Pokroky moderní medicíny, zvláště v druhé polovině 20. století, vložily do rukou lékařů mocné nástroje nad životem a smrtí. Nikdy dříve v dějinách nemuseli lékaři v takové míře rozhodovat o životě a smrti, např. v okamžiku, kdy ukončují život udržující léčbu nebo vypínají plicní ventilaci. S tím je samozřejmě spojena celá řada etických problémů, z nichž nejvíce diskutovaným zřejmě je, zda lze rozlišovat mezi aktivní eutanazií (lékař usmrtí pacienta) a ukončením život udržující léčby (LST).
Ukončení LST se často, byť podle mého názoru nesprávně, označuje jako pasivní eutanazie a považuje se za eticky méně problematické než aktivní eutanazie či dokonce za zcela neproblematické. Mnozí moderní autoři však zastávají názor, že mezi aktivní a pasivní eutanazií nelze smysluplně deskriptivně rozlišovat (nelze je jasně vymezit jako dvě kategorie jednání), a i kdybychom mezi nimi rozlišovat dokázali, je tento rozdíl prost jakékoliv etického významu.
Etické otázky dnes nechám stranou, chtěl bych se zamyslet nad prvním problémem: je možné jasně deskriptivně vymezit dvě disjunktní kategorie jednání, aktivní a pasivní eutanazii? A na jakém základě?
Autoři jako James Rachels kladli rozdíl mezi aktivní a pasivní eutanazií na základě rozlišení mezi jednáním (action) a omisí (omission). Jedná se o korelativní pojmy: jestliže je φ určité jednání osoby S s důsledkem D, potom omise ze strany S spočívá v tom, že neprovede sled fyzických činností vedoucích k D. Omisí tedy není pouhé nejednání (ležím na posteli a nic nedělám), ale nejednání vztažené k určité činnosti φ. Aktivní eutanazii by tak bylo možné určit jako jednání (lékař provede určitý sled činností vedoucí ke smrti pacienta), zatímco pasivní eutanazie by byla instancí omise (lékař neprovede určité jednání a pacient zemře).
Toto rozlišení je však problematické. Vezměme si ukončení umělé plicní ventilace, považované za pasivní eutanazii. Lékař provede celou řadu úkonů (včetně zajištění komfortu pacienta při umírání), jež lze kvalifikovat jako spolupříčinu pacientovy smrti. Jedná se o omisi? Ale vůči jakému jednání vzhledem k výsledku, tj. smrti pacienta? Nemůže se jednat o omisi vzhledem k usmrcení pacienta, neboť ukončení plicní ventilace není s tímto usmrcením korelativní. Navíc lékař evidentně koná a provádí poměrně sofistikovaný sled činností.
Tento scénář vedl celou řadu autorů k odmítnutí možnosti, že rozlišení mezi aktivní a pasivní formou eutanazie se může jednoduše zakládat na rozlišení mezi jednáním a nejednáním. A pokud to možné není, potom možná nelze deskriptivně vymezit aktivní a pasivní eutanazii jako dvě kategorie jednání.
Různí autoři reagují na tento problém různě. Rád bych zde popsal zajímavé řešení německého filosofa Dietera Birnbachera, jež předložil ve své knize Tun und Unterlassen. Birnbacher definuje omisi následujícím způsobem: i) S neuskutečnil jednání φ, ii) S mohl uskutečnit φ. Omisí tedy není, pokud neskočíme do rybníka zachránit tonoucího, jestliže nás někdo pevně drží: v takovém případě jsme do rybníka prostě skočit nemohli. Na základě pojmu omise je možné definovat další: nechat něco nastat (letting it happen). Samotný pojem omise nespecifikuje, jakým způsobem započal proces E, jejž necháváme pokračovat (do rybníka jsme mohli dotyčnou osobu, třeba Hanku, hodit sami). Pokud však něco necháváme nastat, tj. necháváme proces E dojít k jeho konci, musí platit, že E započal bez našeho přičinění. Můžeme tedy říci, že S nechal událost A nastat, pokud proces E, jenž vede k A, nastal bez přispění S, S mohl E zastavit (či zpomalit), ale neučinil tak. Podmínkou je, že tato specifická omise za strany S je vědomá a úmyslná.
Pojem „nechat něco nastat“ lze aplikovat na jednu situaci v lékařském prostředí: nenasazení léčby. Představme si pacienta, kterého doveze záchranná služba do nemocnice v takovém stavu, že napojit ho např. na plicní ventilátor nemá dle soudu lékaře žádný smysl (jen by to bezúčelně prodlužovalo jeho umírání). Je zde proces (umírání) E, jenž vyústí ve smrt pacienta (A); lékař tento proces nezapočal. Mohl by ho zapojit na plicní ventilaci, ale vědomě a úmyslně tak neučiní. Jedná se o ponechání zemřít, jež lze deskriptivně vymezit od případů aktivního usmrcení.
Představme si ale, že lékař pacienta na plicní ventilaci zapojí, po nějaké době se však rozhodne tuto orgánovou podporu ukončit. Zde se o prostou omisi evidentně nejedná: lékař koná a výsledkem jeho jednání je završení procesu E a smrt pacienta. Právě zde Birnbacher zavádí další kategorii jednání: nechání něčeho nastat jednáním (letting it happen through action). Může se to zdát jako protimluv, ve skutečnosti se ale jedná o logické rozvinutí předchozích myšlenek. Opět zde existuje nějaký proces E (umírání) a lékař svou intervencí tento proces zastaví (zpomalí). Po nějaké době opět koná (odpojí pacienta od plicní ventilace) a důsledkem jeho jednání je obnovení procesu E a jeho završení smrtí pacienta. Lékař tedy jednal, ale jeho jednání není příčinou vzniku procesu E a není ani hlavní příčinou jeho výsledku A (v případě aktivní eutanazie je lékař jedinou příčinou smrti pacienta). Opět zde můžeme jasně deskriptivně odlišit aktivní eutanazii (usmrcení) a její pasivní formu (ponechání zemřít), třebaže ponechání zemřít nelze chápat jako prostou omisi.
Bernward Gesang chápe ve svém článku Passive and active euthanasia: What is the difference Birnbacherovu teorii jako problematickou, neboť podle jeho názoru rozlišuje mezi aktivní a pasivní eutanazií na základě kauzality. V případě aktivní eutanazie je jednání lékaře postačující podmínkou smrti pacienta, zatímco v případě pasivní eutanazie postačující podmínkou není. To však podle něj nepřípustně rozšiřuje hranice jednání specifikované jako pasivní eutanazie. Lékař, který podá oslabenému pacientovi dávku přípravku, jež by zdravému pacientovi neublížila, ho zabije. Podání přípravu tedy podle Gesanga není postačující podmínkou smrti pacienta: je zde ještě jeho zdravotní stav. Jestliže ale podání smrtící látky není postačující podmínkou smrti, potom musíme jednání lékaře chápat jako pasivní eutanazii. A to je absurdní.
Přiznám se, že Gesangově námitce moc nerozumím. Zdá se mi, že neadekvátně stanovuje postačující podmínky příliš obecně. Řekneme, že 10 mg látky X je smrtící pro každého člověka. Pokud lékař vstříkne do žil pacienta tuto dávku X, pacient zemře; jeho jednání je postačující podmínkou smrti pacienta. A řekneme, že 5 mg X není smrtící pro každého pacienta, ale jen pro některého (např. pro oslabené pacienty). Znamená to, že když lékař vstříkne X do žil konkrétnímu oslabenému pacientovi P, není jeho jednání postačující podmínkou smrti P? Proč? Protože silného pacienta neusmrtí? Pokud by Gesang chtěl chápat oslabenost pacienta jako další příčinu jeho smrti, potom zřejmě má velmi široké chápání kauzality: příčinou E je vše, co je nutnou podmínkou nastání E. V tom případě by se ale neměl omezovat jen na oslabené pacienty: to, že je pro nás vysoká dávka morfia smrtelná, je dáno také tím, jakým druhem bytostí jsme (genetickou výbavou). V takovém případě by ale každá aktivní eutanazie byla vlastně eutanazií pasivní.
Především se mi ale zdá, že se Gesang mýlí, když omezuje rozlišení mezi aktivní a pasivní eutanazií na kauzalitu. Neodlučitelnou podmínkou je také existence procesu, který lékař nezapočal a jehož výsledkem je smrt pacienta. Pasivní eutanazie je potom takové jednání, jež do tohoto procesu vůbec nezasáhne (nenasazení léčby), nebo do něj zasáhne a později své působení ukončí (ukončení LST). Nenasazení LST a ukončení LST lze chápat jako pasivní (ať již to chápeme nerozlišeně jako eutanazii či dále rozlišujeme) opatření na konci života pouze tehdy, pokud pacient umírá, nikoli pouze na základě vyhodnocená kauzálního příspěvku lékařova jednání k finálnímu výsledku procesu umírání.