Potíže současné diskuse a asistované smrti a jejich řešení
V uplynulém týdnu jsme se mohli dočíst o případu Jozefa Andreje z Popradu, jenž byl odsouzen za usmrcení svého čtyřiadvacetiletého syna, který měl od dětství těžce poškozený mozek, vážil 13 kilogramů a mohl dýchat pouze s podporou přístrojů. Podle pana Andreje, jenž se o svého postiženého syna celý život obětavě staral, došlo k odpojení přístrojů nešťastnou náhodou. Soud rozhodl, že se nepodařilo prokázat úmysl, takže původní obžaloba z vraždy byla překvalifikována na usmrcení, a pan Andrej byl odsouzen k necelým devíti měsícům, které už před vynesením rozsudku strávil ve vyšetřovací vazbě, takže byl propuštěn na svobodu. Pokud by ovšem soud došel k závěru, že pan Andrej usmrtil svého syna úmyslně – tj. pokud by se panu Andrejovi například podařilo dokázat, že usoudil, že pro jeho syna byla smrt lepší, než pokračující útrpná existence – hrozilo by mu 20 až 25 let vězení. Slovenský zákon totiž nerozlišuje mezi usmrcením člověka v jeho prospěch, čili eutanazií, a vraždou. Tento rozdíl nečiní ani český zákon.
Pokud by smrt syna pana Andreje skutečně byla případem eutanazie, šlo by o tzv. nevyžádanou eutanazii, o níž hovoříme, pokud nelze zjistit mínění umírajícího (názor Andrejova syna patrně nebylo možné zjistit nikdy, kvůli těžkému poškození mozku). V současné diskusi však hrají ústřední roli případy vyžádané eutanazie, kdy k usmrcení dojde na žádost plně kompetentního umírajícího. O žádostech Čechů nebo Slováků o eutanazii příliš často neslýcháme, neboť právě z důvodu hrozby trestněprávního postihu obestírá tuto praxi mlčení. V posledních letech však médii proběhlo pár případů. Z roku 2013 pochází reportáž o panu Přemyslu Šlusařovi, který dva roky předtím onemocněl amyotrofickou laterální sklerózou a žádal o eutanazii, případně o to, aby mu lékař pomohl zemřít v okamžiku, kdy by paralýza dosáhla takového stupně, který pan Šlusař považoval pro sebe za nedůstojný. Tzv. sebeusmrcení za asistence lékaře se od eutanazie liší právě v tom ohledu, že poslední kauzální krok, který vede ke smrti pacienta, vykoná sám pacient; lékař pouze poskytne účinné a zároveň humánní prostředky pro takové sebeusmrcení, které si však pacient aplikuje sám. Poté, co neuspěl se svou žádostí v ČR, plánoval pan Šlusař – nerad, protože si přál zemřít doma – odcestovat do Švýcarska, kde je právě sebeusmrcení pacienta s asistencí lékaře legální. Tento plán však nestihl realizovat a zemřel zhruba o půl roku později přesně ve stavu, kterému se chtěl vyhnout, ve frýdecko-místeckém hospicu. Podobný je případ dosud žijící slovenské lékařky Jany Matavové z Prešova, trpící roztroušenou sklerózou, jež prostřednictvím svého případu apeluje na změnu zákonů na Slovensku –, které, jak jsem již uvedl, jsou v těchto ohledech stejné jako ty české. Zatím bezúspěšně.
Nespravedlivé zákony a obscénní výroky
Domnívám se, že na Slovensku, a v podobném případě i v Čechách, bychom se měli zmoci na něco lepšího, než zostuzovat osmiměsíční vyšetřovací vazbou otce, jenž se dvacet čtyři let příkladně staral o těžce postiženého syna. Existují země, kde podobně jako na Slovensku nebo u nás není eutanazie legální, ale kde by byl pan Andrej alespoň rychle osvobozen – nemohli bychom v naší části světa začít aspoň tím? A také se domnívám, že bychom měli najít legální prostředky, jak pomoci odejít těm lidem, kteří se, podobně jako pan Šlusař a dr. Matavová, po zralé úvaze rozhodli, že chtějí zemřít v okamžiku, po němž, jak velmi dobře vědí, přijde už jen období naprosté paralýzy a totální závislosti, které pro sebe považují za netolerovatelné. V jiných případech se může jednat o období, které by bylo vyplněno nesnesitelnou bolestí, tj. pokud by nebyla aplikována tak silná sedativa, že by byl pacient po zbytek svých dní trvale v bezvědomí. Ale některým pacientům připadá taková existence podobně netolerovatelná, jako úplná paralýza – navíc, bezvědomí, z něhož se pacient již neprobudí, je prakticky nerozlišitelné od smrti, tak proč něco podobného podstupovat a nemít možnost dostat smrtící dávku opioidů hned?
Ačkoli zhruba šedesát procent občanů je legalizaci nějaké formy asistované smrti příznivě nakloněno, v naší odborné veřejnosti převažuje odpor. Ten má různé úrovně. Za extrémní považuji komentář zakladatelky hospicového hnutí MUDr. Svatošové, jež v diskusi o eutanazii na stránkách Orientace v r. 2013 na dotaz o zkušenostech z Nizozemska, kde je eutanazie již přes deset let legální a ještě déle je tolerována, odpověděla: „Průkopnictví legalizace eutanazie Nizozemsku přiznat opravdu nemohu, protože bych ho upřela Hitlerovi“ (LN 23. 7. 2013). Podobným přirovnáním současné praxe eutanazie k nacistickému vyhlazovacímu programu otevírá svou knížku Eutanazie, nebo paliativní péče (2005) i doyenka české bioetiky, prof. Marta Munzarová. Podobné příměry jsou známy i ze zahraničí. Když byl v r. 2006 v britském parlamentu diskutován návrh zákona na legalizaci asistovaného sebeusmrcení terminálně nemocných, objevil se v tisku mimo jiné kritický článek jednoho katolického kněze, jenž si jako ilustraci vybral fotografii čtyřiadvaceti dětí, zavražděných nacisty. Předkladatel zákona, Lord Joffe, odpověděl, že jeho zákon „evidentně neměl s tímto nic společného“ a označil podobnou kritiku za „obscénní“.
To mě vede k následujícímu apelu. Můžeme se dohodnout, že přestaneme srovnávat snahy těch, kdo považují jisté formy současného umírání za nedůstojné a nehumánní a nemají na mysli nic jiného, než prospěch umírajících, s programem nacistické genocidy? Nacisty totiž motivovala nikoli snaha prospět trpícím, nýbrž metafyzická fantazie o lidu (Volk), který je vším, kdežto jednotlivec ničím. I jedna z hlavních autorit na toto téma, historik nacistické medicíny Robert Jay Lifton ve své knize The Nazi Doctors (2000) jasně uvádí, že nacistický genocidní program je „v přímém protikladu k individualistické angloamerické tradici eutanazie, která zdůrazňuje jednotlivcovo ‚právo zemřít‘, ‚právo na smrt‘, nebo ‚právo na jeho či její vlastní smrt‘ jako základní lidský nárok“. Takže přestaňme nesmyslně přirovnávat jednu z nejliberálnějších zemí na této planetě, tj. Nizozemí – jež pravidelně boduje v mezinárodních srovnáních úrovně štěstí, mimo jiné i díky tamní úrovni zdravotní péče, včetně míry důvěry mezi lékaři a pacienty, o níž my zde si můžeme nechat pouze zdát – s genocidním totalitním režimem. To je obscénní podobně jako příměry britského katolického kněze.
Zdroje dnešních problémů
Současné snahy legalizovat nějakou formu asistované smrti mají ve skutečnosti s nacistickou genocidou stěží co společného. Současná debata má kořeny spíše v angloamerickém prostředí zhruba v sedmdesátých letech minulého století. Nejprve však bylo třeba vůbec odtabuizovat otázku smrti. Klíčový význam měla v této souvislosti kniha americké psycholožky rakouského původu Elisabeth Kűbler-Rossové O smrti a umírání (1969), teprve loni dostupná v úplném českém překladu. Kűbler-Rossová tvrdila, že pro pacienty je lepší, pokud jim fakt, že umírají, není zamlčován, ale naopak se o něm otevřeně hovoří. V průběhu následující dekády pacienti získali právo odmítnout formy léčby, které podle jejich názoru zbytečně prodlužovaly dobu umírání. Postupně se prosadily legislativní změny, jako např. „testament“ (living-will), čili rozhodnutí, učiněné předem, nezahajovat či přerušit jisté druhy léčby. V r. 1980 byla založena Hemlock Society – první občanská iniciativa za legalizaci asistované smrti. V téže době se objevily publikace filosofů jako Thomas Beauchamp a R. G. Frey v USA, Jonathan Glover a John Harris v Anglii, nebo Helga Kuhse a Peter Singer v Austrálii. Tito autoři etablovali novou subdisciplínu etiky, tzv. bioetiku, která je nástupnickým oborem starší lékařské etiky. Zatímco lékařská etika se zabývala omezeným rejstříkem témat, která měla převážně co do činění se vztahem mezi lékařem a pacientem, bioetika začala zkoumat všechny etické otázky a dilemata, která se vynořují v kontextu moderní medicíny, včetně otázek asistovaného umírání.
Příčiny, proč se postoj k smrti a umírání změnil právě v této době, jsou zhruba tři. Za prvé, již od konce 19. století hovoříme o tzv. epidemiologickém přechodu, kdy příčinou smrti již většinou nejsou parazitické a infekční nemoci, ale degenerativní nemoci (zvláště rakovina a srdeční onemocnění). Tato změna přinesla dramatické prodloužení života, ale zároveň i prodloužení umírání. Jestliže asi až do konce 19. století dokázali lékaři jen stěží oddálit smrt, pak díky pokroku veřejné hygieny, prosazení masové imunizace, objevu antibiotik a mnoha dříve nemyslitelným technologiím moderní medicíny (intravenózní aplikace léků, ventilátory, dialýza, transplantace) se průměrná délka dožití během posledního století minimálně zdvojnásobila na současných cca 80 let. Za druhé, ve vyspělých západních zemích se od šedesátých let masově prosadila sekularizace, takže lidé již nebyli ochotni přijímat utrpení, spojené s umíráním, jako nezbytný krok k věčnému životu, či odsuzovat sebevraždu jako smrtelný hřích. I Kűbler-Rossová, jež ve své knize hovoří o tradičním umírání ve světle naděje na věčný život s jistou nostalgií, považovala návrat do minulosti nejen za nemožný, ale nejspíš i za nežádoucí (o víře v posmrtný život hovoří jako o „jisté formě popření naší smrtelnosti“. Třetí příčina změny postoje k umírání v těchto společnostech je rovněž důsledkem šedesátých let, totiž tehdejších hnutí za práva dříve utlačovaných či přehlížených skupin – etnických a sexuálních menšin, žen, handicapovaných, a nakonec i pacientů, zvláště těch s terminálním onemocněním. Navzdory nebývalému pokroku vědecké medicíny, který se začal postupně projevovat prodlužováním období umírání, až do sedmdesátých let minulého století byl pacient stále ještě „pacient“ v tradičním, doslovném smyslu toho slova, tj. pasivní subjekt, spíše než aktivní aktér, jehož je rovněž třeba brát vážně. Zatímco ještě v šedesátých letech byla pravda o jejich smrtelném onemocnění sdělována pouhé desetině pacientů, během následujícího dekády se začal prosazovat model autonomního pacienta, vybaveného širokým rejstříkem práv, a starý paternalistický model, kdy o všem rozhodoval lékař, ustupoval. Argumenty ve prospěch eutanazie v současném smyslu toho slova je tedy třeba chápat na pozadí zmíněných tří převratných změn moderní lékařské péče a moderního umírání.
Lékaři, filosofové a další
Během stejného období, tj. sedmdesátých až osmdesátých let, se u nás prosadily jen některé ze změn, jimiž prošly západní země. Dá se říci, že socialistické Československo drželo alespoň do jisté míry se Západem krok co do „materiální úrovně“ lékařské péče. Ale nebyla tu žádná bioetika, v níž by probíhala svobodná diskuse o smrti a umírání, a stěží došlo k nějaké detabuizaci těchto témat. Ze strany lékařů rovněž pokračoval nekompromisní paternalismus, a s jeho následky žijeme dodnes. Po roce 1989 se etablování bioetiky ujaly některé osobnosti z řad lékařů a přírodovědců, kterým za to patří velký dík. Nicméně ačkoli bioetika je bezpochyby interdisciplinárním oborem – mají v něm místo perspektivy klinické, sociologické aj. –, jeho jádrem je filosofie. A lékařům scházel pro filosofickou práci trénink a čas, zatímco místní filosofové se z důvodů zvláštností naší tradice málokdy vážně zabývali etikou. Není tudíž divu, že z prací anglosaských autorů, které jsem jmenoval shora, nebylo nikdy nic přeloženo, takže studiu jejich pečlivých argumentů (mimo jiné) pro a proti eutanazii, se tu nikdo nevěnoval. V nových poměrech však bylo nutné bioetiku učit a mnohá místa záhy obsadili osobnosti s duchovním zázemím, neboť je otázky života a smrti koneckonců přirozeně přitahují. Avšak ať už jsou tito lidé duchovní nebo lékaři, je třeba si uvědomit, že jakkoli hluboce procítěné morální intuice, pramenící v té či oné odnoži křesťanství, mohou stěží zdůvodnit závěry, jež by mohly být závazné pro všechny občany bez rozdílu světového názoru v této vysoce sekularizované zemi.
Pokud jde o lékaře, které okolnosti čas od času donutí vyjádřit se k takovým etickým tématům, jako je eutanazie, můžeme v jejich výrocích – na lékařských sympoziích apod. – vysledovat několik momentů. Někteří z nich se domnívají, že pokud jejich profesionální organizace přijala nějakou normu, tak tato norma – jakkoli je nedomyšlená či nekonzistentní – je nezpochybnitelná a daným etickým tématem není nutné se dále zabývat. Jiní považují za dostatečné citovat Hippokratovu přísahu, jež lékaři opravdu zakazuje podat pacientovi smrtící prostředek – jenže tatáž přísaha zakazuje i další věci, jako potraty a chirurgické úkony. Pokud se již neřídíme těmito částmi původní přísahy, pak proč bychom nemohli revidovat i část, týkající se eutanazie? Naši lékaři také rezolutně odmítají, že by měli „zabíjet pacienty“. Jenže subtilní argumenty by mohly přesvědčit alespoň některé z nich, že k eutanazii nemusí dojít zabitím, ale i ponecháním zemřít. Velká část našich lékařů se patrně domnívá, že rozhodují-li o nezahájení léčby, píší do lékařských zpráv „Neoživovat“ (Do Not Resuscite) apod., pak konají nejen v mezích zákona, ale i morálně. Podobně co se týče uvádění pacienta do terminální sedace, ačkoli důsledkem je smrt. Jenže o tom, zda i tyto etablované formy lékařské praxe nejsou ve skutečnosti jistou podobou zařizování smrti pro pacienta – a zda by tudíž v některých případech nebylo dokonce humánnější aktivně smrt uspíšit – je právě třeba v klidu diskutovat. Navíc se tyto věci dějí bez snahy zjistit mínění pacienta. Samozřejmě, situace je někdy krizová a na hovor s pacientem není čas, neboť je třeba se rozhodnout. Pokud však od našich lékařů nebo zdravotnického personálu stále slýchám, že žádost o eutanazii je vlastně „voláním o pomoc“, musím takovou interpretaci považovat za typ paternalismu. Pan Šlusař ve zmíněné reportáži nepůsobí jako zmatený zoufalec, jenž neví, co chce.
Politici a zákonodárci
Argumentuji tedy pro neprodlené uzákonění jisté formy eutanazie, například podle belgického vzoru, jak se o tom naposled před několika měsíci pokusila skupina poslanců a právníků pod vedením prof. Zlatušky? Nikoli, pléduji spíše za to, aby se tyto formy umírání staly dostupné zároveň s tím, že se stanou široce dostupné prostředky paliativní péče. Mnoho pacientů totiž určitě dá přednost o něco delšímu životu, jehož závěr jim usnadní paliativní péče, než aby si ho dobrovolně zkrátili žádostí o eutanazii. Není možné prosazovat v našich podmínkách belgický zákon bez dalších vymožeností belgického zdravotnictví. V reakci na sugestivní titul prof. Munzarové Eutanazie, nebo paliativní péče se tudíž kloním k těm, kteří nepovažují tyto dvě věci za vzájemně se vylučující alternativy, z nichž jedna je hluboce nemorální a druhá jediná správná. Různé formy umírání v různých aranžmá – doma, v nemocnici nebo v hospicu (hospicové hnutí se koneckonců zrodilo současně s moderní diskusí o eutanazii) – musejí být dostupné lidem podle jejich preferencí, diktovaných jejich sebepojetím, jejich filosofií nebo náboženstvím.
Co dál?
Ke změně současné neutěšené situace zmatku a přešlapování na místě musejí přispět všichni zmínění – lékaři a zdravotnický personál, politici, právníci, sociologové a další, kteří jsou na zlepšení situace zainteresovaní, což jsme koneckonců my všichni. Pokud jde o nás filosofy a právníky z pražského Ústavu státu a práva a odjinud, věříme, že můžeme přispět nabídkou odborné literatury, která dosud zoufale chybí. Zhruba během následujícího roku by mělo v nakladatelství Academia vyjít několik monografií k tématu smrti za asistence lékaře. První bude monografie dr. Adama Doležala Eutanazie a rozhodnutí na konci života – právní aspekty, která systematicky zmapuje právní úpravy eutanazie, resp. sebeusmrcení za asistence lékaře v evropských zemích, kde je jedno či druhé již legální (Nizozemsko, Belgie, Švýcarsko). Kromě toho kniha rozebere i právní úpravu v nacistickém Německu, aby byl definitivně odmítnut zmíněný mýtus o souvislosti mezi současnými návrhy a genocidní praxí nacistů. Publikace si klade otázku, jaký dopad by mělo omezení základního konceptu trestního práva – ochrany života – prostřednictvím legalizace eutanazie na společenský život. Doc. Josef Kuře z Masarykovy univerzity připravuje dvě monografické studie: jednak historické pojednání (Eutanazie: dobrá smrt v evropských dějinách), a jednak vyčerpávající pojmovou a sémantickou analýzu různých významů termínu „eutanazie“, zvláště s ohledem na klinický kontext současné diskuse (Co je eutanazie: studie k pojmu dobré smrti). Dr. David Černý nabídne v knize Eutanazie a dobrý život v českém jazyce bezpochyby nejpodrobnější filosofickou kritiku eutanazie. Černý má za to, že nejpřesvědčivější argumenty proti eutanazii se opírají o jisté pojetí dobrého života, podle něhož je takový život souborem objektivních dober (k nimž patří například zdraví, přátelství, poznání atd.). Základním dobrem je podle tohoto pojetí samotný lidský život, a odtud se vyvozuje zákaz zničit nebo zkrátit takový život, cizí nebo vlastní. Autor těchto řádků naopak tuto teorii odmítá – mimo jiné kvůli zákazu sebeusmrcení, které je důsledkem popsané teorie dobrého života. Jak napovídá název mojí chystané monografie – Obrana asistované smrti – půjde v ní o obhajobu současných forem asistované smrti. Kniha rovněž nabídne odpovědi na obvyklé námitky: že smrt je za všech okolností umírajícího újmou; že současné strategie, jako nezahájení nebo ukončení léčby či paliativní péče řeší všechny problémy, na něž měla být odpovědí asistovaná smrt; že se legalizací relativně přijatelné formy eutanazie ocitneme na kluzkém svahu, po němž sklouzneme ke katastrofálně nemorální praxi; že nevyžádaná eutanazie je vždy nepřijatelná; a že smrt z rukou lékaře je v rozporu s jeho profesionální etikou. Spolu se svými kolegy doufám, že zpracováním zmíněných témat s pečlivostí a v rozsahu, které dosavadní česká odborná literatura nenabízela, pomůžeme dostat veřejnou diskusi na vyšší úroveň.
Tomáš Hříbek, filosof.