Absence úpravy ve vztahu k ukončení již přijatého pacienta ze strany zdravotnického zařízení vzbuzovala dohady, zda – pokud se nacházíme ve sféře veřejnoprávního vztahu – ukončení není možné za žádné okolnosti, či zda je možné ukončit poskytování zdravotní péče o pacienta ze strany lékaře v podstatě vždy podle ustanovení o zániku závazkových právních vztahů v občanském zákoníku.
Úprava v novém zákoně o zdravotních službách má ve své podstatě kogentní charakter a výše uvedené dotazy již nepřipouští.
Jak tedy upravuje nový předpis odmítnutí a ukončení zdravotní péče o pacienta? Je tato úprava v souladu s ústavním pořádkem České republiky? Je předmětná úprava dostatečně určitá a nebude vzbuzovat v praxi řadu problémů, které budou vyvolávat právní spory?
To jsou otázky, které bych si dovolil v tomto krátkém úvodu položit, přičemž odpovědi jsou podle mého názoru ne zcela jednoznačné.
1. odmítnutí pacienta:
§ 1
(1) Poskytovatel, kterého si pacient zvolil, může odmítnout přijetí pacienta do péče, pokud
a) by přijetím pacienta bylo překročeno únosné pracovní zatížení nebo jeho přijetí brání provozní důvody, personální zabezpečení nebo technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení; překročením únosného pracovního zatížení se rozumí stav, kdy by zajištěním zdravotních služeb o tohoto pacienta došlo ke snížení úrovně kvality a bezpečnosti zdravotních služeb poskytovaných pacientům již přijatým,
b) by vzdálenost místa pobytu pacienta neumožňovala v případě poskytování zdravotních služeb v oboru všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost výkon návštěvní služby, nebo
c) není pojištěncem zdravotní pojišťovny, se kterou má poskytovatel uzavřenu smlouvu podle zákona o veřejném zdravotním pojištění; toto právo se nevztahuje na pojištěnce z jiných států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru, Švýcarské konfederace, či ze států, se kterými má Česká republika uzavřenu smlouvu o sociálním zabezpečení, zahrnující ve věcném rozsahu nároky na zdravotní péči.
Při srovnání se současným zněním zákona č. 48/1997 Sb., i když je využito odlišné úpravy, se ve velké části důvody shodují – je jimi jednak překročení únosného pracovního zařízení, nově i provozní důvody, personální zabezpečení nebo technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení, vzdálenost místa pobytu pacienta pro výkon návštěvní služby, a také zůstává omezení pro ty pojištěnce, s jejichž pojišťovnou nemá poskytovatel uzavřenu smlouvu.
2. ukončení péče o pacienta
§48
(2) Poskytovatel může ukončit péči o pacienta v případě, že
a) prokazatelně předá pacienta s jeho souhlasem do péče jiného poskytovatele,
b) pominou důvody pro poskytování zdravotních služeb; to neplatí, jde-li o registrujícího poskytovatele; ustanovení 47 odst. 2 není dotčeno,
c) pacient vysloví nesouhlas s poskytováním veškerých zdravotních služeb,
d) pacient závažným způsobem omezuje práva ostatních pacientů, úmyslně a soustavně nedodržuje navržený individuální léčebný postup, pokud s poskytováním zdravotních služeb vyslovil souhlas, nebo se neřídí vnitřním řádem a jeho chování není způsobeno zdravotním stavem,
e) přestal poskytovat součinnost nezbytnou pro další poskytování zdravotních služeb; to neplatí, jestliže neposkytování součinnosti souvisí se zdravotním stavem pacienta;
ukončením péče nesmí dojít k bezprostřednímu ohrožení života nebo vážnému poškození zdraví pacienta.
V souvislosti s výše uvedeným ustanovením se objevuje několik nových problémů. První je v rovině základních práv a svobod. V praxi se totiž mohou vyskytovat pacienti, kteří budou konfliktní, nebudou postupovat v součinnosti – pokud poskytovatelé ukončí svou péči o tyto pacienty a budou odmítáni i u jiných poskytovatelů (teoreticky si lze představit situaci, kdy jim péči nebude chtít poskytnout žádná osoba), nebude tím narušeno listinou garantované základní právo na ochranu zdraví podle jejího ustanovení v čl. 31?
Tato otázka je spíše hypotetická, v praxi si ovšem dokáži velmi reálně představit daleko častější předmět sporů – a to v souvislosti s ustanovením § 48 odst. 2 písm. b), d) a e).
Jak lze chápat znění „pominou důvody pro poskytování zdravotních služeb“ např. v souvislosti s poskytováním lázeňské péče? Zaniká závazek splněním nebo uplynutím doby?
Dále půjde o gramaticko-sémantický výklad spojení „úmyslně a soustavně nedodržuje navržený individuální léčebný postup, pokud s poskytováním zdravotních služeb vyslovil souhlas“.
Vztahuje se toto ustanovení ad absurdum i např. na takovou situaci, kdy praktický lékař navrhne pacientovi jako součást léčebného procesu, aby přestal kouřit a ten tak neučiní? Je jasné, že v takovém případě úmyslně, ale i soustavně porušuje individuální léčebný postup…
Nebo je takový výklad příliš extenzivní? Co je pak ovšem možné rozumět pod výrazy léčebný postup?
V tomto případě je možnost ukončení poskytování péče o pacienta omezena za podmínky, že s poskytováním zdravotních služeb vyslovil souhlas.
Ještě kontroverznějším z hlediska výkladu se jeví navržený odkaz na „vnitřní řád“. Odkaz na text, který je určen jednostranným prohlášením poskytovatele a určením povinností z jeho strany je z hlediska právního dosti problematický a podle mého názoru i neakceptovatelný. Zároveň opět můžeme mluvit o protiústavnosti tohoto ustanovení na základě rozporu s čl. 31 Listiny a argumentů uvedených výše.
Rovněž ustanovení v písmenu e), které umožňuje ukončení péče o pacienta v případě, že pacient přestal poskytovat součinnost nezbytnou pro další poskytování zdravotních služeb, je dosti vágní a neurčité.
Nabízejí se také další otázky:
Kdy dochází k ukončení péče? Již doručením pacientovi? Nebo se subsidiárně použije ustanovení občanského zákoníku?
A jakým způsobem by měl pacient žalovat poskytovatele zdravotních služeb, pokud je přesvědčen, že péče byla ukončena neoprávněně? Žalobou na určení? Nebo žalobou na neplatnost ukončení smluvního vztahu…
Poslední otázka se týká otázky náhrady škody. Pokud péče bude ukončena neoprávněně, o čemž soud rozhodne např. po roce a půl a v tomto období pacient na základě neposkytnuté péče onemocní, bude moci žalovat poskytovatel na náhradu škody na zdraví?