Evidence-based medicine?

By | 25/11/2016

     I. Úvodem

Ve zdravotnictví slýcháme slova evidence-based medicine. Dokonce jen v podobě zmezinárodnělé anglické zkratky EBM. Výraz pronikl i do jiných oborů. Sám jsem například nedávno použil výraz „právní věda založená na důkazech“. Rozuměno ve smyslu vědeckých závěrů na základě přezkoumatelné právní argumentace vycházející z právní metodologie.
Evidence-based medicine není pojmem právním.

Jedná se o typicky mimoprávní odborný pojem. Tam, kde se právo veřejného zdravotního pojištění dovolává „existence vědeckých důkazů“ účinnosti zdravotního výkonu, rozumí se tím právní kvalifikace tohoto pojmu. Navíc jen pro účely práva veřejného zdravotního pojištění. Právní řád je nezávislý na přírodovědeckém způsobu myšlení nebo prokazování dějů. Každý z obou společenských řádů má svá vlastní pravidla, včetně pravidel argumentace. Pro právo je příznačná procesní zásada volného hodnocení důkazů.

Ve zdravotnickoprávním kontextu proto chápeme evidence-based medicine jako jeden z řady možných (a vedle sebe existujících) lékařských přístupů pluralitní medicíny v pluralitní občanské společnosti; a to právně možný jen tehdy, pakliže bychom se nedostali do rozporu s evropskou Úmluvou o lidských právech a biomedicíně z roku 1997, kterou je Česko vázáno; (sděl. č. 96/2001 Sb. m. s.).

Pluralitní medicínou rozumíme různé způsoby, modality, bezpečného a účinného působení na duševní nebo tělesné zdraví, popř. i na zdraví ducha, včetně více metodologicky podložených přístupů a filozofií zdraví a nemoci, a to bez světonázorových předsudků. Hlediskem je alespoň potenciální přínos pro pacienta v jeho konkrétním zdravotním stavu při patřičné míře obezřetnosti i toho, co je člověk.

Intelektuální směr typu evidence-based medicine nesouvisí s legálním vymezením „náležité odborné úrovně“ zdravotních služeb,postup lex artis medicinae, resp. s pacientským právem na takovéto plnění podle zákona o zdravotních službách. Uvedený náhled či směr není obsažen ani v prvku „pravidel vědy“ podle zákona o zdravotních službách.

Připomeňme si též lékařské přístupy typu patient-based medicine, opinion-based medicine, empirical-based medicine, science-based medicine, narrative-based medicine, trust-based medicine či real-world medicine aj. Odpovídá to ostatně věcné a druhové rozmanitosti zdravotních služeb na trhu. Od „prostého“ vytržení zubu, předepsání kyseliny acetylsalicylové v lékové formě až po léčbu zvířaty, hudbou nebo výtvarným uměním. Poslední z toho známe i ze školských služeb.

     II. Významosloví

Anglické slovo „evidence“ bývá do českého odborného jazyka lékařského překládáno jako „důkaz“. Nabízí se ale i jiné, zdá se výstižnější, překlady. Srov. také slovo „evidentní“ ve významu zřejmosti na první pohled (důkaz prima facie). Pro důkaz v právním smyslu se používá i slovo „proof“; viz burden of proof, česky důkazní břemeno.

Polemicky o tom krátce před časem pojednal Schwarz v časopisu Ikaros, 2005, č. 3: zde: Evidence based – důkazy, svědectví, fakta nebo doklady? Na Schwarze navazují Konečná, Slouková a Mardešić v knize Medicína založená na důvěře, Praha, Galén 2012, s. 97 – 99. Významoslovně i jazykově můžeme poukázat na názor Schwarzův, přejatý i zmíněnými spoluautory. Tzn. ve prospěch českého překladu evidence-based medicine jako „lékařství založeného na dokladech“.

Spíše bychom ale měli hovořit o podkladech, nikoli o „dokladech“. Z hlediska klinické praxe totiž půjde o podklady pro klinické rozhodnutí tak, aby nebylo autoritářské („pan primář má vždy pravdu“) nebo zaostalé. Ani opřené o klinickou zkušenost z odborné praxe, avšak o zkušenost ojedinělou nebo nahodilou bez systematického nahromadění a bez konfrontace s klinickou zkušeností jinou anebo získanou bez odborného dohledu (a přezkumu).

Co se prokázanosti týče, důkazy jsou argumentačně vyvoditelné až ze zhodnocení dostupných podkladů nebo jiných skutečností, což je další otázkou.

     III. Pojetí evidence-based medicine ve smyslu českého zdravotnického práva

České zdravotnické právo neobsahuje žádnou právní definici pojmu evidence-based medicine. Proto ani není tento pojem spjat s právně donucovacími prostředky. Na druhou stranu se ale české právo zmiňuje o  důkazech v medicínském smyslu či o „důkazech“ vůbec. Zřejmě se tak děje pod nepřesným překladem anglického slova „evidence“ do češtiny; (viz výše).

Jaké „podklady“ (důkazy) má zdravotnické právo na mysli, již není obecně právně stanoveno. Můžeme však vyjít z toho, že má jít o takové podklady, které by byly využitelné k soudnému rozhodnutí v klinické praxi při řádné odborné péči; tzn. i znale a pečlivě (§ 5 odst. 1 o. z.).

Znalostí zde rozumíme nejen znalost zdravotního stavu konkrétního pacienta a jeho prognózy, ale též znalost v současnosti dostupných vědeckých poznatků lékařské vědy, k čemuž slouží i celoživotní vzdělávání lékařů. Znalost musí být přiměřená povaze klinické práce, která není výzkumem, a povaze příslušného oboru zdravotní péče, jakož i objektivním možnostem poskytovatele zdravotní péče. Tyto možnosti se obvykle liší při porovnání možností běžné ambulance primární péče s personálně i věcně lépe vybavenou klinikou, pro kterou jsou příznačné podstatně větší odborné (a vědecké) možnosti, z čehož rozumně vyplývají i vyšší požadavky na znalosti projevované právě v prostředí kliniky.

Můžeme říci, že pojem evidence-based medicine je implicitně obsažen v českém zdravotnickém právu tam, kde jsou stanoveny určité podklady (důkazy) k daným účelům. Takových případů je více a vzájemně se liší i tím, zda se účinnostně a bezpečnostně vztahují k léčivým látkám či zdravotnickým prostředkům anebo k úhradám z veřejného zdravotního pojištění. Nemůžeme proto zdravotněprávně hovořit o jednotném pojetí evidence-based medicine.

Na mysli máme několik důkazních (podkladových) významů, které jsou podle evropsko-unijního a českého práva obsaženy pod západně zaužívaným lékařským pojmem evidence-based medicine včetně medicínských důkazů méně významných, ovšem zdravotněprávně zdrojově dostatečných. Jedná se zejména o medicínské (šířeji i farmaceutické) důkazy týkající se:

  1. klinického hodnocení léčiv podle lékového práva (§ 51 zák. č. 378/2007 Sb., o léčivech, ve znění pozdějších předpisů), a to u nových léčiv nebo dobře zavedených starých léčiv při změně léčebné indikace. Klinickou studií“ se rozumí jakékoliv zkoumání prováděné na lidech za účelem, krom jiného, zjistit či ověřit klinické, farmakologické nebo jiné farmakodynamické účinky jednoho nebo několika léčivých přípravků, resp. s cílem ověření bezpečnosti nebo účinnosti léčivého přípravku (čl. 2 odst. 2 bod 1. nař. Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 536/2014 ze dne 16. 4. 2014 o klinických hodnoceních humánních léčivých přípravků a o zrušení směrnice 2001/20/ES). Lékové právo u nových léčiv nebo nových léčebných indikací dobře zavedených léčiv bere za dostatečné jakékoli zkoumání na lidech. Odůvodněno to je novostí uměle syntetizovaného chemofarmaka nebo jeho novou léčebnou indikací. U tradičních rostlinných léčivých přípravků se klinické studie (jakákoli zkoumání“) již nemusí provádět proto, že se jedná o staré“ látky (poznatkově známé z dlouhodobého užívání), nikoli o nové“ s neznámými riziky. Samo lékové právo tak bere za dostatečné různé způsoby získávání poznatků o účinnosti léčiv, a to podle jejich druhů (veřejnoprávní kategorizace léčiv); tzn. jinak u tradičních, jinak u netradičních (nových) s neznámými riziky,
  2. hodnocení klinických údajů podle práva zdravotnických prostředků (§ 11 a násl. zák. č. 268/2014 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně zák. č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů), a to od multicentrických klinických zkoušek nebo jiných studií po nepublikované odborné zprávy nebo závěry o používání hodnoceného zdravotnického prostředku v klinické praxi, přičemž vše je zdravotněprávně zdrojově dostatečné,
  3. struktury dostupných klinických hodnocení léčivých přípravků pro účely stanovení maximální ceny nebo úhrady z veřejného zdravotního pojištění podle práva veřejného zdravotního pojištění (§ 45 odst. 3 vyhl. č. 376/2011 Sb., kterou se provádí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění), a to od systematických přehledů po sledování výsledků péče s použitím příslušného léčivého přípravku v podmínkách běžné klinické praxe nejlépe v České republice nebo po hodnotitelné výsledky dosud nezveřejněných studií. I zde to je vše zdravotněprávně zdrojově dostatečné.

V uváděných případech, které bychom mohli zdravotněprávně zobecnit (ledaže by tomu bránila zvláštní úprava), stát rozumně zohlednil i reálné možnosti zdravotního výzkumu, a to i bez ohledu na ideál přírodovědeckosti či ideál vědeckosti vůbec. Proto jsou veřejnoprávně dostatečnými i takové medicínské (šířeji zdravotnické) důkazy, které by jinak zůstávaly na nižší úrovni medicínské (zdravotnické) spolehlivosti podle lékařské doktríny evidence-based medicine pro účely epidemiologické a biostatistické.

Můžeme tedy shrnout, že pojem evidence-based medicine, jak jej chápeme ve smyslu českého zdravotnického práva, obsahově a významově zahrnuje i takové medicínské důkazy (podklady), které by mimoprávně doktrinárně nemusely být vždy brány za dostatečně spolehlivé. Zdravotněprávně vzato zdrojově jsou však dostatečnými podklady (medicínskými důkazy), byť nemusí být konvenčně medicínsky silné. Rovněž tak nemusí vždy vystihovat tzv. silnou objektivitu v přírodovědeckém smyslu. V některých případech by ani nebylo reálně možné toho v místě a času dosáhnout, a přesto musí zdravotní služby sociálně fungovat tak, že mají oporu ve zdravotněprávně předvídaných podkladech, použitelných k soudnému klinickému rozhodnutí nebo k úhradám z veřejného zdravotního pojištění.

Zdravotněprávně je lékařský pojem evidence-based medicine chápán pragmaticky bez ohledu na přírodovědecký ideál.

     IV. Rozlišování a také o štěstí

Z výše uvedeného vyplývá, že lékařská doktrína formalistického lékařství založeného na hierarchizovaných podkladech v jejich přírodovědně vázaném smyslu pro účely nauky o nemoci, epidemiologii, se věcně neuplatňuje ve všech zdravotnických oborech anebo nikoli stejnou měrou. Tento závěr platí též pro hrazení zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění. Nelze se proto divit, že kupříkladu v epidemiologicky významné Cochranově knihovně nalezneme málo odkazů týkajících se psychosomatiky.

Věcně, ale nakonec i právně, totiž musíme důsledně rozlišovat.

Na jedné straně epidemiologické, resp. biostatistické účely prokazování kvantifikovatelných zdravotních dějů, a to s ohledem na obecné zájmy vědy (zejména epidemiologie jako části lékařské vědy) anebo na obecné zájmy společnosti; srov. biostatistiku a zdraví populace, resp. veřejné zdraví a jeho veřejnoprávní ochranu ve veřejném zájmu.

Jedná se zde o jednu, a to o účelovou stránku věci, kterou nelze věcně zaměňovat, alespoň nikoli pokaždé, s plněním závazku péče o zdraví mezi poskytovatelem a konkrétním pacientem v jeho jedinečnosti. To pak stojí na straně druhé.

V podstatě se jedná o známé intelektuální pnutí mezi všeobecností a jedinečností medicíny.

V případě plnění závazku péče o zdraví ovšem půjde o právně nadřazený účel, resp. hodnotu; a to o soukromý zájem pacienta a o blaho každé jedinečné lidské bytosti. A to v její jedinečnosti ve štěstí i neštěstí, utrpení, bolesti nebo zármutku, ale i radosti a zdravotní spokojenosti.

Připomeňme si občanský zákoník z roku 2012 a státní uznání přirozeného práva brát se o vlastní štěstí a štěstí své rodiny nebo lidí blízkých takovým způsobem, jenž nepůsobí bezdůvodně újmu jiným (§ 3 odst. 1). Vystižena tím je deviza celého soukromého práva. Český stát podústavní systematickou cestou hodnotově zdůraznil privátní autonomii každého jedinečného člověka v jeho osobních a majetkových poměrech čili ústavně zaručenou lidskou svobodu. Výraz „štěstí“ byl státem použit záměrně, protože obsahově dobře vystihuje subjektivní stránku bytí. Každý totiž můžeme pociťovat štěstí v něčem jiném a svobodně je projevovat navenek (hodnota svobody). Zároveň ale musíme být ohleduplní na ostatní (princip odpovědnosti). Platí to principiálně pro celé soukromé právo, tedy i pro plnění závazku péče o zdraví (zdravotní služby); srov. např. pacientovy preference včetně zohledňování předpokladu jeho duchovního bytí apod.

     V. Anekdoty?

Úlohou například praktického lékaře, jiného odborníka v ambulantní primární péči nebo klinického psychologa není, aby v ambulanci při péči o zdraví pacienta hodnotil výsledky zdravotních výzkumů pro epidemiologické účely; tedy prováděl přírodovědecká prokazování spolehlivosti. Nezaměňujme lékaře nebo psychologa apod. jako odborníky na praktickou činnost za výzkumníky.

Bez ohledu na různé známé i méně známé literární výměry evidence-based medicine lékař nebo psycholog či jiný zdravotnický pracovník by měl odborně vycházet z dostupných nejlepších, tzn. nejvíce odborně vypovídajících, podkladů (pakliže jsou veřejně dostupny) a z klinické zkušenosti. Může jít i o systematicky nahromaděnou a zobecnělou klinickou zkušenost celé generace lékařů apod. Jistou roli přitom stále sehrává i lékařova intuice, protože lékař není stroj, nýbrž člověk. Stejně tak i pacient.

Na první pohled je každému jasné, že věcně (i finančně) pokaždé nemůže jít o podklady v podobě randomizovaných dvojitě zaslepených multicentrických klinických zkoušek provedených na velkém, nejlépe mezinárodním, souboru pacientů pro epidemiologické účely, resp. v podobě jejich systematických přehledů. Typicky například v oblasti duševního zdraví se musíme mnohdy spokojit například „jen“ s vědecky strukturovanými kazuistikami, jak ostatně odpovídá oborovým zvyklostem (pravidlům). Takovýto stav je věcně odůvodněn odbornou prací i s kvalitativními znaky u pacientů, ale i u lékařů. Zejména hrají roli jedinečné osobnosti pacientů, včetně individuálního stavu jejich duševního zdraví.

Připomeňme si soukromoprávní ochranu jedinečné lidské osobnosti, včetně zdravotní stránky, spojené s přirozenými právy člověka, uznanými státem v podobě občanského zákoníku.

Na rozumném, tj. přiměřeném a okolnostmi případu umožněném, používání lékařského stylu typu evidence-based medicine jistě není nic špatného (naopak). Nutno ale vzít v potaz nejen kvantifikovatelné biochemické pochody v lidském těle, ale i kvalitativní proměny duševního zdraví pacientů včetně změn návyků, chování, myšlení apod. Na tuto skutečnost samozřejmě reaguje světový zdravotní výzkum, ať kvantitativní, nebo kvalitativní. Srov. též občanský zákoník a přirozené právo na duševní a tělesnou integritu. Stát si je toho všeho dobře vědom.

V přírodních vědách se používá, poněkud hanlivě, výraz anecdotal evidence navozující „žertovné příhody“. Srov. také anecdata. Má jít o subjektivní sdělení, pozorování nebo příklad, který může být, anebo nemusí být spolehlivý (reliable). Ve formalizované a hierarchizované, vázané, ideové soustavě přírodovědeckých podkladů bývá takovýto důkaz brán za slabý, nedostatečně reprezentativní u širších skupin lidí nebo za podmínek v jiném prostředí. Ano, v univerzalistickém epidemiologickém smyslu to může být pravda. Jenže plnění závazku péče o zdraví konkrétního pacienta v jeho individuálním stavu je něco poněkud jiného.

Právní pohled, založený na volném hodnocení důkazů řádnosti (odborné správnosti) splnění závazku péče o zdraví, je principiálně odlišný. Podstata a smysl spočívá v odborně vynaložené snaze o pacientův prospěch, je-li takováto snaha alespoň potenciálně přínosná.

     VI. Příčiny

Kořeny vzniku zahraniční ideje evidence-based medicine pramení v počátku 90. let minulého století. Spočívaly v tom, aby při klinickém rozhodování v praxi nebyla brána v potaz jen klinická zkušenost, resp. zavedená klinická praxe, ale též epidemiologické poznatky lékařské vědy, a to co do epidemiologicky nejlépe doložených poznatků. Snahou bylo řešit střet mezi pokroky lékařské vědy a zažitou praxí setrvávající například u překonaných technik nebo u předepisování nadměrně zatěžujících jinak jedovatých látek. Jednalo se proto o pochopitelnou a rozumnou reakci na zapouzdřený stav zdravotní péče, který bylo záhodno doslova provětrat.

Problém nastal až následně. Spojen je spíše se světonázorem, nežli s medicínou.

Spočívá v tom, že z rozumného a dobově ovlivněného přístupu se časem stala lékařská doktrínadogma v rozporu s podstatou a smyslem evropské Úmluvy o lidských právech a biomedicíně z roku 1997. Úmluva je totiž pojata lidskoprávně tak, že výslovně upřednostňuje zájem a blaho lidské bytosti před jediným zájmem společnosti nebo vědy.

Zdá se, že svou roli přitom všem sehrávají subjektivní činitelé jako je materialistická životní filozofie nebo vědecký světový názor na straně některých lidí.

     VII. Ideologický boj

Jestliže má být evidence-based medicine výrazem svědomitého, zřetelného a soudného používání poznatků lékařské vědy, prostého autoritářství, neznalosti či svévolného odmítání pokroků světové lékařské vědy, pak o tomto odborném pojmu musíme uvažovat racionálně; tudíž i věcně a nakonec též právně. A také odborně správně.

Stranou musíme nechat různé filozofické lékařské postoje. Některý lékař je pozitivista, který má filozoficky blízko k evidence-based medicine, jiný lékař může být zase vitalista apod. Jedná se o přesvědčení svobodných lidí, formující jejich lékařské postoje k nemocem, do kterých nemůže stavovská komora nikomu mluvit, ani přímo, ani nepřímo.

Žel, stalo se ale v průběhu krátkého času, že z evidence-based medicine se stal pojem ideologický. Alespoň u části české a světové veřejnosti ve významu „biče“ na některé obory.

Používán bývá kupříkladu v ideologickém boji proti tzv. nekonvenční medicíně v přírodovědeckém smyslu, ale i proti velmi „konvenční“ a světově zavedené psychosomatice (viz dále). Srov. např. Ústav psychologie a psychosomatiky Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně aj. Základy psychosomatického lékařského myšlení byly ve světě dávno popsány. U nás také viz Společnost psychosomatické medicíny České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, z. s., anebo starší Sekci psychosomatiky České psychiatrické společnosti, spadající rovněž pod Purkyňovu lékařskou společnost.

Důkazem ideologického používání, přesněji zneužívání, lékařského pojmu evidence-based medicine slouží to, že tento pojem až dogmaticky používají aktivističtí stoupenci světonázorového hnutí Nového skepticismu, často laici v lékařství i právu. Leckdy lidé nadaní nedůvěřivostí a pochybovačností nad přiměřenou míru racionální vědecké zdrženlivosti před ukvapenými vědeckými závěry. Zároveň to poměrně často bývají ideoví bojovníci proti náboženství (kromě pár osobních výjimek zvláštního rázu); ideově, organizačně a dílem personálně viz též propojení s hnutím Nového ateismu. Evidence-based medicine může někomu iracionálně sloužit jako modla, uctívaný fetiš, bez ohledu na věcný obsah lékařské odbornosti a služeb. Zkřivit nebo zneužít lze totiž jakýkoli pojem. V určitém ideologickém prostředí se tak z běžného pojmu evidence-based medicine stala až „mantra“ či iracionální „zaklínadlo“ před nastupující paradigmatickou změnou západního lékařství. Běžný lékařský pojem si tak začal žít „vlastním životem“.

Racionální, věcně podloženou, odbornou nebo vědeckou rozpravu ovšem nelze vést na mimovědeckém ideologickém základě, resp. podle světonázorové libosti. Zideologizovaný pojem evidence-based medicine se tak v některých materialisticko-filozofických kruzích stal fakticky náhražkou vědeckého světového názoru, resp. se přímo jedná o jeden z jeho projevů; např. v souvislosti s vědeckým naturalismem či vědeckým skepticismem jako dobovými podobami vědeckého světonázoru, pramenícího z mimovědeckého světa idejí a ideologií. Nikoli snad z vědy samé.

Příklad toho, o čem tu píšeme, následuje.

     VIII. Chyba České lékařské komory

Sjezd delegátů České lékařské komory konaný v Brně ve dnech 16. až 17. 11. 2013 konstatoval, že „ke zkvalitnění postgraduálního vzdělávání lékařů jsou nezbytná následující opatření“ (…) „Nezařazovat do systému postgraduálního vzdělávání obory, které nejsou založeny na principech EBM“ (rozuměno evidence-based medicine, pozn. aut.), „jako jsou například psychosomatická medicína a čínská medicína.“; bod 43 usnesení XXVII. sjezdu; zde: Usnesení sjezdu.

Stavovské zájmové usnesení se zjevně míjí se světovými vědeckými poznatky zdravotního výzkumu, zejména kvalitativního, některými vědeckými teoriemi, jakož i se systematickou klinickou zkušeností a vysokoškolskou výukou v Česku (nemluvě o zahraničí). Pro srovnání si poukažme na přehled některých zahraničních vědeckých časopisů z psychosomatické medicíny, který je připojen na konci tohoto příspěvku.

Divil bych se, kdyby většina sjezdových delegátů anebo i kterýkoli z nich si předem uvážlivě pročítal světové vědecké časopisy z oboru lékařské vědy zaměřené na psychosomatiku. Přesto delegáti hlasovali, jak hlasovali. Sjezdové delegáty neomlouvá, kdyby se snad ztratili v „hlasovací mašinérii“ a ani pořádně nevěděli, proč o něčem hlasují, těšíce se třeba na chlebíčky o přestávce. Není-li některý lékař schopen vykonávat veřejnou funkci odpovědně, nechť ji raději nevykonává a věnuje se svým pacientům.

Ideové tažení České lékařské komory proti psychosomatice v roce 2013 může pamětníkům připomínat lékařská tažení proti „pověrám“ nebo různým „-ismům“ v době minulého komunistického politického režimu.

Otázkou proto je, zda a nakolik se za současného dostupného stavu vědeckého poznání a zdravotnického vzdělávání ještě jedná o legitimní stavovský zájem, anebo již o ideologický boj či světonázor. Anebo o prostou neznalost či zdravotnickou nevzdělanost sjezdových delegátů, ochotných bezmyšlenkovitě odhlasovat „cokoli“, aniž by se osobně alespoň zhruba orientovali ve veřejně dostupných světových vědeckých časopisech nebo monografiích a vysokoškolských učebnicích.

Česká lékařská komora také zřejmě přehlédla lékařskou odbornost psychosomatika podle bodu 44 příl. 2 vyhl. č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů, v tehdejším znění. Novela zavádějící tento obor přitom byla Ministerstvem zdravotnictví přijata dne 5. září 2013 (vyhl. č. 286/2013 Sb.). Sjezd delegátů komory se konal až v polovině listopadu 2013. Česká lékařská komora tak nepřímo vystoupila proti státu a jeho zdravotnickému právu, jestliže odmítla stavovskou garanci části celoživotního vzdělávání lékařů, a to u státem výslovně uznaných odborníků a svých nucených členů.

Tím se stavovská komora dopouští znevýhodňování části svých nucených členů s lékařskou odborností psychosomatiků anebo členů o tuto odbornost usilujících. Stalo se tak v ideový prospěch pouze jednoho z lékařských stylů, který sleduje účelový význam epidemiologický a biostatistický.

Z hlediska zdravotnického práva platí, že psychosomatická zdravotní péče musí být poskytnuta znale a pečlivě (§ 5 odst. 1 o. z.), jakož i na náležité odborné úrovni zdravotních služeb, tzn. zejména podle pravidel vědy a v souladu s uznávanými medicínskými postupy v oboru psychosomatiky (rozuměno uznávanými podstatnou částí psychosomatické obce v místě a času), od kterých se lze odchýlit s odůvodněným záznamem ve zdravotnické dokumentaci a ve shodě s pacientem projevenou vůlí; viz zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. Tím jsou právně vystižena pravidla psychosomatického oboru zdravotních služeb. Jestliže psychosomatici  postupují tak, že zohledňují klinicky významné podklady, pak jednají v rámci evidence-based medicine, jak vyplývá ze zdravotnického práva.

Těžko proto hledat ospravedlnění stavovského aktu z hlediska pacientské veřejnosti. Nemluvě o principu kvality zdravotních služeb na trhu, která je nedílně spjata právě s kvalitou zdravotnického vzdělávání. Pokud by Česká lékařská komora skutečně chtěla svým členům pomoci, mohla kupříkladu zpřísnit hlediska pro své veřejnoprávní vzdělávací garance. Nikoli snad garance odmítat jakoby z „trucu“ nebo vlastní neodbornosti a vlastní nevzdělanosti. Členové stavovské komory tak musí v psychosomatickém oboru vyhledávat akce celoživotního vzdělávání mimo vlastní komoru; například na vysokých školách. Nepřímo by to mělo vliv i na hospodářské zájmy nucených členů, pokud by se jednalo o vzdělávací bonifikace ve vazbě na zdravotní pojišťovny.

Iracionální stavovské odmítnutí veřejnoprávní stavovské garance vzdělávání v psychosomatickém oboru zdravotní péče pro nedostatek „EBM“ je proto nejenom „dětinské“ (zralostně nevyspělé), ale může vést i k právně politické úvaze o možném budoucím ponížení veřejnoprávního významu České lékařské komory samé. Pakliže by stavovská korporace dále hodlala, byť nepřímo směřovat proti zájmu pacientské veřejnosti a části svých nucených členů. Zároveň by se mohla znovuotevřít právně politická otázka nuceného členství zaměstnanců ve stavovské komoře, nejde-li o podnikatele.

Zahájí zájmová komora vzdělávací tažení i proti psychoterapii? Proti adiktologii nebo psychiatrii? Pokud snad ano, měly by tyto odborné otázky náležet spíše odborným společnostem, nežli profesní samosprávě jakožto veřejné správě (veřejné moci).

Na výše navozenou právně politickou stránku nelze zapomenout, protože se objektivně dotýká veřejného až státního zájmu. Nikoli pouhého dílčího zájmu stavovského. V občanské společnosti platí, že korporativismus (zde zájmový) ustupuje zájmu veřejnému, zde přímo zájmu státnímu.

Stát by mohl jen těžko trpět zájmově korporativní paralelní strukturu tam, kde nic takového nevyplývá ze státního práva (ani práva EU).

     IX. Závěr

Skutečná lékařská věda je otevřená a odvážně překračující obzory bez ohledu na proměnlivé místní a časové doktríny nebo dogmata či zorganizovanou moc. Jinak by ani nebylo vědeckého pokroku. Skutečná věda se často věnuje tématům nekonvenčním, protože právě ta mohou potenciálně skýtat netušené objevy. Ovšem i nebezpečí osobních, mocenských nebo ideologických střetů či slepých cest.

Nedivme se, že mnozí lidé raději dávají přednost přírodním léčitelům anebo třeba dulám. Utíkají od univerzalisticky odosobněného pojetí (spíše zkreslení) evidence-based medicine, které někdy sleduje hlavně obecný zájem lékařské vědy či představitelů lékařského stavu jako součásti společnosti. O materialistické filozofii života a zdraví nemluvě.

Lidé hledají spíše obyčejnou důvěru, kterou vkládají do těch bližních, kteří jsou ochotni a schopni jim naslouchat a skutečně pomáhat i bez ohledu na hospodářské zájmy vydavatelů impaktovaných lékařských časopisů na trhu.

Hledáme-li příčiny soudobého odlidštění západní biomedicíny, zkusme se nejprve poohlédnout po dogmatu evidence-based medicine. Původní, vcelku racionální, důvod vzniku tohoto lékařského směru se spíše vytratil. Zůstala jen formalistická schránka. O tu ovšem pacienti ani pojištěnci nestojí. Důkazem nám veřejně slouží, v podstatě protistátní, stále platný přístup České lékařské komory z roku 2013.

Žel, stavovská komora neuměla nebo nechtěla člensky ani veřejně vysvětlit, co vůbec rozumí pojmem evidence-based medicine, jaký význam mu dává a zda a proč se v tom liší od státu a jeho zdravotnického práva.

Lépe být uzdraven bez ohledu na evidence-based medicine podle České lékařské komory, nežli po vědecku chronicky nemocen, ne-li už dávno mrtev.

Jestliže by snad Česká lékařská komora měla nějaké pochybnosti, stačilo by si přečíst Sbírku mezinárodních smluv. Nalezla by tam, že „Zájmy a blaho lidské bytosti jsou nadřazeny (jediným) zájmům společnosti nebo vědy.“

Pánem svého zdraví, tedy i „pánem zakázky“ péče o zdraví je podle zákona pacient. Nikoli poskytovatel služeb na trhu, natož stavovská korporace.

Psychosomatické oborové vědecké informace, např.:

Psychosom. Med. (Wolters Kluwer)

Jour. of Psychosomatic Research (Elsevier)

Psychotherapy and Psychosom. (Karger)

Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology (Taylor & Francis)

BioPsychoSocial Med. (Springer)

Edit: 12. 4. 2018 a 15. 7. 2019

One thought on “Evidence-based medicine?

  1. Pingback: Nelékařská homeopatie před soudem – Zdravotnické právo a bioetika

Napsat komentář