinersen) byla hrazena z veřejného zdravotního pojištění, pokud by byla poskytnuta na území České republiky – stranou tedy ponechal problematiku přeshraničního poskytování zdravotní péče.
Z rozhodnutí NSS je pak podstatné:
Nejvyšší správní soud nesouhlasí s názorem městského soudu, dle kterého poskytnutí úhrady zdravotních výkonů se z hlediska logiky a systematičnosti zákona o veřejném zdravotním pojištění odvíjí od toho, zda jde o zdravotní výkony spojené s aplikací léčivých přípravků hrazených ze systému veřejného zdravotního pojištění. Ze systematiky zákona o veřejném zdravotním pojištění vyplývá, že zdravotní služby vymezené v § 13 tohoto zákona jsou obecně hrazeny, není-li dále stanoveno jinak. Zdravotní léčebná péče a poskytnutí léčivého přípravku jsou dvě samostatné zdravotní služby, jejichž úhradu zákon vzájemně nepodmiňuje, a není zřejmé, z čeho by měl vyplývat opak.
Já osobně kloním k tomu, že závěr NSS není úplně správný a je velmi zjednodušující. Aplikace určitého konkrétního léčivého přípravku je totiž skutečně spjata s výkony spojenými s jeho aplikací, pokud by tomu tak totiž nebylo, nedávala by smysl část předchozí debaty o nadstandardech a rozdělení hrazené a nehrazené péče. Současně v daném případě spočívá řešení v něčem jiném než samotném odtržením zdravotní služby (aplikace) a léčivého přípravku. Podle mého názoru totiž NSS nevzal v potaz, že léčba, kterou žalobkyně chce podstoupit, je sama o sobě léčbou experimentální a nesplňuje tak požadavky § 13 zákona, jak NSS mylně dovozuje. I léčba samotná je tak péčí nehrazenou a pokud by se její úhrady žalovaná domáhala, musela by jít cestou § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Rozhodnutí je celé přístupné zde.