K úhradě nutné a neodkladné péče zdravotnického zařízení při překročení smluvně dohodnutého objemu

By | 27.9.2011

Dnes rozhodoval Ústavní soud ve věci MUDr. B. proti  ZP MV o oprávněnosti uplatnění regulačních srážek  při poskytnutí péče lege artis. Odůvodnění rozhodnutí zatím není k dispozici, ale ÚS v rámci tohoto odůvodnění odkázal na rozhodnutí NS ČR č.j. 25 Cdo 3507/2008, kdy NS řešil úhradu zdravotní péče.

NS z mého pohledu nekonstatoval nic převratného, ale vzhledem k odlišnému stanovisku zdravotních pojišťoven zde text rozhodnutí zveřejňuji.

25Cdo 3507/2008

ČESKÁ REPUBLIKA ROZSUDEKJMÉNEM REPUBLIKY

Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedkyně JUDr. Marty Škárové a JUDr. Petra Vojtka a JUDr. Roberta Waltra v právní věci žalobkyně Česko-německé horské nemocnice Krkonoše, spol. s r.o., se sídlem v Praze 4, Závišova 2518/20, IČ: 64827232, zastoupené JUDr. Miroslavem Vojtěchem, advokátem se sídlem v Praze 4, Závišova 13, proti žalované Zaměstnanecké pojišťovně Škoda, se sídlem v Mladé Boleslavi, Husova 212, IČ: 46354182, zastoupené Mgr. Janem Tůmou, advokátem se sídlem v Mladé Boleslavi, Laudonova 1049, o zaplacení 1.100.010,59 Kč s příslušenstvím, vedené u Okresního soudu v Mladé Boleslavi pod sp. zn. 11 C 181/2007, o dovolání žalobkyně proti rozsudku Krajského soudu v Praze ze dne 11. března 2008, č.j. 21 Co 81/2008-121, takto:

Rozsudek Krajského soudu v Praze ze dne 11. března 2008, č.j. 21 Co 81/2008-121, a rozsudek Okresního soudu v Mladé Boleslavi ze dne 30. října 2007, č.j. 11 C 181/2007-99, se zrušují a věc se vrací okresnímu soudu k dalšímu řízení.

            •  O d ů v o d n ě n í :

Okresní soud rozsudkem ze dne 30. října 2007, č.j. 11 C 181/2007-99, zamítl žalobu na zaplacení 1.100.010,59 Kč s příslušenstvím a rozhodl o náhradě nákladů řízení. Žalující nemocnice se na žalované pojišťovně domáhala úhrady za zdravotní péči poskytnutou v první polovině roku 2003. Dle smlouvy č. 317/4-00162-00 ze dne 19. 10. 2001, kterou účastnice uzavřely, a dodatku „A“ 1/2003 ze dne 14. 2. 2003 (čl. I. bod 1 dodatku) byl pro první pololetí roku 2003 sjednán finanční limit hrazených nákladů zdravotní péče ve výši 18.152.886,30 Kč. Žalobkyně vyúčtovala žalované za zdravotní péči poskytnutou jejím pojištěncům v uvedeném období částku 19.255.454,84 Kč, žalovaná s odkazem na překročení sjednaného limitu odmítla částku 1.100.010,59 Kč uhradit. Soud dovodil, že z ustanovení § 17 odst. 1 a 14 zákona č. 48/1997 Sb., v tehdy platném znění, vyplývá, že smlouva sjednaná mezi zdravotním zařízením a zdravotní pojišťovnou stanoví maximální objem péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, který zahrnuje jak péči běžnou, tak i nutnou a neodkladnou. Oprávnění zdravotní pojišťovny omezit úhradu zdravotní péče vykázané zdravotnickým zařízením nad smluvně dojednaný limit je dáno § 17 odst. 14 citovaného zákona.

K odvolání žalobkyně Krajský soud v Praze rozsudkem ze dne 11. března 2008, č.j. 21 Co 81/2008-121, rozsudek soudu prvního stupně potvrdil a rozhodl o náhradě nákladů odvolacího řízení. Vyšel ze skutkového stavu zjištěného soudem prvního stupně a ztotožnil se s jeho závěry, že smlouvou ze dne 19. 10. 2001 byl sjednán limit pro poskytování běžné, jakož i nutné a neodkladné péče. Dovodil, že ustanovení poslední věty § 17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. je možné vztáhnout pouze na situace, kdy zdravotnické zařízení nemá s příslušnou zdravotní pojišťovnou uzavřenu vůbec žádnou smlouvu. V daném případě pak nelze aplikovat ustanovení § 451 a násl. obč. zák. o bezdůvodném obohacení pro nedostatek pasivní legitimace žalované, neboť příjemci poskytnuté zdravotní péče byli výhradně pojištěnci žalované a nikoli sama žalovaná.

Žalobkyně proti rozsudku odvolacího soudu podala dovolání, jež pokládá za přípustné dle ustanovení § 237 odst. 1 písm. c) o. s. ř., a podává je z důvodu podle ustanovení § 241a odst. 2 písm. b) o. s. ř. Zásadní právní význam rozhodnutí spatřuje v otázce, zda při uzavření smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče se zdravotní pojišťovnou má zdravotnické zařízení nárok na uhrazení poskytnuté další nutné a neodkladné zdravotní péče od zdravotní pojišťovny, pokud překročí dohodnutý finanční limit za zdravotní péči poskytnutou pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny. Uvádí, že během I. pololetí r. 2003 vyčerpala finanční limit dohodnutý v dodatku „A“ ve výši 18.152.886,30 Kč a následně poskytla pojištěncům žalované nutnou a neodkladnou péči. Namítá, že při poskytování hrazené zdravotní péče „lege artis“ nemá možnost odmítnout přijetí pojištěnců do své péče s výjimkou důvodů uvedených v § 11 odst. 1 písm. b) zák. č. 48/1997 Sb. Vzhledem ke své zákonné povinnosti je tedy povinna poskytnout pacientům nutnou a neodkladnou péči bez ohledu na to, zda finanční limit stanovený příslušnou zdravotní pojišťovnou byl vyčerpán. Nesouhlasí se závěrem odvolacího soudu, že v případě překročení smluvně stanoveného objemu zdravotní péče nemá nárok na úhradu další nutné a neodkladné péče poskytnuté pojištěncům žalované. Odvolacímu soudu vytýká, že se nezabýval věcí z pohledu veřejného zdravotního pojištění a celkového veřejného práva ve věci péče o zdraví lidu, a navrhla, aby dovolací soud zrušil rozsudek odvolacího soudu, jakož i soudu prvního stupně, a věc mu vrátil k dalšímu řízení.

Žalovaná ve vyjádření k dovolání uvedla, že napadené rozhodnutí považuje za správné. Odvolací soud jazykově i logicky správně vyložil ustanovení § 17 zák. č. 48/1997 Sb. a správně posoudil smlouvu o hrazení poskytnuté zdravotní péče uzavřenou mezi žalobkyní a žalovanou. Navrhla, aby dovolání bylo odmítnuto, resp. zamítnuto.

Nejvyšší soud jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) po zjištění, že dovolání bylo podáno včas, osobou oprávněnou – účastníkem řízení (§ 240 odst. 1 o. s. ř.), zastoupeným advokátem ve smyslu § 241 odst. 1 o. s. ř., při projednání dovolání a rozhodování o něm postupoval – vzhledem k tom, že dovoláním napadený rozsudek byl vydán 11. 3. 2008 – podle dosavadních předpisů (tj. podle občanského soudního řádu ve znění účinném před 1. 7. 2009 – srov. čl. II, bod 12. zákona č. 7/2009 Sb.).

Podle ustanovení § 237 odst. 1 písm. c) o. s. ř. je dovolání přípustné proti rozsudku odvolacího soudu a proti usnesení odvolacího soudu, jimiž bylo potvrzeno rozhodnutí soudu prvního stupně, jestliže dovolání není přípustné podle ustanovení písmena b) a dovolací soud dospěje k závěru, že napadené rozhodnutí má ve věci samé po právní stránce zásadní význam.

Rozhodnutí odvolacího soudu má po právní stránce zásadní význam zejména tehdy, řeší-li právní otázku, která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo která je odvolacími soudy nebo dovolacím soudem rozhodována rozdílně, nebo řeší-li právní otázku v rozporu s hmotným právem (§ 237 odst. 3 o. s. ř.).

Z hlediska § 237 odst. 3 o. s. ř. je dovolání žalobkyně proti rozhodnutí odvolacího soudu přípustné podle ust. § 237 odst. 1 písm. c) o. s. ř. pro otázku, jež má po právní stránce zásadní význam a nebyla dosud v judikatuře Nejvyššího soudu řešena, a to zda zdravotnické zařízení, jež má uzavřenou smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče se zdravotní pojišťovnou, má po překročení dohodnutého finančního limitu nárok proti pojišťovně na uhrazení další nutné a neodkladné zdravotní péče poskytnuté jejím pojištěncům.

Základním předpisem, který upravuje poskytování zdravotní péče, je zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. Podle § 11 odst. 1 uvedeného zákona (ve znění účinném k datu uzavření smlouvy a dodatku „A“), zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Podmínky poskytování zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních stanoví zvláštní zákony. Podle § 11 odst. 2 se zdravotní péče poskytuje bez přímé úhrady na základě všeobecného zdravotního pojištění v rozsahu stanoveném zvláštními předpisy nebo na základě smluvního zdravotního pojištění (písm. a/).

Podle ustanovení § 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (ve znění tehdy účinném) upravuje tento zákon veřejné zdravotní pojištění (dále jen „zdravotní pojištění“) a rozsah a podmínky, za nichž je na základě tohoto zákona zdravotní péče poskytována.

Podle ustanovení § 17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. za účelem zajištění věcného plnění při poskytování zdravotní péče pojištěncům uzavírají Všeobecná zdravotní pojišťovna a ostatní zdravotní pojišťovny, zřízené podle zvláštního zákona, smlouvy se zdravotnickými zařízeními o poskytování zdravotní péče. Smlouvu o poskytování zdravotní péče lze uzavřít jen na ty druhy péče, které je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat. Smlouvy se nevyžadují při poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče pojištěnci.

Příslušná zdravotní pojišťovna je dle § 17 odst. 14 písm. b) zák. č. 48/1997 Sb. oprávněna na základě schváleného zdravotně pojistného plánu nebo na smluvním základě omezit úhradu zdravotní péče vykázané zdravotnickým zařízením v případě, kdy po kontrole zjistí, že zdravotnické zařízení překračuje ve schváleném zdravotně pojistném plánu stanovený nebo ve smlouvě dohodnutý objem zdravotní péče zdravotnickým zařízením poskytnuté nebo vyžádané.

V důvodové zprávě k zák. č. 48/1997 Sb. v části týkající se §§ 13 až 17 je uvedeno, že pokud jde o způsob úhrady zdravotní péče, zachovává se dosavadní právní stav, tj. že zdravotní péči hradí pojišťovny zdravotnickým zařízením na základě smluv. Zdravotní pojišťovny jsou i nadále oprávněny k omezení úhrady zdravotní péče zdravotnickým zařízením v případech, kdy podstatným způsobem překračují průměrné náklady na zdravotní péči.

Pro 1. pololetí 2003 platila vyhláška č. 532/2002 Sb., kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění včetně regulačních omezení pro 1. pololetí 2003, vydaná Ministerstvem zdravotnictví podle zmocnění uvedeného v § 17 odst. 11 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb. Podle § 7 úhrada neodkladné zdravotní péče, není-li uzavřena smlouva mezi zdravotnickým zařízením a pojišťovnou, se provádí za poskytnuté zdravotní výkony tak, že zdravotní péče se hradí podle seznamu výkonů a zdravotní pojišťovna může na základě zákona uplatnit /§ 40 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb./ regulační omezení obdobně jako u smluvních zdravotnických zařízení.

Podle § 40 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb. jsou zdravotní pojišťovny povinny uhradit zdravotnickým zařízením (či jiným subjektům, které jsou podle § 17 odst. 13 zákona č. 48/1997 Sb. oprávněny poskytovat zdravotní péči) zdravotní péči, kterou v souladu s tímto zákonem pojištěncům poskytly. Pokud není mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením, popř. jiným subjektem poskytujícím zdravotní péči, smlouva sjednána, jsou zdravotní pojišťovny povinny poskytnutou zdravotní péči uhradit za stejných podmínek jako zdravotnickým zařízením, se kterými zdravotní pojišťovna uzavřela smlouvu podle § 17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb.

Podle čl. 3 odst. 2 přílohy vyhlášky č. 457/2000 Sb. (kterou se vydávají rámcové smlouvy) zdravotnické zařízení poskytuje hrazenou zdravotní péči v souladu s právními předpisy v odbornostech a rozsahu dohodnutých a vymezených ve smlouvě, pro které je věcně nebo technicky vybaveno a personálně zajištěno (písm. a/), poskytuje hrazenou zdravotní péči „lege artis“ bez nadbytečných nákladů, vždy však se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického nebo léčebného efektu bylo dosaženo o ohledem na individuální zdravotní stav pojištěnce (písm. e/), neodmítne přijetí pojištěnce do své péče s výjimkou důvodů uvedených v § 11 odst. 1 písm. b/ zák. č. 48/1997 Sb. (písm. h/). Podle odst. 3 písm. a) tohoto ustanovenípojišťovna uhradí zdravotnickému zařízení provedenou hrazenou zdravotní péči, průkazně zdokumentovanou a odůvodněně poskytnutou jejím pojištěncům v souladu s právními předpisy a smlouvou.

V daném případě v čl. III. bodu 1 písm. a) smlouvy č. 317/4-00162-00, o poskytování a úhradě zdravotní péče hrazené veřejným zdravotním pojištěním, uzavřené dne 4. 10. 2001 mezi žalobkyní a žalovanou, se uvádí, že smluvní strany důsledně dodržují při poskytování a úhradě hrazené zdravotní péče platná znění obecně závazných právních předpisů, upravujících veřejné zdravotní pojištění, poskytování zdravotní péče pojištěncům a smluvní ujednání obsažená v této smlouvě a jejích přílohách. Zdravotnické zařízení poskytuje dle bodu 2 písm. f) hrazenou zdravotní péči „lege artis“ bez zbytečných nákladů pro Zdravotní pojišťovnu Škoda a její pojištěnce, vždy však se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického nebo léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav pojištěnce. Dle bodu 3 Zdravotní pojišťovna Škoda uhradí zdravotnickému zařízení provedenou hrazenou zdravotní péči, průkazně zdokumentovanou a odůvodněně poskytnutou jejím pojištěncům v souladu s právními předpisy a touto smlouvou. Hodnota bodu a výše úhrad hrazené zdravotní péče se sjednávají dodatkem ke smlouvě podle výsledků dohodovacího řízení, popř. v souladu se zvláštním právním předpisem (čl. IV bodu 1). Dne 14. 2. 2003 pak byl uzavřen dodatek „A“, 1/2003 ke smlouvě č. 4-00162-00 o poskytování a úhradě zdravotní péče, podle čl. I. bodu 1) úhrada poskytnuté zdravotní péče od žalované vůči žalobkyni je v I. pololetí 2003 smluvena ve smyslu § 2 odst. 4 vyhlášky č. 532/2002 Sb. výkonovým způsobem úhrady dle vyhlášky č. 134/1998 Sb. (tedy na základě bodového ohodnocení zdravotních výkonů), v hodnotě 1 bodu 0,89 Kč, a to do výše finančního limitu 18.152.886,30 Kč. Jedná se tedy o dohodu o úhradě za poskytnutou zdravotní péči hrazenou veřejným zdravotním pojištěním dle seznamu zdravotních výkonů s omezením výše úhrady částkou 18.152.886,30 Kč.

Smlouvou o poskytování a úhradě zdravotní péče uzavřené mezi účastníky byl založen občanskoprávní vztah, pro nějž platí princip smluvní autonomie při sjednávání obsahu smlouvy, resp. stanovení práv a povinností jednotlivých smluvních stran. Na druhou stranu je tato soukromoprávní regulace modifikována tím, že na uvedený regulovaný typ vztahu stát vykonává svůj vliv tím, že stanoví obecné podmínky, za nichž mohou autonomní osoby vstupovat do vzájemných vztahů, a na jejichž základě mohou tyto vzájemné vztahy realizovat.

Při proplácení zdravotní péče poskytnuté pojištěncům zdravotní pojišťovny na základě smlouvy uzavřené mezi touto zdravotní pojišťovnou a příslušným zdravotnickým zařízením právní předpisy přímo nerozlišují mezi péčí běžnou a nutnou nebo neodkladnou a nečiní tak ani smlouva účastnic z 19. 10. 2001 včetně dodatku „A“. Soudům obou stupňů lze přisvědčit v závěru, že smluvní vztah mezi účastníky zahrnuje poskytování běžné i nutné a neodkladné péče.

Ustanovení poslední věty § 17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. však stanoví, že při poskytnutí nutné a neodkladné péče pojištěnci se smlouva o poskytování zdravotní péče nevyžaduje. Dovolací soud­ – na rozdíl od názoru, na němž založil své rozhodnutí odvolací soud – dospěl k závěru, že logickým ani gramatickým výkladem tohoto ustanovení nelze jeho aplikaci omezit jen na situace, kdy zdravotnické zařízení nemá uzavřenou žádnou smlouvu s příslušnou zdravotní pojišťovnou. Zdravotnické zařízení, jež má se zdravotní pojišťovnou uzavřenou smlouvu a po vyčerpání sjednaného finančního limitu poskytlo nutnou a neodkladnou péči pojištěnci zdravotní pojišťovny, nemůže být totiž z hlediska úhrady této péče v horším postavení než zdravotnické zařízení, jež s příslušnou zdravotní pojišťovnou nemá smlouvu o poskytování zdravotní péče vůbec uzavřenu. Z toho plyne, že ustanovení třetí věty § 17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. platí pro poskytnutí neodkladné péče pojištěnci zdravotní pojišťovny nejen v případě, že zdravotnické zařízení s příslušnou zdravotní pojišťovnou neuzavřelo smlouvu o poskytování zdravotní péče, tak i v případě, že zdravotnické zařízení má smlouvu uzavřenu a smluvně dohodnutý objem zdravotní péče vyčerpalo. Znamená to, že pokud zdravotnické zařízení poskytlo nutnou a neodkladnou péči pojištěnci zdravotní pojišťovny, je příslušná zdravotní pojišťovna povinna tuto péči mu uhradit i v situaci, že dohodnutý finanční limit byl v daném období vyčerpán.

Omezit úhradu zdravotní péče vykázané zdravotnickým zařízením je zdravotní pojišťovna dle § 17 odst. 14 zák. č. 48/1997 Sb. oprávněna jen v případě, že po kontrole zjistí, že zdravotnické zařízení překračuje ve smlouvě dohodnutý objem zdravotní péče poskytnuté nebo vyžádané. Kontrolní činnost provádějí zdravotní pojišťovny dle § 42 odst. 2 prostřednictvím informačních dat v rozsahu stanoveném zákonem a činností revizních lékařů, další kontrolní činnost provádějí odborní pracovníci ve zdravotnictví způsobilí k revizní činnosti.

Z uvedeného je zřejmé, že dovolací důvod podle § 241a odst. 2 písm. b) o. s. ř. byl naplněn, Nejvyšší soud proto rozhodnutí odvolacího soudu podle § 243b odst. 2 části věty za středníkem o.s.ř. zrušil, a to včetně závislých výroků o náhradě nákladů řízení; vzhledem k tomu, že důvody, pro které byl rozsudek zrušen, platí i pro rozhodnutí soudu prvního stupně, zrušil i jeho rozsudek a věc vrátil Obvodnímu soudu pro Prahu 2 k dalšímu řízení (§ 243b odst. 2 věta druhá o.s.ř.).

Právní názor vyslovený v tomto rozsudku je závazný. V novém rozhodnutí o věci rozhodne soud nejen o náhradě nákladů nového řízení a dovolacího řízení, ale znovu i o nákladech původního řízení (§ 243d odst. 1 o.s.ř.).

Proti tomuto rozsudku není přípustný opravný prostředek.

V Brně dne 27. dubna 2011

                              •  předsedkyně senátu

                          JUDr. Marta Škárová, v. r.

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

5 + 14 =