Jaká zdravotní péče bude hrazena z veřejného zdravotního pojištění?

By | 12.2.2011

Zkraje podzimu loňského roku Ministerstvo zdravotnictví předložilo do připomínkového řízení návrh novely zákona o veřejném zdravotním pojištění. K návrhu byla předložena řada připomínek.

Před pár dny se ve vládní Knihovně připravované legislativy objevila nová verze tohoto návrhu, která bude v nejbližší době předložena k projednání do vlády.

Nechci nyní komentovat celý tento návrh, ale pouze jednu jeho důležitou část. A to konkrétně tu, která má odpovědět na otázku, jaká zdravotní péče bude hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

Klíčová jsou nová znění § 13 odst. 1 a odst. 4. Zde jsou jejich navrhovaná znění:

(1) Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud

a)     odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejím poskytnutím dosaženo a je pro pojištěnce přiměřeně bezpečná,

b)     je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, a

c)     existují důkazy její účinnosti vzhledem k účelu jejího poskytování.

 

(4) Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem, které byla prováděcím právním předpisem stanovena výše úhrady ze zdravotního pojištění, splňuje podmínky stanovené v odstavci 1 a její poskytnutí je v souladu s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění (dále jen „základní varianta“).

Z těchto dvou zamýšlených odstavců vyplývá, že z veřejného zdravotního pojištění bude hrazena jen taková zdravotní péče, která splní osm následujících podmínek:

  1. Bude poskytnuta s cílem zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce nebo zmírnit jeho utrpení.
  2. Bude odpovídat zdravotnímu stavu pojištěnce.
  3. Bude odpovídat účelu, jehož má být jejím poskytnutím dosaženo.
  4. Bude pro pojištěnce přiměřeně bezpečná.
  5. Bude v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy.
  6. Budou u ní existovat důkazy její účinnosti vzhledem k účelu jejího poskytování.
  7. Bude to zdravotní péče, které byla prováděcím právním předpisem stanovena výše úhrady ze zdravotního pojištění.
  8. Její poskytnutí bude v souladu s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění.

Pokud vám přijde, že je těchto podmínek zbytečně mnoho, pak máte stejný pohled na věc jako já. Pojďme se na tyto podmínky nyní blíže podívat.

Prvních šest podmínek vyplývá z návrhu nového odst. 1 § 13. Lze říct, že se zde Ministerstvo zdravotnictví snaží nově definovat pojem „zdravotní péče lege artis“. Je však poněkud problematické, že tak činí v zákoně, vymezujícím která zdravotní péče bude hrazena z veřejného zdravotního pojištění, a nikoli v zákoně vymezujícím obecné požadavky na kvalitu poskytované zdravotní péče tedy v současnosti v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu.

Zákon o péči o zdraví lidu tak nadále bude obsahovat ustanovení § 11 odst. 1, které se v podstatě shoduje s jednou z šesti zde uváděných podmínek, tj. že zdravotní péče má být poskytována v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy.

Pokud tedy v základním zákoně vymezujícím obecné požadavky na podobu zdravotní péče poskytované v České republice stačí uvést pouze požadavek č. 5 ze shora uvedených, je třeba, aby zákon o veřejném zdravotním pojištění obsahoval i ostatních pět z prvních šesti uvedených požadavků?

Mám za to, že nikoli. Je snad možné, aby zdravotní péče byla poskytnuta v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a přitom:

  • nebyla poskytnuta s cílem zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce nebo zmírnit jeho utrpení,
  • neodpovídala zdravotnímu stavu pojištěnce,
  • neodpovídala účelu, jehož má být jejím poskytnutím dosaženo,
  • nebyla pro pojištěnce přiměřeně bezpečná,
  • neexistovaly u ní důkazy její účinnosti vzhledem k účelu jejího poskytování?

Opět musím zopakovat, že mám za to, že nikoli.

Návrh tedy obsahuje tolik požadavků, aniž by skutečně přinášel něco nového. Navíc ve chvíli, kdy autoři uvádí požadavky vyjádřené v návrhu prvního odstavce vedle sebe a člení je do pododstavců, jako by naznačovali, že se jedná o rozdílné požadavky.

Nepochybně se však nejedná o rozdílné požadavky. Copak lze například souhlasit s tím, že zdravotní péče, která je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, není péčí, u níž by existovaly důkazy její účinnosti vzhledem k účelu jejího poskytování?

Jediný rozumný výklad budoucího prvního odstavce § 13 tak dle mého názoru je, že lze navrhované pleonastické znění redukovat na požadavek, aby zdravotní péče byla poskytnuta v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy.

Nyní se dostáváme k sedmé podmínce tedy, aby se jednalo o zdravotní péči, které byla prováděcím právním předpisem stanovena výše úhrady ze zdravotního pojištění.

Tato podmínka zní rozumně. Pacient-pojištěnec ví, u jaké zdravotní péče má nárok na úhradu z veřejného zdravotního pojištění, stejně jako zdravotnický pracovník bude umět rozlišit, která zdravotní péče, jenž poskytne, mu bude uhrazena zdravotní pojišťovnou, a u které bude požadovat platbu od samotného pacienta. Nebudou se dohadovat ani pacienti se zdravotníky, ani pacienti se zdravotními pojišťovnami, ani zdravotníci se zdravotními pojišťovnami, protože to bude jasně napsáno v právním předpise. Teď jen můžeme doufat, aby tomu tak bylo.

To znamená, že bude ležet velký úkol na Ministerstvu zdravotnictví, aby nejpozději k datu účinnosti navrhované novely zákona o veřejném zdravotním pojištění vydalo tento předpokládaný prováděcí právní předpis.

A jsme u podmínky osmé a poslední. Ta se jeví neproblematičtěji. Zopakujme si, že se jedná o požadavek, aby poskytnutí zdravotní péče bylo v souladu s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění.

Jak to zjistí pacient-pojištěnec? Jak to zjistí zdravotnický pracovník? Bůh suď! Poví jim to snad zdravotní pojišťovna? Kdy? Před poskytnutím zdravotní péče nebo až když přijde na placení? Bude vyloučeno, aby každá zdravotní pojišťovna měla jiný pohled na to, co je v souladu s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění?

To je hodně otázek, ale navrhovaná novela žádnou odpověď nenabízí.

Problém ve vztahu k zdravotnickým zařízením by mohl být vyřešen, kdyby seznam těch zdravotních výkonů, jejichž úhradu zdravotní pojišťovna pokládá za účelné a hospodárné vynakládání zdrojů veřejného zdravotního pojištění, byl součástí smlouvy mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou. Tento způsob však neřeší nárok pacienta. Jak ten se dozví, jaký rozsah zdravotní péče je zdravotní pojišťovna, u níž je registrován, povinna za něj hradit? To smlouvou nelze vyřešit.

Jak z toho? Nejjednodušší cestou by bylo, aby zákonodárci tuto osmou podmínku vypustili. Zdravotní pojišťovny by pak hradily všechnu zdravotní péči, která by byla lege artis a u níž by Ministerstvo zdravotnictví stanovilo prováděcím právním předpisem výši úhrady ze zdravotního pojištění.

Jinou cestou by bylo, aby zákon stanovil pravomoc některému orgánu veřejné moci, aby předem vydával seznam těch zdravotních výkonů, jejichž úhrada se pokládá za účelné a hospodárné vynakládání zdrojů veřejného zdravotního pojištění.

Třetí cestou je nechat návrh tak, jak je. To je však cesta k velké nejistotě, a to především pacientů. Představme se, jak by to probíhalo.

Když zdravotnické zařízení bude mít za to, že provedlo zdravotní výkon hrazený z veřejného zdravotního pojištění, vyúčtuje ho zdravotní pojišťovně. Ta, když dojde k názoru, že taková úhrada by nebyla účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění, odmítne ji provést.

Co se stane pak, pokud zdravotnické zařízení nebude chtít přijít o své peníze? Možných cest je několik.

Může zažalovat zdravotní pojišťovnu o dlužnou úhradu. Soud buď vyhoví nebo ne. V druhém případě následně zdravotnické zařízení zažaluje pacienta.

Druhá varianta je, že zdravotnické zařízení vyzve k zaplacení dlužné částky pacienta. Odmítne-li pacient zaplatit, obrátí se zdravotnické zařízení na soud. Prokáže-li, že péči poskytlo, soud buď bude řešit otázku, zda-li měla péči zaplatit zdravotní pojišťovna nebo ne.

Pokud soud tuto otázku řešit bude a rozhodne, že měla, soud žalobu zamítne a zdravotnické zařízení se obrátí s výzvou k úhradě na zdravotní pojišťovnu.

Pokud tuto otázku soud řešit nebude, přikáže pacientovi uhradit péči, která mu byla poskytnuta. Pacient tedy dobrovolně či nuceně zaplatí a následně bude mít možnost obrátit se tentokrát on na soud, a to žalobou vůči zdravotní pojišťovně. V daném případě teprve tento soud bude řešit právní otázku, zda-li zdravotní pojišťovna správně rozhodla, že neuhradila poskytnutou zdravotní péče. Podle výsledku této úvahy soud rozhodne o povinnosti zdravotní pojišťovny zaplatit pacientovi žalovaný dluh či nikoli.

Vždy to však bude soud, kdo bude hledat odpověď na otázku, zda se jednalo o zdravotní péči, jejíž úhrada byla účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění. Podle čeho bude soud rozhodovat a zda-li budou všechny soudy v České republice na tyto otázky odpovídat stejně, to je velká neznámá. Tento návrh je rozhodně velmi nepříznivý pro všechny strany trojúhelníku pacient-pojištěnec – zdravotnické zařízení – zdravotní pojišťovna.

Je však velmi nepříznivý i pro soudy, které možná zahltí, ale hlavně postaví před skutečně velmi obtížné (možná nemožné) rozhodování. Nemám za to, že to mohou a mají být soudy, kdo má zodpovědět onu obtížnou otázku, která zdravotní péče je a která už není účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění.

Je tedy třeba apelovat na Ministerstvo zdravotnictví, na vládu a případně na parlament, aby se nad osmou podmínkou zamysleli a zkusili najít jinou cestu, jak zajistit ufinancovatelnost českého zdravotnictví.