Homeopatie, antroposofie a veřejné zdravotní pojištění

By | 29.3.2017
  1. Úvodem

Homeopatie a antroposofie patří ve Švýcarsku od května 2017 mezi trvale hrazené zdravotní výkony z veřejného zdravotního pojištění. Stalo se tak spolu s několika dalšími obory ústavně uznané komplementární medicíny v reakci na výsledek lidového hlasování. Akupunktura je trvale hrazena již dnes. Kromě zájmu pacientské veřejnosti a politiky svou roli sehrává nákladová efektivita homeopatik (a podobně antroposofik nebo spagyrik). O nákladové efektivitě hovoříme i u tradičních rostlinných léčivých přípravků. Význam má i klinická zkušenost s terapeutickou účinností v běžné klinické praxi, jedná-li se ovšem o homeopaticky nebo antroposoficky správnou praxi, jež odvisí od obsahu a úrovně zdravotnického vzdělávání v těchto oblastech. Právně vzato nemusí jít o přímočarou přírodovědeckou příčinnost mezi použitou farmakoterapií a změnou zdravotního stavu pacienta, jestliže postačuje míra pravděpodobnosti příčinnosti v právním smyslu.

V našem příspěvku se nezaobíráme všemi právními otázkami sledovaného tématu. Poukážeme si jen na některé dílčí prvky nebo sporné otázky. Některé podrobnější právní rozbory, týkající se celé komplementární a alternativní medicíny a veřejného zdravotního pojištění, vyjdou v časopisu Právník v půli roku 2017 pod názvem Sociální právo a veřejné zdravotní pojištění. Právě s ohledem na veřejné subjektivní sociální právo mají tyto právní otázky ústavní rozměr. Doplňme si jen, že v první polovině 90. let byla homeopatická vyšetření u nás hrazena z veřejného zdravotního pojištění, alespoň některými zdravotními pojišťovnami; viz Podnikovou zdravotní pojišťovnu Garant. (Akupunktura bývala běžně hrazena až do dubna 1997.)

Téma nahlížíme zdravotnickým právem; tzn. pohledem homeopatů nebo antroposofů, kteří jsou lékaři. Z hlediska veřejného zdravotního pojištění proto odhlížíme od zavedené praxe odborníků na homeopatii nebo antroposofickou medicínu (živnostníků nebo zaměstnanců), kteří nejsou lékaři ani jinými zdravotnickými povoláními. Podobně srov. stav u tradiční nebo přírodní medicíny, resp. přírodních léčitelů.

     2. Homeopatické a antroposofické zdravotní výkony

České medicínské právo neupravuje homeopatii ani antroposofické lékařství nebo spagyrii, tzn. původně hermetické medicíny. (Dnes ovšem součásti pluralitní medicíny v občanské společnosti.) Pouze právo veřejného zdravotního pojištění a právo lékové, věcně spadající do širokého okruhu zdravotnického práva, veřejnoprávně řeší homeopatické přípravky, které se lékově právně smyšleně považují za léčivé přípravky, a to s podpůrným a doplňkovým určením z hlediska práva veřejného zdravotního pojištění.

Homeopatické ani antroposoficko lékařské zdravotní výkony nejsou specificky obsaženy na veřejnoprávním seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, stanoveném pro účely úhrad zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění; viz vyhl. č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. Tento právní stav vyplývá mj. z toho, že v případě homeopatie nebo antroposofie apod. se u nás zdravotněprávně jedná jen o určité postupy, resp. metody, které by potenciálně mohly být obsaženy v různých diagnostických nebo léčebných zdravotních výkonech.

S ohledem na právo veřejného zdravotního pojištění, tj. obsah a rozsah cit. vyhlášky, bychom o homeopatických, resp. antroposofických způsobech plnění závazku ve zdravotních službách mohli hovořit jen u klinických vyšetření; viz příl. cit. vyhl. č. 134/1998 Sb. Kupříkladu nelze vyloučit, že „podrobná osobní anamnéza, včetně rodinné, pracovní a sociální“ nebo „diagnostická rozvaha a závěr“ či „rozhodnutí o léčebném postupu, včetně předpisu léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků“, které tvoří obsah komplexního vyšetření, mohou být podle okolností pacientova zdravotního stavu lékařem pojaty po homeopaticku nebo antroposoficku. Podobně bychom to mohli říci o komplexním vyšetření v duchu některého tradičního či přírodního lékařství. Hospodářskou otázku ohodnocení zdravotního výkonu pro účely jeho úhrady z veřejného zdravotního pojištění ponechávám stranou.

Z hlediska péče řádného odborníka („náležité odborné úrovně“ zdravotní služby) by bylo právně podstatné, aby se jednalo mj. o postup podle „pravidel vědy“ a zároveň o „uznávaný medicínský postup“ (§ 28 odst. 2 a 4 odst. 5 zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách), popř. o sjednanou odchylku od něj s důvody zaznamenanými ve zdravotnické dokumentaci [§ 47 odst. 3 písm. a) cit. zák].

K „pravidlům vědy“ blíže viz autorův příspěvek Zdravotní služby podle pravidel vědy. K pojetí vědy viz Homeopatie pohledem objevitelského práva a Nelékařská homeopatie před soudem.

„Uznávanost“ homeopatického či antroposofického, tradičně nebo přírodně medicínského postupu v místě a čase plnění závazku je věcí skutkového děje, podléhajícího dokazování. S ohledem na obecně známou dlouhodobou zavedenost těchto postupů v klinické praxi, jakož i se zřetelem na odborné přístupy lékařských odborných společností homeopatických, antroposofických apod., lze alespoň v obecné rovině českého prostředí skutkově usuzovat, že se v našich případech jedná o „uznávané“ medicínské postupy, a to přinejmenším „podpůrné a doplňkové“. Vyplývá to nakonec i z právního rámce lékařství samého; viz též níže u léčiv. Srov. však klinické praxe nebo postoje odborných společností, kdy se jedná i o postupy základní či hlavní, a to se zřetelem i na pacientovy preference vyjádřené jeho soukromým zájmem, který má právní přednost před zájmem společnosti, jejíž součástí je zdravotnictví a lékařský stav; viz dále.

Vedle toho platí, že právo veřejného zdravotního pojištění stanoví své specifické legální předpoklady hrazení zdravotních výkonů z veřejného zdravotního pojištění. Tyto požadavky se dnes (oproti době před zákonem o zdravotních službách z roku 2011) právně pojmově nekryjí s péčí řádného odborníka podle úpravy zdravotních služeb. Jedná se o hlediska právně odlišná, resp. samostatná, byť je spojuje společný důraz na vědeckost.

V pohledu práva veřejného zdravotního pojištění musí být splněny předpoklady hrazení zdravotních služeb podle § 13 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Zmínit tak musíme adekvátnost zdravotnímu stavu pojištěnce a sledovanému účelu, přiměřenou bezpečnost, jakož i soulad se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a dále existenci důkazů o účinnosti zdravotních služeb vzhledem k jejich účelu. Otázku „jediné možnosti“ (§ 16 cit. zák.) ponecháváme stranou.

U požadavku souladu s poznatky lékařské vědy se projevuje zásada tzv. vědecké medicíny; zde v účelové vazbě na veřejné zdravotní pojištění. Sledovaná zásada si hledí veřejného blaha ochrany veřejných fondů veřejného zdravotního pojištění. Otázka souladu služby s vědeckými poznatky nebo existence důkazů účinnosti je věcí skutkového děje, který podléhá dokazování. V civilním soudním řízení se takovéto dokazování řídí procesněprávní zásadou volného hodnocení důkazů podle občanského soudního řádu; např. ve sporu o pohledávku na úhradu zdravotní služby nebo o vydání bezdůvodného obohacení na úkor pojištěnce. Apriorně proto nelze předjímat, jak by důkazně dopadl konkrétní civilní spor například u úhrad zdravotních služeb spočívajících v klinických vyšetřeních po homeopaticku nebo antroposoficku.

K důkazům kupř. zde: Scientific Framework of Homeopathy; dále viz např. metodické hodnocení zdravotnických technologií (health technology assessment) a jeho švýcarské použití na homeopatii v rámci programu hodnocení komplementární medicíny z roku 2011: Homeopathy in Healthcare; též srov. u antroposofického lékařství: Vědecké hodnocení antroposofické medicíny. Procesněprávní zásada volného hodnocení důkazů, která je vlastní právnímu řádu, je ovšem pojmově nezávislá na přírodovědeckém nebo zdravotnickém myšlení a typu dokazování sledujícím zejména epidemiologické, tj. univerzalistické, anebo zdravotně-politické účely. Srov. např. též pulzní diagnostiku v tradiční čínské medicíně apod.

     3. Homeopatické přípravky

Humánní homeopatické přípravky (a podobně antroposofika, spagyrika nebo tradiční rostlinné léčivé přípravky) v Česku nespadají mezi léčiva, plně ani částečně, hrazená z veřejného zdravotního pojištění. V opačném případě by tak muselo být pozitivně stanoveno předpisem, což není. Srov. příl. 2 zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a vyhl. č. 63/2007 Sb., o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely. Antroposofika nebo spagyrika bývají u nás někdy „skryta“ pod homeopatiky v širším smyslu.

Homeopatika (a podobně antroposofika a spagyrika) tak úředně, kategorizačně, spadají mezi léčivé přípravky podpůrné a doplňkové (§ 15 odst. 6 cit. zák. č. 48/1997 Sb. a bod 59. příl. vyhl. č. 385/2007 Sb., o stanovení seznamu léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě). Na veřejnoprávní seznam léčivých látek k podpůrné nebo doplňkové léčbě patří, vedle homeopatik, kupříkladu i fytofarmaka, třeba dobromyslová nať nebo meduňkový list, vitaminy, například betakaroten, anebo minerály, jako je fosfor či zinek aj. Patří sem např. i olej ze žraločích jater jako podpůrné a doplňkové antihemoroidikum (bod 19. příl. cit. vyhl. č. 385/2007 Sb.).

U homeopatik „bez ohledu na způsob použití“ se léčivými látkami rozumí „všechny základní homeopatické látky a látky v homeopatických přípravcích obsažené“; (bod 59. příl. cit. vyhl. č. 385/2007 Sb.). Zřejmě se jedná o účelové veřejnoprávní zjednodušení „léčivé látky“, nežli o konvenčně přírodovědecký výměr. U homeopatik (a podobně antroposofik) se podle všeho pohybujeme v teoreticky možné, a zároveň  individualizované, tzv. kvantové medicíně „vitálního těla“. Srov. též vitalistické, nepozitivistické, filozofie zdraví a nemoci. Podobně srov. např. východní akupunkturu s energetickými drahami aj. Co se individualizace týče, poukažme si též na indickou ájurvédu anebo tradiční čínské lékařství apod. (Ovšem u homeopatie s empirickým rozpoznáváním nemoci podle příznaků.)

Na Slovensku platí výslovný legální zákaz hrazení homeopatik z veřejného zdravotního pojištění, a to prostřednictvím zákazu jejich zařazení do veřejnoprávně účelově kategorizovaných léků (zák. č. 363/2011 Z. z.). Zdá se proto, že u nás ani na Slovensku nehraje žádnou roli nákladová efektivita homeopatik; tzn. poměr mezi jejich náklady a přínosy ve srovnání s alopatiky. Dobré zkušenosti s terapeutickou účinností homeopatik, jsou-li správně předepsány, můžeme získat z běžné klinické praxe, a to i bez ohledu na diskuze o výzkumu „mechanismu účinku“; viz např. vědecké kazuistiky. Srov. § 15 odst. 7 a 8 zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. K vědecko-právním otázkám viz Homeopatie pohledem objevitelského práva. Právě o nákladovou efektivitu a o zkušenosti s terapeutickou účinností z běžné klinické praxe se opírají kupříkladu německé nemocniční pokladny nebo zdravotní pojišťovny hledíce si péče řádného hospodáře.

     4. Zájmy a blaho pacienta jako lidské bytosti (otázka přírodovědecké objektivity nebo klinické zkušenosti)

Vědecká a školní medicína (biomedicína) v přírodovědeckém smyslu je v současné době u nás vybudována na základním předepisování a používání uměle syntetizovaných chemických léčiv se zdravotně nebezpečnými vedlejšími účinky. Srov. např. psychofarmaka aj. Často půjde o léčiva chráněná farmaceutickými patenty (dočasnými výsadami) na nové sloučeniny chemických látek pro obchodní účely; tedy i o léčiva nákladná; srov. náklady na farmakologický výzkum apod.

Přírodní léčivé přípravky, a to i tradiční, nebo homeopatika bývají brána jen jako podpůrná nebo doplňková. (Ani zde ale nelze úplně vyloučit některá zdravotní nebezpečí; např. u přírodních léčiv.) Navzdory této lékové kategorizaci v konkrétním případě není zakázáno možné hlavní nebo jediné použití homeopatik (a podobně antroposofik či spagyrik) v klinické praxi při plnění závazku péče o zdraví; a to zejména s ohledem na individualitu pacienta, včetně jeho preferencí. Právě pacientovy preference, autonomně vyjádřené jeho soukromým zájmem o vlastní zdraví v soukromých poměrech, mají lidskoprávní přednost před zájmy lékařské vědy nebo společnosti, jejíž je zdravotnictví nebo lékařský stav součástí; viz čl. 2 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, sděl. č. 96/2001 Sb. m. s.

„Zájmem lékařské vědy“ bývá přísná experimentální ověřenost a důkazní spolehlivost léčebné nebo diagnostické účinnosti v univerzalistickém přírodovědeckém, resp. epidemiologickém smyslu. Vzhledem na možná zdravotní nebezpečí léčebných používání nových chemofarmak, včetně nebezpečí smrti, to je pochopitelné. Sama lékařské věda je aplikací přírodní vědy s hierarchicky strukturovanými přírodovědeckými způsoby dokazování (odlišnými od volného hodnocení důkazů v procesním právu). Oproti tomu „zájem pacienta“, druhé smluvní strany, bývá jedinečný.

Otázkou proto zůstává, zda z hlediska zájmu a blaha nemocného člověka musíme pokaždé konvenčně trvat na přírodovědecké (a filozofické) objektivitě a mimoprávní lékařské doktríně „silné objektivity“, pakliže by k tomu nebyly dány věcné důvody. Obecně metodologicky srov. u Poppera. Podle této normativní ideje lékařská věda a medicína (a zřejmě i klinická psychologie) nemá být závislá na subjektech poznání, tedy ani na pacientech a jejich vnitřních světech, prožitích, preferencích a osobních zkušenostech, jakož ani na náboženských nebo kulturních kontextech či tradici.

Proti zohledňování osobní zkušenosti v medicíně brojí např. slovenská, převážně lékařská, aktivistická skupina Lovců šarlatánů. Důvody spatřuje ve statistické bezvýznamnosti, různé interpretovatelnosti a velké míře chybovosti. Ryze formálně (a „silně“) přírodovědecky a biostatisticky tomu tak bude. Klinicky již ale nikoli anebo ne pokaždé. Sama klinická zkušenost je druhem osobní zkušenosti získané klinickou praxí, event. i pod odborným dohledem. Klinická zkušenost bývá opřena o dlouhodobé empirické poznatky z odborné praxe. Zohledňuje stejné nebo srovnatelné případy při podstatné míře pravděpodobnosti příčinné souvislosti. V tom je stejná či podobná s právním pojetím. Klinická zkušenost je součástí odbornosti. Méně již ale přírodovědeckosti v jejím přísném významu. Lékař v klinické praxi ale není výzkumníkem či přírodovědcem ani biostatistikem, nýbrž praktickým odborníkem. Vysmívat se lidské zkušenosti není namístě. Člověk je více nežli statistická jednotka nebo předmět zdravotního výzkumu. O generačně předávanou a prakticky ověřenou dobrou zkušenost se opírají i tradiční lékařství. Slabá stránka tohoto pohledu by mohla spočívat v nebezpečí spočívajím v nerozpoznání například pouhého namlouvání si uzdravení v konkrétním případě. Odborník by ale měl tento duševní stav rozpoznat.

Přes veškerý subjektivní ráz lidské zkušenosti platí pro její uplatňování v lékařství jisté objektivizační prvky; např.  odborný dohled, kontrola, audit správné praxe, hodnocení kvality, úřední přezkum odborné správnosti, kritická výměna zkušeností, kritika odbornou obcí používající stejný referenční rámec apod. Do jisté míry sem patří i legitimizace zobecnělé zkušenosti odbornou obcí, a to v pojetí řádu odborného myšlení.

Na homeopatii, antroposofické lékařství nebo přírodní či tradiční medicínu, resp. přírodní léčitelství, bývá někdy ideově útočeno zjevně nepřiměřeným nástrojem „silné přírodovědecké verze vědecké objektivity“, resp. jejího tvrzeného nedostatku. Podobně si můžeme připomenout některé ideologické útoky na filozofii nebo psychologii, ale i sociologii, resp. jejich určité směry, jakož i společensky obranné reakce na ně v podobě vzniku tzv. vědecké (scientistní) filozofie nebo scientistní etiky, scientistní psychologie apod. A to vše mimo hermeneutický obraz světa ve prospěch určitého přírodovědeckého typu racionality, resp. vědeckého světového názoru v podobě vědeckého naturalismu (a často i scientometrického publikačního formalismu). Nablízku těmto ideovým útokům někdy stojí „vědecký ateismus“ anebo naivní vulgární ateismus. Sama racionální kritika homeopatických či antroposoficko lékařských a podobných hypotéz a teorií, jakož i poznatků na základě klinických zkušeností, někdy nebývá objektivní. Na uváděné jevy a poznatky totiž nelze důsledně uplatňovat racionální intersubjektivní kritiku, projevující se třeba voláním po „medicíně založené na důkazech“ ve smyslu přírodovědecké doktríny „silné objektivity“. Na druhé straně to ale neznamená, že by muselo jít nutně o jevy iracionální v absurdním až hanlivém slova smyslu (o podvodné nebo jinak pochybné šarlatánství). Srov. některé současné fyzikální teorie z oboru kvantové fyziky apod. a jejich aplikovaně medicínský vliv na klinické praxe. Podobně bychom to mohli z velké části říci o psychiatrii, třeba o klinické hypnóze, o psychosomatice nebo psychoterapii. Srov. např. léčbu uměním, zvířaty, mravností nebo smyslem. Stále se přitom pohybujeme v jedněch a těch zdravotních službách na trhu a ve stejném zdravotněprávním rámci. Srov. podobně tradiční nebo přírodní lékařství, resp. přírodní léčitelství.

Scientistní fundamentalismus v míře, v jaké by se přímo či nepřímo promítal do stanovení, výkladu nebo používání legálních předpokladů hrazení zdravotních výkonů, léčiv nebo zdravotnických prostředků z veřejného zdravotního pojištění, by doznával až ústavního rozměru. A to v poměru k veřejnému subjektivnímu sociálnímu právu na bezplatnou zdravotní péči z tohoto zákonného pojištění, které by mohlo být kráceno jen z důvodu subjektivní preference určité filozofie vědy nebo metodologie či dokonce pouze ideologie; např. scientismu.

Odpověď na výše položenou otázku o „silné objektivitě“ je proto jasná: Z právního hlediska nelze lékařskou doktrínu „silné objektivity“ pokaždé zohledňovat, resp. tak lze činit pouze podmíněně; viz cit. úmluvu. Srov. též psychoterapii ve zdravotních službách anebo psychosomatické lékařství, které zároveň nijak nevylučují důkazy účinnosti v rámci svého předmětu, jakož i jejich kvalitativní povahy.

V lékařství se proto můžeme setkávat i s doktrínou „slabé objektivity“, resp. s lékařskou snahou o její společenské uplatnění v lékařské vědě. Lékařská věda v tomto doktrinárním „slabém“ smyslu má být neproměnná a konstantní jen v rámci svého dílčího předmětu. Srov. např. duševní poruchy. Zároveň se může měnit, pokud se změní i její předmět. V tomto duchu může být lékařství vědecké a zároveň i patřičně subjektivní; viz Goswami, A.: Kvantový doktor. Olomouc: Anag 2014, s. 54 – 56. Originál z roku 2011. Cit. autor je teoretický jaderný fyzik a „kvantový aktivista“. Není bez vědecké zajímavosti, že lékařská doktrína „slabé objektivity“ pramení právě ze současných vědeckých poznatků kvantové fyziky, jakož i z výzkumů vědomí.

Naznačené pojetí tzv. slabé objektivity zásadně odpovídá právní a politické doktríně lidských práv v medicíně, která doznala svého právně normativního vyjádření zejména v mezinárodním právu veřejném. Podotýkám však, že soudce ani úředník není vázán žádnou lékařskou doktrínou.

Navíc, veřejnoprávní kategorizace léčiv, o které zde v podstatě právně mluvíme, se účelově týká jejich úhrad z veřejného zdravotního pojištění. A to je něco úplně jiného, nežli používání farmak v klinické praxi v zájmu a k blahu nemocného, druhé smluvní strany.

Stačí si představit například méně závažná onemocnění anebo naopak nemoci chronické, biomedicínsky bezúspěšně léčené. V takovýchto případech těžko hledat věcný důvod, aby lékové použití například homeopatik, antroposofik, spagyrik nebo tradičních rostlinných léčivých přípravků muselo být pokaždé jen podpůrné nebo doplňkové k hlavní jiné farmakoterapii, třeba antibiotiky s doplňkovými probiotiky k nápravě vedlejších škodlivých účinků antibiotik. (Probiotika ani nepatří mezi léčiva, nýbrž „pouhé“ doplňky stravy podle potravinového práva.) Srov. též pacientovu možnou odolnost na antibiotika (a nutnost jejímu předcházení) nebo alergii na určité látky či radiační zátěž. Nemluvě o genetickém předurčení. Ani v těchto případech nelze věcně hovořit o „podpůrnosti“ nebo „doplňkovosti“, nýbrž o nahrazení (alternativě). Na druhé straně ale může jít i o farmakoterapeutické případy skutečně jen doplňkové, například při snižování škodlivých vedlejších účinků „základní“ chemoterapie apod. Na tom je ostatně vybudován lékařský pojem „komplementární a alternativní medicína“, zahrnující mj. tradiční rostlinné léčivé přípravky a doplňky stravy, v poměru k uměle vyráběným chemofarmakům.

     5. Závěr

Do budoucna můžeme uvážit ideovou a právní revizi dosavadního „základního“ přístupu k léčivým látkám při farmakoterapii v klinické praxi. Samozřejmě tam, kde to je z povahy nebo rozpuku onemocnění, úrazu, resp. individuality pacienta možné. Co může být konvenčně (a zdravotněprávně) bráno jen jako „podpůrné a doplňkové“, může být v určitých i opakovaných případech hlavním nebo základním farmakem, resp. léčivem jediným. Rozhodný je zájem a blaho nemocného člověka v jeho jedinečné situaci.

Uvážit musíme jen podmíněné uplatňování mimoprávní lékařské, resp. přírodovědecké doktríny „silné objektivity“, a to se zdravotněprávním ohledem na soukromé zájmy a blaho pacienta jako svobodné lidské bytosti a zároveň smluvní strany závazku péče o zdraví. Svou roli sehrávají i věcné důvody.

Vneposledku nám nezbývá nežli farmakoekonomicky posoudit některé úřední (ministerské) bariéry hrazení léčiv z veřejného zdravotního pojištění. Rozumíme tím zejména větší zohledňování nákladové efektivity při dobré klinické zkušenosti s takovými farmaky jako jsou homeopatika, antroposofika, spagyrika nebo tradiční rostlinné léčivé přípravky. Využít k tomu můžeme hospodářské, pojistné i léčebné poznatky z některých kulturně srovnatelných zemí.

Podstatně větší roli mají sehrávat nejen lékařské a farmaceutické odborné společnosti, ale zejména pacientské a pojištěnecké spolky.

 

Souvisící autorova stať:

Sociální právo a veřejné zdravotní pojištění

Další informace:

Antroposofická medicína

Seminář Antroposofická medicína a právo

 

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

16 − six =

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.