V příloze Orientace Lidových novin vyšel v sobotu 8. 3. článek Davida Černého a Adama Doležala o eutanazii dětí v Belgii. Originální verzi textu přinášíme i čtenářům našich stránek. Upozorňujeme, že návrh zákona již podepsal belgický panovník.
Eutanazie dětí v Belgii
Dolní komora belgického parlamentu schválila ve čtvrtek 13. 2. 2014 návrh zákona umožňující eutanazii dětí bez ohledu na jejich věkovou hranici. Pokud zákon podepíše belgický panovník, stane se po dokončení celého legislativního procesu součástí belgického právního řádu. Podmínky eutanazie jsou nastaveny velmi přísně, hovořit o milosrdné smrti dětí bez věkového omezení je poněkud zavádějící. Dětští pacienti musejí být ve zdravotně bezvýchodné situaci doprovázené neutišitelným utrpením. Navíc je nutné, aby byli dostatečně psychicky vyspělí a chápali svou situaci i povahu své žádosti. Tu bude posuzovat psycholog, lékařský tým a nezbytný je samozřejmě souhlas rodičů malého pacienta. Zastánci zákona ho vítají jako velké gesto humanismu, jiní jsou spíše skeptičtí, nebo zákon přímo odmítají. Pokud hovoříme o eutanazii dětí, musíme rozlišit dvě roviny úvah: na jedné straně je to etická oprávněnost eutanazie obecně (bez ohledu na to, zda se jedná o dětské či dospělé pacienty), na straně druhé je to specifická situace nezletilých pacientů.
Existují v obecné rovině – tedy bez ohledu na to, zda hovoříme o dětských či dospělých pacientech – dobré důvody ospravedlňující eutanazii? Pro mnohé lékařské etiky a lékaře, nemluvě o pacientech, samozřejmě ano. Americký etik a filosof James Rachels velmi sugestivně popisuje případ Matthewa Donnellyho, fyzika, jenž celá desetiletí pracoval s rentgenovým zářením. Donnelly trpěl rakovinou kůže, přišel o část čelisti, horní ret, nos, levou ruku a dva prsty na pravé ruce. Oslepl a nesmírně fyzicky a psychicky trpěl; v nejhorších okamžicích ho bylo možné vidět ležet na lůžku, zuby zaťaté bolestí a čelo skrápěné potem. Třebaže opakovaně žádal o milosrdnou smrt, lékaři mu vzhledem k existujícím zákonům nemohli vyhovět a nakonec ho z nesnesitelného utrpení vysvobodil mladší bratr výstřelem z pistole.
Lékaři nemohli vyhovět žádosti bolestí souženého pacienta, protože jim to zakazoval zákon. Nicméně platné zákony a morálka nejsou jedna a táž věc a někdy se lékaři rozhodnou, že morálka má před zákony přednost. Britský revmatolog Nigel Cox si zvolil tuto cestu: jeho pacientka paní Boyesová umírala na revmatoidní artritidu a trpěla neutišitelnou bolestí. Proto se lékař rozhodl vyhovět její žádosti a vstříkl jí do žil chlorid draselný; zemřela do několika minut. Dr. Cox svůj čin nijak neskrýval, zapsal vše do pacientčiných lékařských záznamů a jedna ze sester ho po jejich přečtení udala. Třebaže došlo k soudnímu procesu (obvinění znělo „pokus o vraždu“) a Cox byl usvědčen, dostal pouze podmínku a mohl i nadále vykonávat svou lékařskou profesi.
Nesnesitelné fyzické utrpení skutečně je silným argumentem ve prospěch eutanazie, ať už o ni žádá dospělý člověk či dětský pacient. Bolest je totiž pro nás všechny stejně špatná, bez ohledu na věk. Prof. Tony Hope z Oxfordské univerzity využívá téma blízké smrti a alternativy mezi utrpením a smrtí z rukou lékaře pro zajímavý myšlenkový experiment. Je zajímavý nejen pro to, co dokazuje, ale také proto, že velmi dobře ilustruje způsob, jak lze argumentovat v etice. Etika je velmi složitá disciplína a pokud stojíme před názorovou neshodou, nemáme žádný empirický svět kolem nás, k němuž bychom se pomocí pozorování, přístrojů či empirických experimentů mohli obrátit pro odpověď. Můžeme ale hledat myšlenkové modely, analogie, třeba následujícím způsobem: situace A je z etického hlediska nejasná, zatímco na hodnocení situace B se (většina) shodneme. Protože je A ve všech podstatných aspektech podobná situaci B a na hodnocení B se shodneme, měli bychom stejným způsobem hodnotit i situaci A.
Zde je ten experiment. Představme si (každý sám za sebe), že jsme spolujezdci na cestě pustinou. Shodou okolností s sebou máme zbraň (takové předpoklady si v myšlenkových experimentech můžeme dovolit). Řidič zvolil poněkud riskantní styl jízdy a v jednom okamžiku řízení nezvládne. Auto ve velké rychlosti havaruje, a když se vyplazíte ven, zjistíte, že situace je velmi tragická. Váš spolujezdec je zaklíněný ve vozidle, možná by ho s pomocí bylo možné vyprostit, jste ale v pustině a navíc, auto začíná hořet. Oba dva si okamžitě uvědomíte tragičnost situace: řidič brzy zemře. Vzhledem k tomu, že máte u sebe pistoli, existují dvě možnosti jeho smrti. Pomalu, v agónii v plamenech, nebo rychle, bezbolestně, výstřelem z pistole. Nikdo si to neuvědomuje lépe, než nešťastný řidič, který vás úpěnlivě prosí o milosrdnou smrt. Co uděláte? Neptáme se, zda dokážete někoho zastřelit, dokonce i v takové situaci. Otázka zní: bylo by správné žádosti vyhovět a zmáčknout spoušť?
Pokud odpovíte ano, měli byste být příznivě nakloněni i eutanazii za podmínek splňují tento myšlenkový experiment (a za žádných jiných, pokud pro ně nemáte jiný důvod). Jaké to jsou? Pacient musí být v terminálním stádiu choroby (smrt je jen otázkou času), musí mít na výběr mezi utrpením a bezbolestnou smrtí a musí být odkázaný na lékaře, který jediný mu může pomoci. Všimněme si, že tento experiment řeší i často probíranou otázkou autonomie žádosti o eutanazii: je pacient volící smrt skutečně svobodný? Ano i ne. Nemůže si vybrat, že nezemře – stejně jako řidič bohužel nemá možnost počkat si na vysvobození. Může si však vybrat způsob smrti; v tom spočívá jeho svoboda.
Problém etické oprávněnosti eutanazie se tedy točí kolem pojmu nesnesitelné fyzické bolesti, kterou lékaři nemají možnost žádnými prostředky zvládnout. Přesněji řečeno, je třeba se ptát, zda i dnes pacienti – včetně dětských pacientů – umírají v bolestech, a zda je v možnostech současné paliativní péče bolest efektivně zvládat. Odpovědi na tyto dvě otázky totiž mají různý vztah k problému eutanazie. A odpověď na první otázku není příliš optimistická: i dnes umírající pacienti často trpí, samo o sobě to však neznamená, že řešením jejich utrpení je právě eutanazie. Současná paliativní medicína je na vysoké úrovni a dokáže velmi efektivně řešit problém bolesti či trýznivé dušnosti. Lékaři však často nemají dostatečné vzdělání a zkušenosti a neuvědomují si, že mohou umírající na jejich poslední cestě doprovázet lépe, než jak se to často děje. Podle vědeckého sekretáře České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP Ondřeje Slámy je úroveň paliativní péče v ČR ve srovnání s Evropou pozadu a máme zatím co dohánět, třebaže se situace v naší zemi postupně zlepšuje. Utrpení umírajících pacientů volá spíše než po eutanazii po zlepšení úrovně paliativní péče a doprovázení umírajících, je třeba lépe vzdělávat lékaře, vybudovat ambulance paliativní medicíny a konzultační paliativní týmy.
Současně s důrazem na kvalitní a všem dostupnou paliativní péči je však třeba si přiznat, že mohou existovat případy, kdy je pro umírající pacienty jediným východiskem z nesnesitelné bolesti eutanazie, dobrá smrt z rukou lékaře. E. J. Emanuel z amerického Národního institutu zdraví v Bethesdě odhaduje, že takových pacientů může být v USA zhruba 25.000 ročně (z 2,4 miliónů úmrtí), v ČR nám takový průzkum zatím chybí.
Někteří autoři však mají ještě další důvody, proč bychom měli připustit možnost vyžádané (pacient o ni žádá) aktivní (lékař jedná) eutanazie, důvody, které jsou přinejmenším velmi kontroverzní. Profesor lékařské etiky, anesteziologie a pediatrie na Harvard Medical School v Bostonu Robert D. Truog tvrdí, že lékaři by měli opustit zásadní etickou zásadu své profese: lékaři nesmí usmrtit své pacienty. Proč? Protože je prý usmrcují již dávno, běžně, bez nějakých etických kontroverzí. Truog samozřejmě neříká, že lékaři běžně vstřikují pacientům do žil smrtící koktejly látek, nicméně jsou často (spolu)příčinou jejich smrti. Pokud např. lékař odpojí pacienta od dýchacího přístroje, nepodá mu lék na pneumonii (protože pacient je ve stavu, kdy mu to nemůže přinést žádný benefit) či zastaví podávání vody a výživy, jeho činnost je důvodem pacientovy smrti. Jinými slovy, lékař usmrtí pacienta, protože svou činností (odejmutí či neposkytnutí léčby) spouští fatální sekvenci, na jejímž konci je smrt. Všimněme si důležitého momentu Truogovy argumentace: lékaři usmrcují pacienty, je to běžnou (nutnou) součástí klinické praxe, kterou si – paradoxně – vynutily pokroky moderní medicíny, především objev resuscitačních technik a zakládání jednotek intenzivní péče v druhé polovině 20. století. Pokud lékař odejme život udržující léčbu, pacient zemře. Spolupříčinou jeho smrti je lékař a nikdo ho neobviňuje, že se dopustil eticky nepřijatelného chování. Z toho poměrně logicky plyne, alespoň podle Truoga, že by ho nikdo neměl odsuzovat za jiný způsob usmrcení pacienta, jímž je právě aktivní eutanazie.
Truog samozřejmě netvrdí, že lékaři smějí zabíjet pacienty na počkání, nýbrž pouze v přesně vymezených situacích, které v případě aktivní vyžádané eutanazie odpovídají naší analogii s řidičem zaklíněným v hořícím autě. V takovém případě budou lékaři jednat ve shodě s hlavním cíli medicíny, které mezinárodní skupina odborníků stanovila následujícím způsobem: i) prevence chorob a poranění, podpora a udržování zdraví, ii) zmírňování bolesti a utrpení způsobené nemocemi, iii) léčba a péče o nemocné a péče o ty, které nelze vyléčit, iv) zabránění předčasné smrti a dosažení klidné smrti. Klíčový je zde čtvrtý bod, který v případě selhání paliativní péče otevírá možnost eutanazii.
Truogova argumentace je mimořádně kontroverzní a pro mnohé lékaře zřejmě nepřijatelná. Stojí na předpokladu, že tzv. princip dvojího účinku je neplatný. Tento princip říká, že pokud lékař např. nepodá umírajícímu pacientovi antibiotika, protože by mu to již nepřineslo žádný skutečný benefit a jen by to prodloužilo jeho umírání, tak se nedopouští svou činností (nepodání léku) eticky nepřijatelného jednání, třeba jedním z (nezamýšlených, ale předvídaných) důsledků je smrt pacienta. Musíme říci, že právě platnost tohoto principu je pro lékařskou praxi mimořádně důležitá, protože pokud by byl opravdu nepravdivý – jak říká Truog – potom by lékaři skutečně usmrcovali své pacienty zcela běžně a nic by nebránilo tomu, aby je kromě ukončení (neposkytnutí) léčby usmrcovali i aktivně. Nechme však hodnocení principu dvojího účinku odborníkům (je to poměrně svízelný problém) a podívejme se na problém legalizace eutanazie.
Nesnesitelná bolest může ospravedlnit – z etického hlediska – možnost eutanazie, to však automaticky neznamená, že by bylo rozumné ji legalizovat. V původních diskusích o oprávněnosti eutanazie se operovalo pojmem „nesnesitelné fyzické utrpení“ a právě silná, neutišitelná bolest – jakou trpěl např. Matthew Donnelly – je velmi silným přesvědčovacím prostředkem. Kdo by otevřeně připustil, že je humánní nechat pacienty v agónii, toužebně čekající na smrt jako jediné vysvobození? Má to však háček. Připusťme, že se eutanazie stane běžnou součástí lékařské praxe, máme nějaké jistoty, že se postupně nebude posouvat do oblastí, v nichž zcela ztrácí své opodstatnění? Vezměme si příklad interrupcí (nijak je zde eticky nehodnotíme) – ještě nedávno zcela nepřijatelné, dnes běžná součást lékařské praxe, o jejíž legitimitě málokdo přemýšlí a pochybuje. Přesto stále kontroverzní je a v odborné literatuře probíhá velmi intenzivní diskuse o její oprávněnosti. Nemůže k něčemu takovému dojít i v případě eutanazie?
Zdá se, že ano. Podmínky se stále uvolňují, interpretují velmi „velkoryse“ a z rukou lékaře umírají lidé, kteří by měli ve skutečnosti dále žít. Pan Edward Brongersma, 86 letý Holanďan, požádal o eutanazii z důvodu „životní únavy“. Podle lékaře, který eutanazii provedl, prožíval Brongersma svůj život jako zbytečný, nešťastný a osamělý; proto se rozhodl zemřít a skutečně zemřel. Lékař byl sice obviněn z nedodržení směrnic, protože ale prý jednal v dobré víře, nebyl nijak potrestán.
Jiným příkladem může být smrt Belgičana Nathana Verhelsta. Narodil se jako žena a říkal o sobě, že vyrůstal v rodině bez lásky, uvězněný v ženském těle. V roce 2009 začal postupovat hormonální terapii a v roce 2012 se konečně dočkal série operativních změn pohlaví. Těšil se, že se znovuzrodí v těle, které si tak přál. Pohled do zrcadla mu však přinesl hořké zklamání, nebyl spojený se svým novým hrudníkem a jeho penis nebyl v pořádku. Netrpěl žádnou smrtelnou chorobou, neumíral, přesto se rozhodl pro smrt a jeho žádosti bylo vyhověno. Zemřel ve věku 44 let a na jeho eutanazii nebylo shledáno nic pochybného.
V etice se často setkáváme s argumentem kluzkým svahem. V případě eutanazie má jednoduchou podobu: pokud povolíme eutanazii pro skutečně vážné případy (umírající pacient trpící nesnesitelnou bolestí), bude se praxe postupně rozrůstat (klouzat po svahu směrem dolu), až nakonec naroste do nepřijatelné šíře. Proto je lepší eutanazii nepovolit. Kluzký svah je poměrně silný argumentační nástroj, má však své slabiny. Pokud ho používáme jako předpověď, můžeme se snadno mýlit: eutanazie může, ale nemusí nabýt nepřijatelných rozměrů. V současné době však máme dostatek informací, abychom mohli zodpovědně říci, že legalizace eutanazie skutečně vede k důsledkům, které zřejmě většina bude považovat za nepřijatelné. Někdo samozřejmě může tvrdit, že ty důsledky vlastně nepřijatelné nejsou: pokud si pan Brongersma přál zemřít a měl k tomu své důvody, směl zemřít. A jestliže si Nathan Verhelst myslel, že jeho psychické či spirituální utrpení je nesnesitelné, měl legitimní důvod žádat o smrt. V takovém případě by ale kluzký svah – jako předpověď – byl skutečně na místě, protože o smrt by mohl v konečném důsledku žádat prakticky každý, kdo by dovedl uvést dostatečně pádné důvody (životní selhání, stres, ztráta smyslu života apod.).
Legalizace eutanazie, s ohledem na její možné společenské dopady, by měla být důležitým předmětem celospolečenské debaty, zvláště v případě dětských pacientů. Belgický návrh zákona dětské eutanazie sice neudává žádnou věkovou hranici, nicméně podmínky jsou nastaveny tak, že žádající musí být schopen pochopit svou situaci a povahu své žádosti, což předpokládá určitý věk a stupeň vyzrálosti. Jak podotýká Tomáš Hříbek z Filosofického ústavu AV ČR, který jinak návrh zákona v jeho restriktivní podobě vítá, přináší to poměrně paradoxní situaci. O svém životě a smrti budou spolurozhodovat děti, kterým jinak zákon zakazuje pít alkohol, volit či řídit auto.
U dětí je také velmi ožehavou otázkou, do jaké míry mohou skutečně autonomně, s plným porozuměním své situace, žádat o vlastní smrt. Mnoho kritiků návrhu zákona podotýká, že na dětské pacienty nakládáme příliš velké břímě, s čímž souhlasí i Zdeňka Rybová, viceprezidentka Hnutí pro život: „Nedovedu si představit např. dvanáctileté, tedy již docela velké dítě, jak objektivně, svobodně a s racionálním přístupem žádá o usmrcení. Jaký nástroj tyto děti od belgického parlamentu dostaly do rukou!“ Někteří lékaři však odpovídají, že umírající malí pacienti předčasně psychicky vyzrávají a jsou schopni i tak závažného a i pro dospělé pacienty obtížného rozhodnutí.
I když necháme tyto otázky stranou, je zde ještě jeden, vážnější problém. Vyjádříme ho v podobě kluzkého svahu, což může být jeho silná stránka (tyto argumenty mají často velký přesvědčovací potenciál) i slabina. V současné době totiž můžeme jenom odhadovat, jakým směrem (a zda vůbec) se bude eutanazie dětí pohybovat, může se však jednat o odhad velmi racionální a podpořený daty, které máme k dispozici z Holandska a Belgie, kde eutanazie dospělých pacientů již probíhá.
Hlavní argument ve prospěch eutanazie dětí je samozřejmě utrpení, které nelze řešit jinými prostředky. Současně jsou nastaveny limity nepřímo určující věk žadatelů o smrt z rukou lékaře: malí pacienti musí být dostatečně staří a vyspělí, aby dobře chápali, o co lékaře žádají. Toto věkové omezení se ale zdá poněkud diskriminační: jestliže trpí dvanáctiletý pacient, copak desetiletý netrpí? A pětiletý? A dvouletý? A kojenec? V utrpení jsou si přece rovni, proč tedy větším dětem nabízíme východisko, které jiným upíráme? Jistě, malé děti nemohou žádat o svou smrt, jsou zde ale rodiče a lékaři, kteří mohou rozhodnout za ně. Náš argument kluzkým svahem má dvě kluzké plochy: na jedné straně si myslíme, že se věk dětí bude postupně snižovat a kompetence rozhodovat budou přecházet do rukou rodičů a lékařů. Na straně druhé se bude klouzat směrem k velmi velkorysé interpretaci pojmu „utrpení“. Může se stát – a my si myslíme, že se stane – že např. u novorozenců budou rodiče rozhodovat, zda povedou skutečně šťastný život a zde je jejich (i život neohrožující) choroba či postižení nevystaví přílišnému utrpení (fyzickému, psychickému…). Podobné úvahy se možná povedou u starších dětí, které onemocní a „aby si tím nemusely projít“, bude se uvažovat o jejich eutanazii v raných fázích choroby. Někdo si možná pomyslí, že příliš popouštíme uzdu své fantazii, ale – praxe možná zajde ještě dál. Co když se narodí dítě zchudlé rodině? Bude v ní šťastné? Nebude trpět? Nechybějí autoři – lékaři – kteří zcela vážně hovoří o usmrcování zdravých novorozenců, pokud k tomu rodiče mají nějaké sociální a ekonomické důvody.
Neradi bychom malovali čerta na zeď, eutanazie dětí skutečně nemusí nabýt takových děsivých rozměrů, opatrnost a zkušenost by nás ale měla varovat, že se to může velmi snadno stát. Ne dnes, ne zítra, ale v horizontu možná nemnoha let. Snad bychom se proto namísto úvah o eutanazii měli zaměřovat na zkvalitňování a rozšiřování možností a přístupnosti paliativní péče, aby smrt – naše či našich dětí – mohla být skutečně dobrá.