V následných několika příspěvcích se budeme snažit v krátkých stručných příspěvcích shrnout některé etické problémy, které v sobě zahrnují medicínskoprávní instituty, které jsou zavedeny do našeho, případně do některých cizích právních řádů. Na jedné straně se pokusím představit současnou českou právní úpravu, případně na některé zahraniční úpravy (pokud zahrnují určitý specifický aspekt hodný rozboru) a přiložit základní etické otázky, které se v bioetickém diskursu v této oblasti vedou. To má vést k určitému zamyšlení nad běžně užívanými instiuty, aby v medicínské praxi bylo částečně zachyceno i jejich původní smysl, který se mohl díky striktní právní úpravě z části nebo docela vytratit. Zkoumány budou takové instiuty jako dříve vyslovená přání, informovaný souhlas, výhrada svědomí, negativní revers, a další.
Prvním institutem, který bude prozkoumán, jsou „dříve vyslovená přání“ („advance directives“). Anglický termín je uveden i z důvodu poněkud nešťastného českého překladu. Český právní řád dříve vyslovená přání výslovně ukotvil zákonem č. 372/2011 Sb., v ustanovení § 36 následovně:
- 36 Dříve vyslovené přání
(1) Pacient může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit (dále jen „dříve vyslovené přání“).
(2) Poskytovatel bude brát zřetel na dříve vyslovené přání pacienta, má-li ho k dispozici, a to za podmínky, že v době poskytování zdravotních služeb nastala předvídatelná situace, k níž se dříve vyslovené přání vztahuje, a pacient je v takovém zdravotním stavu, kdy není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas. Bude respektováno jen takové dříve vyslovené přání, které bylo učiněno na základě písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí.
(3) Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Součástí dříve vysloveného přání je písemné poučení podle odstavce 2.
(4) Pacient může učinit dříve vyslovené přání též při přijetí do péče poskytovatelem nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace, a to pro poskytování zdravotních služeb zajišťovaných tímto poskytovatelem. Takto vyslovené přání se zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi; záznam podepíše pacient, zdravotnický pracovník a svědek; v tomto případě se nepostupuje podle odstavce 3.
(5) Dříve vyslovené přání
- a) není třeba respektovat, pokud od doby jeho vyslovení došlo v poskytování zdravotních služeb, k nimž se toto přání vztahuje, k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím; rozhodnutí o nerespektování dříve vysloveného přání pacienta a důvody, které k němu vedly, se zaznamenají do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi,
- b) nelze respektovat, pokud nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti,
- c) nelze respektovat, pokud by jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby,
- d) nelze respektovat, pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti.
(6) Dříve vyslovené přání nelze uplatnit, jde-li o nezletilé pacienty nebo pacienty s omezenou svéprávností.
Již před nabytím účinnosti tohoto zákona byla možnost dříve vyslovených přání zakotvena v Úmluvě o lidských právech a biomedicíně v článku 9 takto: „Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání.“ Tato úprava bez zákonné úpravy však byla velmi obecná a její interpretace (zejména slovního spojení „bude brán zřetel“) byla různorodá.
Nový občanský zákoník taktéž možnost dříve vyslovených přání upravuje, když v ustanovení § 98 odst. 2) uvádí, že „při zákroku i při udělení souhlasu se vezme zřetel na dříve vyslovená známá přání člověka, do jehož integrity má být zasaženo.“
Z uvedeného je ovšem zřejmá jedna věc – český právní řád dosud výslovně upravuje pouze jednu z možností tzv. „living will“, tj. pacientem vyjádřené vůle pro případ, kdy přestane být schopen právně relevantním způsobem projevit svou vůli o dalším poskytování služeb.
V zahraničí je možné nalézt i další způsoby dříve vysloveného vyjádření vůle pacienta. Celkově tak lze rozlišovat dva základní modely a jeden model, který je :
: „living will“ – které zahrnují dříve vyslovenou vůli pacienta k případnému postupu v léčbě, které mohou nastat za konkrétní nemoci (specifikace je přitom ponechána na samotném pacientovi, který je dosud schopen vyslovit svá přání). Specifickou metodou je metoda DNR (do not resuscitate = neresuscitovat), což je příkaz, který je velice úzce ohraničený, když pouze vyjadřuje konkrétní vůli jednotlivce odmítnout podstoupit CPR resuscitaci v případě selhání srdce
: „substitute decision-making“ –určení osoby, která bude za dosud kompetentní osobu rozhodovat v případě, kdy kvůli nemoci (či jejímu progresu) nebude schopna rozhodovat o sobě samém. Tyto rozhodnutí v zastoupení jsouo činěny na základě zvláštní formy udělené plné moci (power of attorney) pro pacientem zvolenou osobu.
: „values history“ – specifické vyjádření vlastních hodnot pacienta. Pokud se pacient stane v budoucnu nekompetentním k rozhodování o své vlastní léčbě, pak má toto subjektivní vyjádření vlastních preferencí pomoci jiné osobě, aby podle těchto preferencí rozhodovala o preferovaném postupu v léčbě. (srovnej např. vypracovaný formulář Institutu pro etiku na Univerzitě v Novém Mexiku http://hscethics.unm.edu/common/pdf/values-history.pdf )
Všechny výše uvedené instituty mají zajistit respekt k autonomii pacienta, která se stává stále více a více dominantním principem v medicínské etice. Dále má zvyšovat uplatnění práva na sebeurčení, uplatnění vlastních životních hodnot a zajištění subjektivního standardu důstojnosti. Podle všeobecně přijímaného pohledu tak dříve vyslovená přání vycházejí ze shodného etického východiska jako informovaný souhlas osoby, pouze vyjadřují její přání do budoucnosti. Nicméně zahraniční literatura právem poukazuje na některá zásadní úskalí, která se v souvislosti s dříve vyslovenými přáními vyvstávají, a kterým se v následujících dílech budeme věnovat:
- právní problémy související s formou jejich vyjádření, s jejich významem, s problémem obecnosti nebo naopak přílišné specifikace budoucí situace a budoucí léčby (problém vágnosti a neurčitosti a na druhé straně přílišné konkretizace), otázkou jejich aplikovatelnosti (zejména v jaký moment je osoba zcela nekompetentní a pozbyla kapacitu k vyjádření právně relevantní vůle ohledně postupu jeho další léčby)
- problém s tzv. prospektivní autonomií a nejistotou ohledně budoucnosti. Zejména se jedná o problém nejistého stavu budoucnosti. Člověk se v časovém horizontu vyvíjí, mění. Není tedy zcela jisté, zda pacient dokáže zvážit situaci, ve které se ocitne v budoucnosti.
- problém konfliktu mezi zájmy „dříve kompetentního já“ a současného „nekompetentního já“. Lidské zájmy nejsou stabilní, proměňují se. Typickým konfliktním případem může být situace, kdy „dříve kompetentní já“ vysloví přání za určitého zdravotního stavu nežít, ale „současné nekompetentní já“ je ve svém stavu spokojené a nechce zemřít.
- problém změny personální identity – podle některých autorů (zastávající zejména hledisko tzv. funkcionálního přístupu k personální identitě) se zcela proměňuje identita a vznikne nová osoba. V takovém případě není možné, aby dříve kompetentní osoba A rozhodovala o nově vzniklé osobě B.
- problém se zplnomocněným zástupcem – subjektivní standard zahrnující individuální hodnoty a objektivní standard přihlížející k nejlepšímu možnému zájmu
- problematické aspekty institutu „values history“
Literatura:
KHUSHF, George. Handbook of bioethics: taking stock of the field from a philosophical perspective. Boston: Kluwer Academic, 2004, vi, 568 p. ISBN 14-020-1870-3.
CANTOR, Norman L. Advance directives and the pursuit of death with dignity. Bloomington: Indiana University Press, 1993, x, 209 p. ISBN 02-533-1304-X.
DEGRAZIA, David. Human identity and bioethics. New York: Cambridge University Press, 2005, xi, 300 p. ISBN 05-215-3268-X.
ROSENFELD, Barry. Assisted suicide and the right to die: the interface of social science, public policy, and medical ethics. 1st ed. Washington, DC: American Psychological Association, 2004, viii, 201 p. ISBN 15-914-7102-8.
MATĚJEK, Jaromír. Dříve projevená přání pacientů. Výhody a rizika. Praha: Galén, 2011., ISBN 978-80-7262-6.
ČERNÝ, David, DOLEŽAL, Adam, eds. Smrt a umírání: etické, právní a medicínské otazníky na konci života. Praha: Ústav státu a práva AV ČR, 2013, 251 s. Edice Kabinetu zdravotnického práva a bioetiky. ISBN 978-808-7439-159.