Princip dvojího účinku I.

By | 23.9.2013

V reálném životě jsme neustále konfrontováni se situacemi, kdy naše volba a následné jednání nepřináší pouze morálně dobrý (či alespoň morálně indiferentní) účinek. Lékařský praxe není výjimkou, ba právě naopak, lékaři stojí dnes a denně před morálně obtížnými volbami. Jedna skupina voleb se týká jednání lékaře a jeho etického hodnocení v případě pacientů, kteří jsou závislí na přístrojích. Lékaři musí rozhodovat, zda pokračovat v léčbě, či zda je z etického hlediska možné tuto léčbu ukončit (withdrawing life-sustaining treatment). V literatuře často najdeme, že požadavek „lékař nesmí usmrtit svého pacienta“ je v případě odpojení od přístrojů splněn díky faktu, že lékař kauzálně nepůsobí smrt pacienta: pouze odejme podporu, jež bránila podmínkám, v nichž se pacient nachází, aby nakonec způsobily pacientovu smrt.

Tato představa je však chybná. Zřejmě se zakládá na tom, že odpojení od přístrojů není příliš podobné klasickému chápání fráze „X způsobil smrt Y“. Pokud X způsobil smrt Y, potom X provedl určitou činnost  (bodnutí, výstřel, úder do hlavy apod.), jejíž kauzální působení na Y způsobilo, že Y zemřel. V případě odpojení od přístrojů však takovou přímou kauzalitu vysledovat nemůžeme, to však neznamená, že lékař není jednou z příčin smrti pacienta. Slovem „příčina“ zde rozumíme faktor, jenž vysvětluje určitou změnu, určitý rozdíl, věcný stav či událost, jež (spolu)vysvětlují  určitou situaci. Představme si následující scénář: pacienti A a B se nacházejí ve stejném zdravotním stavu a oba dýchají s podporou přístrojů. U pacienta A se lékař rozhodne ukončit léčbu a odpojit ho od přístroje. Lékař odpojí A od přístroje, zatímco B zůstává dále připojený; A během několika minut umírá. Tuto událost vysvětluje zdravotní stav A, ale také činnost lékaře (A a B se ve svém zdravotním stavu neliší), jež spustila určitou fatální sekvenci vedoucí ke smrti A.

Uveďme si jiný příklad. Pacient A se nachází ve vážném zdravotním stavu a dýchá s podporou přístrojů. Jeho dávný nepřítel se proplíží do nemocnice a odpojí A od přístroje; A během několika minut umírá. Mohl by se nepřítel A hájit tím, že A neusmrtil, že nebyl příčinou (či spolupříčinou) jeho smrti? Nepochybně nemohl: proč by tedy lékaři mohli tvrdit, že nejsou spolupříčinou smrti pacienta, jehož život udržující léčbu se rozhodli ukončit? Lékaři jsou jednou z příčin smrti pacienta proto, že spouštějí fatální sekvenci událostí, vyúsťující v jeho  smrt.

Říkáme-li, že lékaři odpojující pacienty od přístrojů jsou jednou z příčin jejich smrti, nepředkládáme žádný hodnotící etický soud. Pohybujeme se pouze v rovině kauzality, nikoli morálky. Pokud však přejdeme k samotné etice, musíme se samozřejmě ptát, zda je odpojování pacientů od život udržujících přístrojů morálně udržitelnou praxí. V literatuře nalezneme (zhruba řečeno) dvě hlavní odpovědi. Podle první z nich je někdy v zájmu samotného pacienta, aby se zbytečně neprodlužovalo jeho umírání a lékař je tím, kdo ho odpojí od přístrojů a je tak jednou z příčin jeho smrti. Odtud se často odvozuje, že pravidlo „lékař nesmí usmrtit svého pacienta“ musí být nahrazeno nějakým jiným. Někteří autoři jsou ještě dále a říkají, že i) lékaři jsou (spolu)příčinou smrti pacientů závislých na přístrojích, ii) je to běžná součást lékařské praxe bez významných etických kontroverzí, tudíž iii) lékař může být, mutatis mutandis,  příčinou smrti pacientů i v jiných situací, např. v případě aktivní eutanazie. Jinými slovy, mohou nastat situace, kdy je smrt v nejlepším zájmu pacienta (ať již vědomého či v bezvědomí) a lékař by měl konsekventně jednat a pacienta usmrtit.

Toto řešení se však může mnohým lékařům a lékařským etikům zdát jako poměrně extrémní (bez větších problémů ho však přijmou zastánci konsekvencialistických etických systémů). Proto hodnotí odpojování pacientů od život udržujících přístrojů ve světle principu dvojího účinku (PDU). Princip dvojího účinku stojí na důležitém předpokladu, že etické hodnocení lidského jednání zahrnuje intence (záměry) jednajících. Tento předpoklad byl však podroben masivní kritice, pro účely tohoto textu však můžeme předpokládat, že záměr skutečně hraje svou důležitou úlohu. Princi dvojího účinku mírně upravuje etickou maximu „čiň dobro a vyhýbej se zlu“, neboť – jak jsme již psali – v reálním životě jsou naše skutky často zatíženy jak dobrými, tak i špatnými důsledky. Nová maxima tedy zní: „čiň dobro v té míře, v níž můžeš, vyhýbej se zlu v té míře, v níž můžeš“. Představme si, že určitý čin A má dva důsledky: jeden dobrý X a jeden špatný Y. Na otázku, zda je z etického hlediska přijatelné provést A, odpovídá právě PDU, jenž má čtyři prvky:

 

i)                   A musí být sám o sobě morálně indiferentní (dobrý či přípustný);

ii)                 X musí z A vyplývat nejméně stejně bezprostředně jako Y (jedná se o kauzální, ne časovou bezprostřednost). Jinými slovy, Y musí být způsoben X, či X a Y musí být oba způsobeny A, jinak by Y byl příčinou X, takže by se stal prostředkem k X, což je v rozporu s představou, že účel nesvětí prostředky.

iii)               Y nesmí být nikdy přímo zamýšlen (nesmí být záměrem – intencí – jednajícího), Y se pouze „dovoluje“ jako doprovodný jev, který nelze eliminovat.

iv)               Musí existovat dostatečně vážný důvod pro A, jenž ospravedlňuje i doprovodný špatný důsledek Y.

Podívejme se nyní na případ, kdy lékař odpojuje pacienta od život udržujícího přístroje, např. ventilátoru. O jaký čin se vlastně jedná? Odpojuje lékař pacienta od ventilátoru s intencí ukončit jeho život? Ve skutečnosti (doufejme) ne: lékař ve shodě s poznatky svého oboru a na základě dobré znalosti stavu pacienta rozhoduje, zda je v zájmu tohoto pacienta pokračovat v léčbě, zda mu léčba může přinést ještě nějaký benefit. Lékař rozhodne, že ne: pokračování v léčbě nemá žádný smysl, protože pacientovi nepřinese žádnou reálnou šanci na zlepšení jeho stavu (natož uzdravení). Proto se lékař rozhodne ukončit jeho léčbu a odpojit ho od ventilátoru. Intencí lékaře je ukončení léčby a tudíž samotný akt je aktem ukončení léčby, jenž je morálně indiferentní. Ukončení léčby je tedy A z našeho schématu a A je mravně indiferentní; podmínka i) je splněna. Jaké jsou důsledky X a Y? Důsledky X zahrnují všechny důvody, pro které se lékař rozhodl, že pokračování v léčbě již není v nejlepším zájmu pacienta, čili že pacient již nebude muset podstupovat zbytečnou léčbu; Y je smrt pacienta. X vyplývá z A nejméně stejně bezprostředně jako Y, takže je splněna i podmínka ii). Y není součástí lékařova záměru: lékař nechce usmrtit pacienta, jde mu pouze o ukončení léčby, kterou podle svého nejlepšího svědomí a odborného posouzení situace nepovažuje za přinášející prospěch pacientovi. Podmínka iii) je rovněž splněna. Konečně podmínka iv) může být kontroverzní, ale předpokládejme, že v daném kontextu skutečně máme dostatečně vážný důvod připustit A a tím i Y (máme ostatně jinou možnost?). Pokud jsou splněny všechny čtyři podmínky i)-iv), potom lze na A aplikovat princip dvojího účinku a prohlásit A za morálně dovolený.

Náš popis situace obsahuje celou řadu kontroverzních bodů, jimž jsme se nevěnovali: jedná se např. o roli intence v mravním hodnocení, o rozdíl mezi přímým usmrcením (killing) a ponecháním zemřít (letting die) apod. Budeme se jim věnovat v dalším dílu tohoto seriálu.

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

6 − five =