Čínská medicína – cui bono?

V tomto příspěvku se ocitám pouze v roli zprostředkovatele. S radostí uveřejňuji příspěvek Mgr. Dity Sálové z Ústavu dějin lékařství a cizích jazyků 1. LF UK,

která se dlouhodobě se věnuje lékařskému diskursu v zemích Dálného východu se zvláštním zřetelem k teorii a praxi buddhistické medicíny a japonské medicíny.  Příspěvek je veden snahou poskytnout čtenáři těchto stránek i jiný pohled na problematiku čínské medicíny (legální definice čínské, resp. tradiční čínské medicíny) než je na těchto stránkách doposud prezentován.

 

Čínská medicína – cui bono?

Dita Sálová

 

Právní situace na poli tradiční čínské medicíny (TČM) je dynamická a momentálně vratká. S účinností od 1. 9. 2017 vznikla v České republice ex lege  dvě nová zdravotnická povolání – Terapeut tradiční čínské medicíny a Specialista tradiční čínské medicíny.  Nyní hrozí jejich vynětí z působnosti zdravotnického práva, a to buď úplně výmazem z právního řádu nebo podřazením pod léčitelství.  Vzhledem k doloženým excesům typu Aktip je veřejné mínění nakloněno regulaci „alternativy“. Ministerstvo zdravotnictví vychází této poptávce vstříc zveřejněním návrhu Zákona o léčitelských službách, jakkoli objektivně právně není ke speciálnímu legislativnímu řešení důvod.

 

Na obranu tradiční čínské medicíny se opakovaně vyslovil profesor soukromého práva z Právnické fakulty Univerzity Palackého Ivo Telec, který se kromě TČM věnuje i problematice léčitelství nebo otázkám právní úpravy psychoterapie a psychosomatiky (např. zde a zde). Aktuálně profesor Telec publikoval  Kritiku snahy o zrušení povolání terapeuta a specialisty tradiční čínské medicíny, v níž se kromě jiného vyjadřuje k senátnímu návrhu na vyjmutí TČM z právního řádu a na dokreslení uvádí konkrétní příklady „argumentačních klamů“ a „řečnických triků“.  Již dříve přednesl referát  o stavu čínské medicíny v České republice, v němž o přijaté legislativní úpravě tradiční čínské medicíny v ČR tvrdí,  že tzv.  „… ,řešení 2017‘ nejlépe sleduje zájmy a práva pacientů a zůstává nejlepším legislativním přístupem k TČM, a jako takové by mělo být nedílnou součástí národního zdravotního systému“.  Je tomu však skutečně tak?

 

Předně je třeba uvést, že nepřímá legalizace tradiční čínské medicíny proběhla krátce po přijetí nové právní úpravy čínské medicíny přímo v domovské Číně (viz dále) a standardně nestandardním způsobem – pozměňovacím návrhem v závěrečném čtení zákona. Osobně mám za to, že schvalování zcela nových zdravotnických profesí nebylo lege artis, resp. že bylo v rozporu s ratio decidendi Nálezu Ústavního soudu Pl. 77/06 ze dne 15. 2. 2007 o legislativních přílepcích. Navazující prováděcí předpisy, jejichž vznik se v okamžiku schvalování divokého jezdce implicitně předpokládal,  de facto  i de iure definují obsahovou náplň obou profesí.  Rozdíly mezi vnímáním tradiční čínské medicíny jako právního pojmu a jako alternativní léčebné modality se stírají a svojí literou se překrývají  s definicí léčitelských služeb podle § 2 odst. 1 Návrhu o léčitelství z října t.r.

Novelizace citované prováděcí vyhlášky č. 55/2011 o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků (ve znění od 14. 12. 2017) dikcí § 22b písm. g) a h) a § 22c písm. h) a i)  akcentuje modalitu poskytování služeb ve smyslu zdravého životního stylu, což dosud bylo vyhrazeno úpravě dle živnostenského práva. Novela vyhlášky č. 189/2009 Sb. (ve znění s účinností od 31. 10. 2017) kromě jiného de facto  i de iure  zlegalizovala působení čínských lékařů v české veřejnoprávní fakultní nemocnici, čímž zřejmě umožnila (či umožní) orgánům činným v trestním řízení odložit  právně relevantní podněty vznesené Českou lékařskou komorou ještě v době před projednáváním shora citovaného právního předpisu.

 

Bez ohledu na shora uvedené uzákonění TČM a bez ohledu na novou právní úpravu čínské medicíny v Čínské lidové republice se domníváme, že  v našich podmínkách představuje tradiční čínská medicína stále spíše modalitu ve smyslu varianty celostně orientované medicíny, totiž alternativu nebo komplement ke konvenční (školské, alopatické) medicíně. Současně platí,  že v případě tradiční čínské medicíny (asijské medicíny obecně) panuje (nejen) terminologická roztříštěnost pojmového aparátu, kterou cele neodstranil ani pokus Světové zdravotnické organizace o terminologické sjednocení tradiční medicíny v západním Tichomoří z roku 2007. Nedorozumění či poziční stanoviska nacházíme jak na úrovni obecného porozumění, tak na úrovni společensko-právní, což ovlivňuje požadavky a očekávání různých zainteresovaných stran na profesně-právní regulaci. Probíhající  interakce je poznamenaná vzájemným informačním deficitem, omezenou kulturní a historickou znalostí, medicínsko-právní gramotností, neprávními vlivy a v neposlední řadě mírou ochoty si naslouchat.

 

Tradiční čínskou medicínu lze nahlížet v kontextu práva komplementární a alternativní medicíny, jehož samostatnou právní úpravou Česká republika v současné době nedisponuje.  Profesor Telec formuloval třiadvacet společenských činitelů (demonstrativně, nikoli taxativně), které shledává pro právo komplementární medicíny podstatnými. Záběr je značně široký od svobody a názorové plurality (činitel č. 1) až po státní boj s čarodějnictvím  (činitel č. 23). V souvislosti s veřejnoprávní regulací psychosomatiky zazněl i právní názor, že stávající zdravotní politika státu je „zanedbaná“. Česká republika přitom obecně posiluje veřejnoprávní regulaci, často s odkazem na nutnou ochranu slabší strany – spotřebitele. Narůstá také vliv zájmových skupin na profesní regulaci, které proklamovanými vyššími cíly v podstatě usilují o legalizaci cechovních principů kladením rozličných kvalifikačních a jiných podmínek (zjevný i zastřený numerus clausus). Zdravotnictví je charakteristické časově a finančně náročnou specializací, která stále narůstá. Potřeba právní jistoty v podobě zákonné ochrany investovaných prostředků je proto pochopitelná, jakkoli ji neshledáváme vždy důvodnou a ospravedlnitelnou. Minimální nutný a nepřekročitelný standard ochrany (tj. prvek veřejnoprávní regulace) pro subjekty působící ve zdravotnictví – poskytovatele, příjemce služby a ostatní (jako např. pojišťovny) je vhodný a žádoucí, neměl by však sklouznout do nadměrně svazující regulace.

 

Sama o sobě je administrativně-správní regulace přístupu do zdravotnických odvětví poměrně přísná. Postavení nových poskytovatelů služeb je dále ztížen nerovným přístupem ke zdrojům. Praxe výběrových řízení pro poskytovatele služeb založená zákonem č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění (§ 46 odst. 1), na základě jedině kterých může dojít k uzavření smluvního vztahu mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou, je nesystémová a diskriminační. Mnoha subjektům je tak ex lege odepřen přístup ke zdrojům z veřejného pojištění, bez ohledu na jejich kompetence a kvalifikaci. Právní názory indikující regulaci na principu veřejného pojištění tuto situaci neusnadňují. Obdobně lze „zanedbanost“ ze strany státu  spatřovat v dlouhodobě neřešené absenci svobodné volby zvolit si způsob léčby na základě veřejným právem definovaného standardu péče. Nemožnost doplatku za nadstandardní výkony či prostředky  znamená, že nehrazený výkon nebo prostředek musí příjemce služby hradit cele. Důsledkem absence úprav tohoto typu je nepřímé omezení svobodné volby lékaře pacientem a okleštění ekonomicky svobodnějšího informovaného rozhodování o léčbě. Pacient je přitom povinen hradit veřejné zdravotní pojištění za všech okolností, tj. i kdyby veškeré služby čerpal u nesmluvních zařízení a veškerou poskytnutou péči si plně hradil sám. Neodvedení pojistného je navíc za určitých okolností trestný čin. Shora uvedené příklady  absentující úpravy zhoršují postavení příjemce služby více, než mu případná dílčí regulace jednotlivostí (včetně regulace tradiční čínské medicíny) prospívá. Možným částečným řešením by mohla být liberalizace  přístupu ke zdrojům z veřejného pojištění.  Takováto radikální změna by nutně vedla ke  spoluúčasti  pacienta, kterou by ale bylo možné saturovat např. komerčním připojištěním jako volitelné možnosti k základnímu povinnému pojištění. Finanční spoluúčast ze strany příjemce služby již v některých oborech funguje (typicky stomatologie),  lze proto uvažovat, že se jedná o variantu v zásadě průchozí.

 

Položme si otázku, zda je další regulace vůbec nutná (odhlédneme-li od požadavku na regulaci kvůli přístupu ke zdrojům). Zjednodušeně můžeme vydělit dva základní typy právních úprav: (a) právní řády se speciálními právními normami pro to, co obvykle chápeme pod nekonvenční, případně komplementární medicínou; (b) právní řády bez speciálních právních norem, tj. právní úprava vychází z norem obecných, v rámci nichž se odlišné medicínské modality pohybují a které mohou (ale nutně nemusejí) být upraveny právními předpisy. Logicky proto existují  systémy bez specifické úpravy tradiční čínské medicíny, což s ohledem na čl. 2 odst. 2 a čl. 2 odst. 3 Listiny základních práv a svobod (LZPS)  nutně neznamená zákaz výkonu tradiční čínské medicíny jako takové.

 

Z hlediska uvažování o rozsahu veřejnoprávní regulace je inspirativní  přístup Martina Madeje, který předkládá alternativní model kategorizace lidských práv a svobod.  Ustanovení odst. 1 a odst. 2 čl. 26 Hlavy IV Listiny základních práv a svobod (LZPS) podřazuje do kategorie „kvalifikovaných práv s prostou výhradou zákona“ (s. 220). Limitace těchto práv by měla být v jeho pojetí pouze výjimečná (s. 213). Naproti tomu odst. 3 a  odst. 4  téhož § 26 LZPS  řadí  do kategorie „pozitivně vymezitelných práv“, u nichž je žádoucí stanovit meze (s. 213).  Vzhledem k tomu, že domáhat se svobody podnikání (resp. obživy) na základě čl. 26 odst. 1 LZPS lze  s ohledem na odst. 2 § 26 LZPS  pouze v mezích prováděcích zákonů, se domníváme, že nedůvodná a neproporcionální regulace opírající se o čl. 26 odst. 2 LZPS může být za určitých okolností nahlížena jako zneužití postavení silnější strany (státu).

 

Absence shody na poměru mezi  veřejnou a soukromoprávní regulací dává prostor pro implicitní posilování donucovací a omezovací veřejné regulace v míře, která výrazně zasahuje do autonomie jednotlivce zaručené čl. 2 odst. 3 LZPS. Obecné právní normy (lex generalis) v České republice zakládají dostatečnou občanskoprávní (deliktní) odpovědnost,  v určitých případech i odpovědnost trestněprávní.  Regulace speciálními předpisy je z toho důvodu  duplicitní nebo kontradiktorní (příkladem budiž protichůdné požadavky českých daňových zákonů).  Nedůvodná  nebo nepřiměřeně limitující regulace z toho důvodu může narušovat základní práva per se  (srov. nález Ústavního soudu České republiky sp. zn. I. ÚS 504/03 ze dne 25. 11. 2003).

 

Ve světle shora uvedeného můžeme na výše položenou otázku odpovědět, že právní úpravu tradiční čínské medicíny neshledáváme jako nutnou – stávající právní úprava příjemce služeb přiměřeně a dostatečně chrání.

 

České řešení přišlo téměř současně s novou právní úpravou čínské medicíny v kontinentální Číně. Nová legální definice čínské medicíny (resp. tradiční čínské medicíny) navazuje na dobovou státní zdravotnickou politiku symbolizovanou medicínsko-politickým konstruktem TČM, jehož vznik se datuje do druhé poloviny 20. století a je úzce spjat s rehabilitací „domácí“ medicíny. Charakteristickým znakem tehdejší politiky je institucionalizace medicíny a její zakomponování do zdravotnického systému. Z hlediska medicínsko-politického konstruktu je to pak systematizace a revidovaná formulace základních medicínsko-terapeutických teorií (viz  studie Kim Taylorové, s. 84-87).

 

Nové pojetí čínské medicíny vychází z geografického principu a je, metaforicky řečeno, založena na principu čínské stopy.  Čínská medicína je definována ex lege ve smyslu deklaratorním i konstitutivním jako (1) obecné označení všech čínských etnických skupin včetně Chanů a národnostních menšin;  (2) odraz toho, jak čínský národ  chápe život, zdraví a nemoc;  (3) jako medicínský  a farmakologický systém, přičemž (4) oba systémy mají  dlouhou historickou tradicí, jedinečné teorie a unikátní technické metody.  Definice je plně kompatibilní se strategií Pásu a stezky a se státní doktrínou politiky jedné Číny se všemi ekonomicko-politickými důsledky do vnitrostátní a do mezinárodní politiky a diplomacie.  Současně je plně v intencích tzv. „čínského snu“,  jakousi symbolickou protiváhu „amerického snu“, který formuloval generální tajemník Ústředního výboru Komunistické strany Číny a prezident Si Ťin-pching  krátce po svém zvolení  v listopadu 2012 jako kvaternalitu (1) silné, (2) civilizované (3)  harmonické a (4) krásné Číny.

 

Tehdejší zdravotnická politika a její symbol – medicínsko-politický konstrukt TČM – je historický fakt, který sice může  vyvolávat „morální a politické pohoršení“, jak indikuje profesor Telec, na skutečnosti samé to nic nemění. Nemůžeme proto souhlasit s profesorem Telecem, když hodnotí jako „nesprávné“ označení tradiční čínské medicíny ve 20. století jako rozhodnutí s politickým pozadím,  v důsledku kterého „dochází k politickým zkreslením a zlehčením“. Domníváme se, že jde o  principiálně chybnou argumentaci způsobenou nedostatečným rozlišováním mezi tradičním pěstováním čínské medicíny a pěstováním tradiční čínské medicíny (a to nezávisle na tom, zda bereme v úvahu právně a politicky flexibilní pojmový rámec čínské medicíny samé). V důsledku absentující diferenciace dochází k sémanticky významnému kognitivně-atributivnímu zkreslení (rozdíl lze přirovnat k rozdílu v čárce  mezi větami „omilostnit, nelze zastřelit“ vs. „omilostnit, nelze zastřelit“). Stanovisko zaznívá jako axiom a k doložení jeho pravdivosti slouží argumenty popírající historické souvislosti politické, kulturní i medicínské, jež jsou v necenzurované odborné literatuře doloženy (příkladmo lze uvést práce historiků vědy Völkera Scheida nebo shora citované Kim Taylorové).

 

Nová právní úprava v ČLR tak (při vědomí historického kontextu, kdy v padesátých letech minulého století došlo k fyzické rehabilitaci čínské medicíny), završuje proces zahájený před více jak šedesáti roky. Přelomovým bodem bylo zakomponování tradiční čínské medicíny do Ústavy Čínské lidové republiky (§ 21) v roce 1982, na který se postupně „nabalovala“ související legislativa (později akcelerovaná vstupem ČLR do Světové obchodní organizace, nejprve jako pozorovatel v roce 1995 a pak jako člen v roce 2001). Tento proces (politický, ekonomický, sociální, kulturní, právní)  nadále pokračuje, jakkoli procesy, kterými se čínská medicína etablovala do dnešní podoby, mají svůj počátek v historické realitě 19. století. Odrážejí ekonomicko-politickou souvislost modernizace asijských zemí a jejich dobových vztahů s tehdejšími západními mocnostmi – především s Velkou Británií, Německem, Spojenými státy.  Dnešním pohledem se jedná o historicky podmíněný úzus související s pronikáním západní medicíny do tehdejší Číny. „Domácí“, tj. čínská, medicína byla v porovnání se „západní“ medicínou nahlížena jako nevědecká a zastaralá, byla z moci úřední omezována a po určitou dobu dokonce zakázána.

 

Oficiální anglický název schváleného Zákona Čínské lidové republiky o čínské medicíně (ZoČM) ze dne 25. prosince 2016 (s účinností od 1. července 2017) zní Law of the People’s Republic of China on Traditional Chinese Medicine. Z hlediska terminologického čínský název ZoČM neobsahuje v souladu s dosavadní čínskou praxí v názvu zákona slovo „tradiční“. V anglickém překladu v oficiální právní databázi je pojem „tradiční“ užit. Nejnovější terminologický vývoj směřuje k promiscue pojmů „čínská medicína“ a „tradiční čínská medicína“, což je však spíše akademická debata, pro uživatele či konzumenty služeb TČM irelevantní.

 

Právní úprava navazuje na pojetí čínské medicíny jako národního pokladu a zohledňuje  značnou část argumentů (ne-li všechny), které v souvislosti s čínskou medicínou (a obdobnými modalitami) v minulosti zazněly a které můžeme shrnout do bonmotu na pozitivní se navazuje, negativní se reviduje. Zákonodárce volí ta řešení, která a priori eliminují námitky. Svojí komplexností se liší od  předchozího Zákona č. 106 o ochraně TČM z roku 1992 a Zákona č. 374 z roku 2003, na něž však v mnohém navazuje.  Státní správa pro dohled nad tradiční čínskou medicínou (State Administration of the Traditional Chinese Medicine of the People’s Republic of China, SATCM) podává k ZoČM vysvětlující komentáře a interpretace.

 

Čínská medicína je nahlížena jako (1) cenné hospodářské aktivum, (2) národní poklad, (3) nehmotné kulturní dědictví podléhající zesílené státní ochraně, za určitých okolností (4) dokonce režimu státního tajemství (§  43 ZoČM). ZoČM představuje komplexní úpravu provázanou s ostatními právními normami a předpisy, na něž odkazuje a některé i výslovně uvádí – např. právní úpravu výkonu lékařského povolání (§ 15 a § 60), reklamy (§ 19 a § 57),  léčiv (§ 31 a § 60), práv duševního vlastnictví a nehmotného kulturního  dědictví (§ 42), státní  správy, resp. autonomního výkonu státní správy v regionech (§ 61). S odvoláním na filosofický odkaz humanistických tradic čínské kultury komentář SATCM formuluje čínskou medicínu jako měkkou sílu. V zahraničí je ovšem čínský koncept měkké síly vnímaný jako nové čínské riziko, obdobně jako Konfuciovy instituty, které působí i v České republice.

 

Univerzalita legální definice na geografickém principu ZoČM zahrnuje i rozměr lidsko-právní. Čína disponuje od roku 2016 vlastním Národním akčním plánem lidských práv (2016-2020) deklarující práva menšin. Z pohledu zdravotnické politiky se stát v § 52 ZoČM zavazuje menšiny, resp. jejich etnickou medicínu, všestranně podporovat. Komentář SATCM výslovně jmenuje menšiny tibetskou, mongolskou a ujgurskou, ostatní jsou zastoupeny pouze příkladmo.  Rozsah samostatnosti etnických menšin je dán ZoČM a je povolen jen  v mezích Zákona o autonomních oblastech. Vzniká tak myšlenkový konstrukt medicíny lidu logicky korespondující se zastřešujícím konceptem jedné medicíny – jedné Číny. Legální definici čínské medicíny z § 2 ZoČM je proto nutné vnímat v kontextu § 61 ZoČM, který výslovně odkazuje na legislativu upravující právní režim v autonomních oblastech, přičemž o  materiálním naplňování práv menšin lze důvodně pochybovat (viz také zde a zde).

 

Celým ZoČM se silně prolíná nezastupitelná role státu (§ 5 ZoČM a násl.), do jehož působnosti spadá komplexní řízení zdrojů pro jednotlivé oblasti čínské medicíny, příkladmo lze uvést vzdělávání, výzkum a vývoj, mezinárodní spolupráci, kvalifikační podmínky pro výkon TČM aj. Stát si vyhrazuje  právo na regulaci reklamy, ochranu práv duševního vlastnictví, ochranu veřejného zdraví, garanci dostupnosti služeb čínské medicíny, lékovou politiku, výrobní praxi, udělování výjimek, tvorbu mezinárodních standardů ad. Převažuje vrchnostensko-byrokratický princip řízení s vedoucí úlohou Komunistické strany Číny a státu, jak je patrné z litery ZoČM a z komentářů SATCM.  Dozorový orgán  pro přechodné období reforem zdravotnické péče stanovuje revidovatelné mantinely, v nichž se může byrokratický aparát v rámci specifik čínského právního řádu pohybovat.

 

Četná ustanovení napříč hlavami ZoČM mají navíc charakter blanketových norem. Stát deleguje svou pravomoc místně či věcně příslušnému úřadu podle státně-byrokratické hierarchie. Rozhodnutí mají podle okolností deklaratorní, častěji však konstitutivní, charakter s širokým rozsahem diskrečních pravomocí.  Zvolený typ právního řešení v ZoČM lze (s výhradou a pro přiblížení rozhodovacího mechanismu) podřadit pod institut obdobný správnímu uvážení.  Případná deliktní (občansko-právní) a trestněprávní odpovědnost jednotlivých subjektů tím není dotčena (§ 59 ZoČM). Odpovědnost je uplatňována vždy adresně (tj. na konkrétní osoby v příslušném postavení či pozici), což  koresponduje se  zaváděným systémem společenského kreditu.

 

Z hlediska diskuse o šarlatánech čínské medicíny je třeba uvést, že ZoČM definuje čínskou medicínu jako integrativní  a vysoce inovativní založenou na výzkumu a vývoji. ZoČM opakovaně garantuje rovnost západní (rovná se alopatické, vědecké) medicíny s medicínou čínskou. Na pozadí nové právní úpravy však stále existuje povědomí o vakcinačních či jiných skandálech,  sporech z důvodu lékařského pochybení nebo reálná zdravotnická praxe na  provinční psychiatrické klinice zachycená v dokufilmu  Til Madness do Us Part, která se zjevně liší od výstavní praxe čínského zdravotnictví.

 

Komentář SATCM k § 38 ZoČM  uvádí „… ačkoli existují velké rozdíly mezi oběma medicínami v perspektivě, metodách a způsobech, jedna věc je stejná, a tou je studium lidského života, zdraví a nemoci…“  Inovace hrají prim, byť v § 29 a § 30 ZoČM zákonodárce zmiňuje utilizaci klasických spisů. Klasické spisy jsou pouze obecně zmíněny, ZoČM ani SATCM je nezmiňuje (zatím) ani příkladmo. Nová legální definice čínské medicíny tak proměňuje paradigma od lidového léčitelství z počátku 20. století směrem k vědecké medicíně založené na vědeckých přístupech a moderních technologiích, ochraně práv duševního vlastnictví a hospodářské výtěžnosti ve století jednadvacátém.

Vyhlášení čínské medicíny za národní poklad a zásadní hospodářské aktivum Čínské lidové republiky mělo a má deklaratorní a konstitutivní účinky. ZoČM odkazuje na Zákon
o nehmotném kulturním dědictví Číny
(ZnKD), který ve vztahu k medicíně představuje  lex generalis.  Medicína je uvedena jako součást taxativního výčtu nehmotného kulturního dědictví (§ 2 odst. 2 ZnKD), konkrétní úpravu rozvádí ZoČM. Z povahy úpravy a konstrukce zákona  se jednotlivá ustanovení o ochraně nehmotného kulturního dědictví prolínají s ustanoveními o výzkumu a vývoji, vzdělávání a mají dopad i na poskytování služeb. Podle § 43 ZoČM stát má založit databáze určené pro ochranu tradičních znalostí a vědomostí, ochranné katalogy a pravidla ochrany. Podle téhož paragrafu se vyhrazuje speciální ochrana složení a výrobním postupům tradičních přípravků (léčiv a léků v různých formách) čínské medicíny spadajících podle příslušných předpisů pod režim utajení z důvodu státního tajemství.

 

Z pohledu nových zdravotnických profesí může být pro nás zajímavá právní úprava služeb TČM v Hlavě II  (§ 6, §11 až § 20 ZoČM). Stát se zaručuje za dostupnost služeb čínské medicíny obyvatelstvu a zřizuje síť služeb čínské medicíny na všech úrovních zdravotní péče (od zdravotních středisek v primární péči po specializovaná zařízení) na celostátní úrovni a na úrovni místních vlád. Bez ohledu na místo a rozsah působení podléhají všechna zařízení systémové centralizaci. S výhradou místních specifik  v zásadě pro všechna zdravotnická zařízení platí, že mají zřizovat pracoviště čínské medicíny. Podle místa působení, velikosti zařízení a podle okolností také zřizovat všeobecná a specializovaná oddělení (např. oddělení interní medicíny, gynekologie a porodnictví, pediatrie, ortopedie apod.). Do soustavy zdravotnických zařízení patří i etnické kliniky – tj. i původně nečínská medicína (tibetská, ujgurská aj.), která ovšem podléhá státnímu dozoru. Mohou vznikat a působit i nestátní zařízení zdravotnických služeb.  Společenským silám, které založí nebo budou provozovat či provozují zařízení služeb čínské medicíny se zaručuje státní podpora (§ 13 ZoČM) v souladu s platnými právními předpisy. Zákonem zaručená rovnost čínské a západní medicíny zaručuje přístup k výzkumu a jiným (ze strany státu dostupným) zdrojům včetně přístupu k základnímu pojištění.  Za předpokladu kooperace se státem je za státního dohledu přípustná podpora investic do čínské medicíny. Donace ve prospěch tradiční čínské medicíny jsou při splnění podmínek (které ovšem komentář dozorového orgánu blíže nespecifikuje) uznatelné jako daňové náklady dle příslušných zákonů.

 

Specifickým rysem ZoČM je zákonná možnost lokálně variovat věcný obsah čínské medicíny (typicky léčivo, resp. lék), bude-li dodržen zákonem předepsaný administrativně-správní postup a bude-li zřejmé, že příslušná varianta přináší vyšší nebo stabilnější kvalitu, vyšší léčebný účinek nebo je v porovnání s obdobným druhem či typem oblíbenější (srov. § 23, odst. 1 ZoČM a komentář SATCM k témuž).  Extenzívním výkladem lze  implicitně dovodit, že za určitých okolností a při splnění stanovených podmínek (které ovšem zůstávají v diskreci příslušného úřadu) je možné čínskou medicínu lokalizovat. Ve spojení s § 9 ZoČM (podpora mezinárodní spolupráce) lze uvažovat i o potenciální lokalizaci mimo ČLR.

 

Vstup mezi poskytovatele služeb je administrativně-správně ohlašovací proces (§ 14 ZoČM), k jehož aktivaci je zřejmě nutné splnit další podmínky vyplývající ze souvisejících právních předpisů, např. ze specifických zdravotnických zákonů. Segment služeb tradiční čínské medicíny je formálně otevřen i pro lékaře s kvalifikací v západní medicíně a pro osoby bez formálního vzdělání.  Lékař může po složení kvalifikační zkoušky z tradiční čínské medicíny  požádat o registraci k výkonu čínské medicíny. Osoby z praxe bez formálního vzdělání mohou za předpokladu, že disponují nejméně dvěma doporučeními již kvalifikovaných lékařů TČM a že úspěšně složí státem předepsanou zkoušku, požádat o registraci u příslušného správního úřadu a vykonávat praxi v mezích uděleného oprávnění (§ 15 ZoČM).

 

Ustanovení § 20 ZoČM výslovně zavádí povinnost adresovanou státní byrokracii dozorovat subjekty poskytující zdravotní služby a provádět v místě výkonu služeb kontrolu. Kontrolovaný subjekt musí dle téhož paragrafu vrchnostenskou kontrolu strpět.  Sankce při porušení tohoto zákona jsou obsaženy v Hlavě VIII ZoČM.

 

Výrazná je právní regulace reklamy tradiční čínské medicíny  daná § 19 ZoČM  a Zákonem o reklamě (ZoR), na něž ZoČM explicitně odkazuje. V zásadě jakákoli reklama v tradiční čínské medicíně podléhá schvalovacímu řízení příslušným úřadem. ZoČM zavádí povinnost zkoumat obsah reklamy z moci úřední a výslovně odkazuje na ustanovení ZoR v platném znění.  ZoR v § 9 taxativně vymezuje okruhy předmětů a činností, jejichž reklama se zakazuje. Ve vztahu k čínské medicíně se jedná zejména o zákaz toho, co může poškodit nebo ohrozit důstojnost státu, státní zájmy nebo státní tajemství (§ 4 ZoR),   co může poškodit či ohrozit sociální a společenskou stabilitu anebo co může být v konfliktu s veřejným zájmem (§ 5 ZoR), co může ohrozit ochranu kulturního dědictví (§ 10 ZoR) s výhradou dalších souvisejících předpisů (§ 11 ZoR). ZoR zakazuje reklamní články (§ 14 ZoR) a upravuje reklamu ve zdravotnictví (§ 15 až § 17 ZoR) včetně reklamy na funkční potraviny (§ 18 a § 19 ZoR). Dopad na čínskou medicínu má i regulace reklamy vzdělávání (§ 24 ZoR).  Klamavá reklama (§ 28 ZoR) není povolena.  ZoR upravuje mechanismus státního dohledu, který je posílen i mechanismy právní odpovědnosti a sankcemi za porušení zákona dle Hlavy V ZoR, přičemž podle příslušných ustanoveních vše explicitně dopadá i na oblast medicínsko-farmaceutickou a na související ochranu práv duševního vlastnictví (patenty aj.). V tomto ohledu je právní úprava konzistentní a navazuje na regulaci reklamy a prodeje čínské medicíny na internetu z přelomu tisíciletí, která zavedla povinnost schválení webových stránek a zakázala poskytování služeb čínské medicíny on-line, jak popisuje a dokládá Schroederová (s. 708-709). Situace je tedy zcela jiná než u nás, kde internetové on-line testy tradiční čínské medicíny spotřebitelům pomáhají s výběrem  patentní medicíny TČM (kterou ZoČM mj. také upravuje spolu s přípravou  magistralit) nebo fungují jako diagnosticko-léčebná  pomůcka pro terapeuty TČM. Reklama se i u nás prolíná s ochranou duševního vlastnictví – názvy jsou chráněny registrovanými ochrannými známkami, kvůli některým z nich v minulosti proběhlo i několik sporů. Databáze ochranných známek a související rozhodnutí dokumentují progresivní vývoj v byznysu  s tradiční čínskou medicínou v Čechách, kde pozorujeme zřetelný vývoj od  dílčí ochrany jednotlivin směrem k systémové ochraně relativně samostatných segmentů činnosti vytvářejících „brand“.

 

Ustanovení § 46 ZoČM zakazuje jednotlivcům i organizacím ex lege parazitovat na popularitě čínské medicíny a zakazuje nedovolené obohacování se na její úkor. Masmédia mají ze zákona povinnost podílet se na šíření povědomí o čínské medicíně a musejí svými prostředky  šířit znalosti tradiční čínské medicíny. K tomu účelu mají masmédia dle téhož paragrafu disponovat kvalifikovanými osobami vzdělanými v oboru tradiční čínské medicíny. Povinnost platí generálně pro všechna média, ZoČM výslovně zmiňuje rozhlas, televizi, tisk (noviny a časopisy), internet a další média, což koresponduje s politikou uplatňovanou vůči médiím obecně.

 

Významnou roli při zajišťování právně-politických cílů zákona o čínské medicíně hraje standardizace (§ 50 ZoČM) založená na revizi stávajících úprav, jejich sjednocení, inovativním přehodnocení a přeformulování tak, aby byly vytvořeny národní a oborové standardy. Vypracované standardy mají být veřejně a bezúplatně dostupné na příslušných stránkách jednotlivých odborů Státní rady. ZoČM také zakotvuje  státní iniciativu a podporu při vytváření mezinárodních standardů čínské medicíny (§ 50 odst. 3).

 

Shora uvedený stručný náhled do právní úpravy čínské medicíny v ČLR není vyčerpávající a neklade si nárok na úplnost. Chtěli jsme ilustrovat šíři právní úpravy,  o níž se můžeme důvodně domnívat, že minimálně ve smyslu ducha zákona bude působit i v Čechách. Může se tak dít například uplatňováním personality práva na čínské subjekty, prostřednictvím zástupců Konsorcia pro globalizaci čínské medicíny, prostřednictvím iniciativy Pás a stezka na různých úrovních včetně vysokých škol, dotacemi do vzdělávání, poskytováním stipendií a grantů, bezplatnými stážemi přímo v zařízeních TČM v Číně pro kvalifikované pracovníky ve zdravotnictví, (poněkud spornými) akademickými či odbornými stanovisky,  voláním po diverzifikaci médií apod.  Bez zajímavosti není ani to, že podle věcného záměru zákona o lobbingu  nebude „komunikace navzájem mezi veřejnými funkcionáři, orgány veřejné moci … komunikace na jednání orgánů veřejné moci“ (s. 5) považovaná za lobbing. Ovlivňování z čínské strany, k němuž už nyní dochází, se však děje právě prostřednictvím veřejné moci a v České republice s širokou politickou podporou.  Čínský lobbing tak nebude ve smyslu navrhovaného zákona formálně právně lobbingem.

 

Na mezinárodní úrovni lze očekávat sílící snahy o vytvoření doporučených klinických postupů v intencích čínské politiky, technickou standardizaci apod. Ustanovení  § 50 ZoČM přímo hovoří o systémové mezinárodní standardizaci čínské medicíny. Můžeme důvodně předpokládat, že tyto čínské snahy budou zastřeny jinak legitimní legitimním požadavkem na medicínský pluralismus jako nutnost zvýšené participace ostatních zemí v rozhodování EU a v identifikaci priorit dalšího výzkumu.

 

Výhody diagnostického a léčebného přístupu tradiční čínské medicíny jsou často prezentovány jako jedinečné, ačkoli celostní principy psychosomatického myšlení o člověku v jeho zdraví a nemoci jsou univerzální. Za pozičními prohlášeními o unikátnosti tradiční čínské medicíny je často prostá neznalost širších souvislostí nebo historie, což může mít dopad na tvorbu legislativy. Z minulosti si můžeme připomenout  vládní podnět ve věci nekonvenční medicíny z roku 2006. Někdy jsou však informace podávány vědomě selektivně a nelze vyloučit, že potenciálně ovlivňují zákonodárné rozhodování.  V zastupitelské demokracii totiž o zákonech v konečném důsledku rozhodují jen lidé.

 

2 thoughts on “Čínská medicína – cui bono?

  1. Ivo Telec

    Podnětný příspěvek paní doktorky Sálové do diskuze!
    Sociomedicínské až politické pohledy na tradiční čínskou medicínu v současnosti nás skutečně mohou vést k širokému záběru včetně kladení si nových a nových otázek. Právně ale musíme učinit rozhodnutí, i kdyby současná realita byla víceúrovňová či protichůdná apod.
    Mám připomínku:
    – autorka hovoří u novely vyhl. č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, pokud jde o činnosti terapeuta nebo specialisty TČM, o tom, že došlo k akcentování modality ve smyslu zdravého životního stylu, což bylo dříve vyhrazeno živnostenskému zákonu. To je pravda, avšak nijak se to věcně nepříčí širokému ustanovení § 2 odst. 4 zákona o zdravotních službách, podle kterého se zdravotní péčí rozumí „soubor činností a opatření prováděných u fyzických osob za účelem:
    1. předcházení, odhalení a odstranění nemoci, vady nebo zdravotního stavu (dále jen „nemoc“),
    2. udržení, obnovení nebo zlepšení zdravotního a funkčního stavu,
    3. udržení a prodloužení života a zmírnění utrpení, …“.
    Opatření ke zdravému životnímu stylu sem totiž také podřadíme, např. pod prodloužení života, resp. pod předcházení nemocem apod. Některá zdravotnická povolání mohou mít a mají jen dílčí záběr, zahrnují jen výseč péče.
    Rozdíl tak bude spočívat v tom, zda půjde o tzv. vědeckou medicínu, anebo nikoli.
    Potíž je, že takové kritérium, nastavené u nás poslaneckou změnou vládního návrhu zákona o zdravotních službách z roku 2011, která kategoricky předefinovala (vládou jinak navržený) obsah pojmu postupu lege artis, je ošidný. Vede totiž k „nekonečným“ sporům, co všechno je věda a která vědecká teorie je tou „pravou“ teorií a zda stačí vědecké důkazy „jen“ teoretické, anebo nikoli a kde atd. … Ve zdravotních službách se totiž má podle zákona jednat o pravidla vědy (aniž ale jde o zdravotní výzkum podle pravidel vědy).
    Do toho všeho vstupuje lékové právo zejména s tradičními rostlinnými léčivými přípravky, včetně těch z TČM, spojenými se zcela jiným lékově významným hodnocením účinnosti, nežli u uměle syntetizovaných chemofarmak. A také do toho vstupují doplňky stravy v lékárenské zdravotní péči nebo v péči nutričních terapeutů.
    Za tohoto stavu je krajně obtížné, ne-li nemožné, vést jasnou (a přitom dokonce kriminálně postižitelnou) hraniční čáru mezi zdravotními službami a živnostenskými službami osobního rázu jako je působení na zdravý životní styl apod., aniž by se zároveň jednalo o prevenci podle zákona o zdravotních službách. Konvenčně vědeckou hranici totiž nelze vést ani uvnitř zdravotní péče! Viz doplňky stravy a tradiční rostlinné léčivé přípravky spojené s povoláními farmaceutického asistenta pro specifické lékárenské činnosti nebo nutričního terapeuta. Připojení obou stávajících povolání z TČM k nakládání s doplňky stravy proto není ničím převratným.
    Zařazení obou povolání v TČM do zdravotních služeb si hledí (bez ohledu na možné konkrétní investiční zájmy) integrativmího principu: pokud možno vše, co je působením na zdraví, nechť je zdravotní péčí podle zdravotních služeb (kromě náboženské svobody). Vyvarujeme se tak obtížného hledání hranice v šedých zónách, přechodných oblastech a nemusíme tolik řešit filozofické spory o vědeckost (při redefinici odborné péče z 2011).
    Pokud bychom byli v tomto pojetí důslední, museli bychom do zdravotních služeb zařadit i další nová povolání, např. odbornost lékaře přírodní medicíny podle německého vzoru s využitím i maďarských zkušeností. Za takový postup se sám přimlouvám.
    O tom, co je zdravotní službou, dnes totiž rozhodují soudci. Řídí se přitom volným hodnocením důkazů podle procesních předpisů. Tedy nikoli podle biomedicínské konvence, která naopak představuje vázané důkazy. Shoda je možná, nikoli ale nutná. Přírodovědecky chápaná příčinnost není totéž, co příčinnost v právním smyslu, včetně např. nepřímých důkazů.
    Aktuálně např. rozšířený senát Nejvyššího správního soudu má určit, zda homeopatie je lékařská, nelékařská, či obojí. A to je chyba …., o čem sami polemizujeme, soudně testujeme na lidech pomoci správního trestání a soudců. Soudci tak mají nahradit zákonodárce?
    Cesta zahrnutí TČM do zdravotních služeb se mi jeví jako zákonodárně lepší řešení, nežli by byl opak (ovšem i s budoucím zahrnutím dalších podobných oborů). Jeví se to právně a hospodářsky bezpečnější pro všechny zúčastněné (a s lepšími právy pacientů). A to i bez ohledu na možné politické a investiční zájmy s tím spojené, kterým lze vyhovět (anebo čelit) jinak (či i jinak), aniž bychom do toho museli pokaždé vtahovat nemocné lidi.

    1. Bendová Ludmila MUDr

      Dovoluji si reagovat na výše uvedené z pozice běžného praktika, který užívá čínskou medicínu denodenně ve své ordinaci. Výše uvedení jsou jistě fundovaní v orientalistice, japanologii, právu atd. ale nejsem si jistá zda jsou v obraze co se týká běžného provozu čínské medicíny ani účinosti tzv. moderní západní medicíny na některé nové zdravotní problémy (bolesti, alergie, nádory, autoimunitní choroby atd.)
      Jde o to, že se zde stále operuje Čínou a její „měkkou silou“ přičemž tradiční čínská medicína (někdy také orientální medicína) je dnes mnohem širší pojem a pro svou užitečnost je běžně užívána po celém světe a zejména v anglosaských zemích a to samozřejmě nikoli Čínany ale osobami jiných národností příslušných států. Vysoké školy čínské nebo orientální medicíny dnes existují na všech kontinentech a v každém ze států USA.
      Přičemž na západě získaly převahu starověké metody, které se spíše dochovaly ve Vietnamu, Japonsku, Malajsii, Koreji, Taiwanu, USA, VB, Austrálii atd (například taoistická akupunktura podle pěti prvků, podle kmenů a větví, regulující především oddíly a dráhy podle Wang JuYi, Tungova akupunktura užívající jiné body než TCM atd. Ve fytoterapii pak řada z 40 výkladů Shanghanlun apod.) Tyto směry rozhodně nejsou v pevninské Číně propagovány i když je možné tam dosud najít nositele těchto tradic většinou staršího věku ale není vůbec lehké se k nim dostat nehledě na
      to, že zpravidla mluví jen čínsky a někdy jen svým nářečím…
      V Číně se úředně podporovaná TCM provozuje odlišně od západu, kde není přípustné narušit soukromí pacienta (léčbou 5-10 osob současně – jak je běžné v Číně). Západní pacient na rozdíl od čínského nevnímá pozitivně užití většího počtu jehel než 3 – 7 na rozdíl od čínského, kterému ani
      20 jehel najednou nevadí ba naopak. Z čehož vyplývá, že západní praktik musí mnohem více přemýšlet o starověkých metodách výběru bodů a nemůže se jen slepě řídit dogmatickým pojetím čínských syndromů.
      Pojem „měkká síla“ mi spíše reprezentuje taoistickou či budhistickou filozofii souladu s přírodou, kde vše souvisí se vším, což je typické pro starověké systémy léčení ať už se jedná o čínskou nebo indickou medicínu. Nakonec je to mnohem bližší i určitému pojetí kvantové fyziky na rozdíl od prokletí české
      verze moderní medicíny, která se zakopala hluboko do zákopů mechanistického pojetí lidského těla jako stroje a odmítá přijmout i psychosomatické vlivy běžně respektované ve světě již mnoho desítek let.
      Tragikomické na celé situaci je nemožnost sdělit českým zástáncům vědy, že v praxi skutečně jsou nemocní, pro které mechanistické pojetí západní medicíny nemá dlouhodobé řešení. Paradigma spočívá v přesahu do oblasti životního prostředí a schopnosti souladu s ročními dobami, s psychikou i duchovním směřováním nemocného. Všechny tyto aspekty jsou typické pro starověké systémy léčení jako je čínská či indická medicína. Tisíce vědeckých studií nikoho z úředních představitelů zdravotnictví nezajímá oni je jednoduše popírají. Jsme ve středověku nebo je to totalita ? Zájemce odkazuji na LN 27.2.2018 str4 nebo impaktované Praktické lékárenství 1 2018 str 90, ráda články i s 40 citacemi pošlu.

Napsat komentář

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.