Těsně před Vánoci se Nejvyšší správní soud ve svém rozsudku sp. zn. 4 Ads 394/2019-105 vyjádřil k některým podmínkám, za nichž lze aplikovat ustanovení § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění (ZVZP).
Jde o ustanovení, které zakládá pacientům právo na úhradu jinak nehrazených zdravotních služeb: „(1) Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. (2) S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.“
Aktuální rozhodnutí NSS navazuje na a potvrzuje již předchozí svá rozhodnutí, a to rozhodnutí pod sp. zn. 5 Ads 28/2018 a 9 Ads 241/2018.
V nyní posuzované věci šlo skutkově o onkologického pacienta, u něhož nebyla předchozí léčba chemoterapií účinná, přičemž tvrdil, že jedinou možností je biologická léčba (OPDIVO), která ovšem nebyla hrazena ze systému veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovna úhradu pacientem požadované léčby neschválila, což potvrdil i soud nižšího stupně, který zejména uvedl, že: „Nasazení přípravku OPDIVO nepředstavuje ani jedinou možnost léčby žalobce. Naplnění této podmínky není dáno pouhou situací, kdy požadovaný léčivý prostředek má vyšší účinnost léčby než prostředek hrazený z všeobecného zdravotního pojištění… Jakkoli léčba cytostatiky není z hlediska onemocnění žalobce optimální, nelze dovodit, že by se jednalo o nepřípustnou léčbu ve smyslu non lege artis.“
Nejvyšší správní soud se se závěry soudu nižšího stupně neztotožnil. V rozsudku nejprve připomenul judikaturu Ústavního soudu týkající se systému veřejného zdravotního pojištění ve vazbě na čl. 31 LZPS, přičemž mj. uvedl část odůvodnění nálezu Pl. ÚS 3/15: „Vhodnost a účinnost léčby jednoduše nesmí být závislá na finančních možnostech občana, jemuž má být poskytnuta.“
Ve vztahu k podmínce ustanovení § 16 ZVZP týkající se jediné možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce NSS důrazně odmítl závěry městského soudu, že pokud stěžovateli může být poskytnuta jiná, byť méně účinná léčba hrazená zdravotní pojišťovnou, není tato podmínka naplněna. NSS k tomu uvedl: „Výklad [městského soudu] ve svém důsledku při současném stavu medicínského poznání by způsobil faktickou nevyužitelnost institutu výjimečně hrazené péče, neboť pravděpodobnost neexistence hrazené farmakoterapie na rozpoznaná a léčitelná onemocnění, či nemožnosti její aplikace z důvodu nesnášenlivosti, je velice nepatrná. Tím by byl popřen smysl § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, který je součástí zákonného provedení ústavně zakotveného práva na ochranu zdraví. Čistě jazykový výklad § 16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, dle kterého je a priori vyloučena možnost schválení léčivého přípravku zdravotní pojišťovnou jinak nehrazeného vždy za situace, kdy pro danou indikaci existuje hrazený léčivý přípravek, jenž naplňuje znaky uvedené v§ 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, je proto třeba odmítnout.“
Současně ale NSS připomenul, že aplikace § 16 ZVZP nesmí sloužit k prolomení principů systému veřejného zdravotního pojištění. Proto v případě, kdy by úhrada jinak nehrazené zdravotní služby mohla reálně narušit stabilitu systému veřejného zdravotního pojištění, by bylo možné úhradu jinak nehrazené zdravotní služby odmítnout.
Závěrem je třeba zmínit, že případy, v nichž přichází do úvahy aplikace § 16 ZVZP, jsou pro soudy případy velmi obtížnými, jelikož vyžadují nejen velmi fundované medicínské zjištění, ale také vyvažování zájmů pacienta a společnosti jako celku na zachování fungování systému veřejného zdravotního pojištění. Je zjevné, že NSS se, na rozdíl od městského soudu, vydal „propacientskou“ cestou.
Rozsudek je dostupný zde.