Medicínské studie, statistika, korelace a příčinná souvislost

By | 12.5.2017

V posledním čísle Časopisu zdravotnického práva a bioetiky (1/2017) byl publikován článek týkající se významu tzv. „clinical guidelines” pro určení náležité odborné úrovně poskytování zdravotních služeb, přičemž zde bylo uvedeno, že jejich podstatná část vychází z tzv. „evidence-based medicine“ (dále jen jako „EBM“), což má značný dopad právě na tento jejich význam.

Následující příspěvek se rovněž dotýká problematiky významu EBM ve sporech mezi lékařem a pacientem, konkrétně významu medicínských studií pro vyvození příčinné souvislosti v této oblasti.

Připomenout je vhodné, že účelem EBM je determinace nejvhodnějších diagnostických a terapeutických lékařských postupů pomocí epidemiologických dat získaných formalizovanými studiemi, přičemž EBM se stala určitou mantrou v současné medicíně. Data získaná z těchto studií nicméně vedou toliko ke statistickým zjištěním a korelacím.

Problém může nastat v případě, kdy se taková statistická data považují za data rozhodující pro určení příčinné souvislosti, tím spíše v medicínskoprávních sporech, kde se na negativním zdravotním stavu pacienta podílí více příčin, zejména non lege artis postup lékaře a pacientova předchozí nemoc.

Úskalí zaměňování statistických zjištění (korelací) s příčinnou souvislostí lze ilustrovat na následujícím příkladu. Za pomoci statistiky lze zjistit korelace mezi poklesem porodnosti a poklesem čapí populace, přičemž je zcela zřetelné, že tato korelace neznamená, že čápi nosí děti (viz STEFFEN, Erich: Einige Gedanken zur Arzthaftung unter einer evidenz-basierten Medizin. In: AHRENS, Hans Jürgen (eds.). Medizin und Haftung, Festschrift für Erwin Deutsch zum 80. Geburtstag. Berlin, Heidelberg: Springer, 2009. ISBN 978-3-642-00612-8, s. 628). K dalším takovým příkladům srov. příspěvek Tomáše Doležala dostupný zde: https://zdravotnickepravo.info/ockovani-a-umrti-deti-kauzalita-a-chybne-korelace/.

Statistická data získávaná medicínskými studiemi nicméně hrají při zjišťování příčinné souvislosti významnou roli, avšak nikoliv roli hlavní. Taková data jsou vytvářena na základě souboru na sobě nezávislých výstupů, jejichž úkolem je stanovit, s jakou mírou pravděpodobnosti daný výstup obecně nastane. Naproti tomu soudy musí řešit konkrétní případy, tedy následky nastalé u konkrétního jedinečného pacienta.

Nelze proto bez dalšího z obecné statistiky usuzovat, že je-li např. na základě epidemiologických poznatků pravděpodobnost 90 %, že by se obecně pacient při poskytnutí včasné léčby, jež byla opominuta, uzdravil, že v konkrétním případě pacient unesl důkazní břemeno o existenci příčinné souvislosti v požadované míře mezi pochybením lékaře a újmou na zdraví. Vždy je totiž třeba zohledňovat všechny okolnosti daného případu. Pravděpodobnost založená na statistických údajích nemá kompenzatorní vypovídací hodnotu, dokud není personalizována. (viz GOLDBERG, Richard. Epidemiological uncertainty, causation, and drug product liability. McGill Law Journal. 2014, Vol. 59. No. 4, s. 802-803).

Ilustrovat důsledky plynoucí z této dichotomie lze na britském případu Wardlaw v Farrar (2003 All ER 1358), v němž lékař včas nerozpoznal u pacienta plicní embolii, přičemž pacient následně na embolii v nemocnici zemřel. Statistická šance na uzdravení pacienta při včasné diagnóze byla 85 %. Jelikož v britském právu platí důkazní standard on the balance of probabilities, dalo by se uzavřít, že pozůstalí unesli důkazní břemeno existence příčinné souvislosti mezi opominutím lékaře a smrtí pacienta. Nicméně při pitvě pacienta bylo zjištěno, že jeho organismus byl rezistentní na konvenční léčbu plicní embolie a že by i při včasné léčbě zemřel. Jinak řečeno, v daném případě tento pacient náležel do skupiny 15 % osob, u nichž by včasná léčba k uzdravení nevedla. Odvolací soud uzavřel, že pozůstalí důkazní břemeno o existenci příčinné souvislosti neunesli: „While the judges are of course entitled to place such weight on statistical evidence as is appropriate, they must not blind themselves to the effect of other evidence which might put a particular patient to a particular category, regardless of the probabilities.“ (viz GRUBB, Andrew, LAING, Judith, MCHALE, Jean, KENNEDY, Ian. Principles of medical law. 3rd ed. New York: Oxford University Press, 2010. ISBN 978-01-9954-440-0, s. 328-329).

Soudy proto musí velmi přísně rozlišovat pravděpodobnost určenou na základě statistických údajů a pravděpodobnost, na základě které při řešení konkrétního případu uzavřou, že pacient unesl důkazní břemeno, jinak řečeno, že pacient unesl důkazní břemeno o existenci příčinné souvislosti v míře pravděpodobnosti (či jistoty) vyžadované právem. Statistické údaje právu pomáhají při zjišťování příčinné souvislosti, nicméně nemohou nahradit soudcovskou úvahu při volném hodnocení důkazů u daného konkrétního případu vyznačujícího se svými specifiky.

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

19 + fifteen =